護(hù)理視角下解讀AHA《2022 老年急性冠脈綜合征管理策略科學(xué)聲明》

李志宏 馬靜 張麗萍 楊瑞鮮 孫吉

基金項(xiàng)目 寧夏醫(yī)科大學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：XM2022052

作者簡(jiǎn)介 李志宏，副主任護(hù)師，本科，E?mail： 13995113395@163.com

引用信息 李志宏，馬靜，張麗萍，等.護(hù)理視角下解讀AHA《2022老年急性冠脈綜合征管理策略科學(xué)聲明》[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2099?2102.

Interpretation of "the 2022 scientific statement on management strategies for elderly acute coronary syndrome" of the AHA from the perspective of nursing

LI Zhihong， MA Jing， ZHANG Liping， YANG Ruixian， SUN Ji

General Hospital of Ningxia Medical University， Ningxia 750001 China

Corresponding Author? LI Zhihong， E?mail： 13995113395@163.com

Keywords? acute coronary syndrome； the elderly； management strategy； nursing； review

摘要? 從護(hù)理角度對(duì)老年急性冠脈綜合征管理策略進(jìn)行解讀，重點(diǎn)解讀護(hù)理模式、護(hù)理要點(diǎn)及心臟康復(fù)護(hù)理管理方面，旨在為相關(guān)護(hù)理指南及更新提供依據(jù)，不斷提高及完善老年急性冠脈綜合征病人的護(hù)理，以期為臨床護(hù)理工作提供循證指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞? 急性冠脈綜合征；老年人；管理策略；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.006

《2022老年急性冠脈綜合征管理策略科學(xué)聲明》于2022年12月12日由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布。科學(xué)聲明為老年急性冠脈綜合征病人的治療及護(hù)理提供新的治療依據(jù)，其主要內(nèi)容為：1）回顧易患急性冠脈綜合征老年病人的年齡相關(guān)生理變化及管理復(fù)雜性；2）描述常見(jiàn)的老年綜合征對(duì)心血管疾病結(jié)果的影響；3）推薦適合年齡和符合指南的血運(yùn)重建和急性冠脈綜合征管理策略，包括治療的轉(zhuǎn)變、心臟康復(fù)的使用、姑息治療服務(wù)和整體方法；4）強(qiáng)調(diào)貫徹疾病始終的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和以病人為中心的整體護(hù)理決策的首要地位。

1? 背景及目的

急性冠脈綜合征是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵襲或者破裂的前提下，以完全或不完全閉塞性血栓形成病理基礎(chǔ)的一類臨床綜合征，包含急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定心絞痛等類型。一般癥狀是發(fā)作性胸悶、胸痛，可迅速進(jìn)展為惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重威脅病人的生命[1?3]。心血管系統(tǒng)會(huì)隨著年齡增加而變化，比如血管硬化、心臟功能下降、易形成血栓、腎功能變差等[4?6]，老年人群的冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)死亡及復(fù)發(fā)事件更多[7]。因此，≥75歲的急性冠脈綜合征病人的診治方式需要調(diào)整。考慮到老年病人共存的健康問(wèn)題，采用一種整體的、個(gè)體化的、以病人為中心的方法治療及護(hù)理老年急性冠脈綜合征病人尤其重要。

2? 老年急性冠脈綜合征的特點(diǎn)

在這份美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的科學(xué)聲明中，回顧了心臟和血管系統(tǒng)中與年齡相關(guān)的生理變化，這些變化容易導(dǎo)致心血管疾病（CVD），并使其管理變得復(fù)雜，正常衰老與心血管結(jié)構(gòu)和功能的多種變化有關(guān)，這些變化使老年人易患冠心病、心肌缺血和急性冠脈綜合征，衰老同時(shí)增加了心肌氧供需失衡的易感性[8?9]。衰老的冠狀動(dòng)脈上調(diào)了冠狀動(dòng)脈血流量，使其應(yīng)對(duì)心肌需氧量增加的能力下降，這使老年人易患2型心肌梗死和NSTEMI[10]。該聲明定義了心肌損傷的分類，包括急性非缺血性心肌損傷和慢性心肌損傷。1型心肌梗死是由動(dòng)脈粥樣硬化血栓性冠心病引起的，通常是斑塊破裂的結(jié)果。2型心肌梗死是由氧供需不匹配引起的，表明心肌應(yīng)激與另一種情況有關(guān)（即不歸因于斑塊破裂）。老年人易患2型心肌梗死，在如低血壓（敗血癥）、未控制的高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、急性貧血、心力衰竭惡化或慢性腎臟疾病等共病的老年人中尤其常見(jiàn)。老年綜合征，例如多病、虛弱、功能衰退（認(rèn)知和身體）、譫妄、感覺(jué)衰退（聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和疼痛）、跌倒和多藥治療等[11]，在患有急性冠脈綜合征的老年人群中，更容易出現(xiàn)且輕重程度不一[12]。此外，1種或多種老年綜合征的存在可能會(huì)顯著影響急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)、臨床病程和預(yù)后、治療決策和治療反應(yīng)。因此，照顧老年急性冠脈綜合征病人，必須警惕老年綜合征的存在，并能夠在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)⑵浼{入整個(gè)護(hù)理計(jì)劃。

3? 護(hù)理管理策略

3.1 評(píng)估

對(duì)老年急性冠脈綜合征病人來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行血管重建方面，STEMI的管理遵循與年輕病人相同的一般原則，即使在高齡病人中，初級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）也是安全有效的[13?15]。對(duì)于老年NSTEMI病人，血管重建前心血管癥狀（如癥狀控制和低出血風(fēng)險(xiǎn)）[16]和非心血管癥狀（如功能、獨(dú)立性、生活質(zhì)量和總體健康）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)果的關(guān)鍵因素。其中未確診的認(rèn)知障礙在接受冠狀動(dòng)脈造影的老年NSTEMI病人中很常見(jiàn)，這些病人更有可能在1年后出現(xiàn)不良事件[17]。盡管老年急性冠脈綜合征病人的最佳風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)仍未確定，但在指導(dǎo)最佳護(hù)理，特別是預(yù)后分層以及確定最有可能和最不可能從早期侵入性治療中獲益的人群方面，虛弱、認(rèn)知和共病的考慮因素是需要著重考慮的關(guān)鍵因素。年齡>65歲的住院病人譫妄的發(fā)生率為20%，需要重癥監(jiān)護(hù)的病人譫妄的發(fā)生率增加為70%以上。因此，在老年急性冠脈綜合征病人中，譫妄與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和出院后進(jìn)入急性護(hù)理機(jī)構(gòu)的可能性增加相關(guān)[18]。在評(píng)估病人譫妄中，重點(diǎn)關(guān)注其風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高齡、既存癡呆等，應(yīng)避免使用某些精神藥物（尤其是苯二氮?類）[19]，還有選擇合適的篩查譫妄工具，混淆評(píng)估法是使用最廣泛的方法[20]。盡早識(shí)別譫妄風(fēng)險(xiǎn)的病人，因?yàn)楦哌_(dá)40%的譫妄事件可以通過(guò)實(shí)施一系列特定的干預(yù)措施預(yù)防。譫妄的管理需要關(guān)注所有潛在的原因，采取非藥物干預(yù)措施，必要時(shí)使用藥物。在病人虛弱方面，評(píng)估虛弱的常用工具包括弗里德虛弱指數(shù)[21]、洛克伍德臨床虛弱評(píng)分[22]和虛弱量表[23]。此外，通過(guò)4～6 m步行評(píng)估的緩慢步態(tài)速度（<0.8 m/s）是評(píng)估急性冠脈綜合征病人虛弱的最佳方法，目前研究者對(duì)病人虛弱評(píng)估方法未達(dá)成共識(shí)，但一致認(rèn)為，健康狀況值得作為臨床決策內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，至少應(yīng)在每個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)以標(biāo)準(zhǔn)化的方式進(jìn)行評(píng)估。除此以外，更需要改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估老年急性冠脈綜合征病人的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)出現(xiàn)急性冠脈綜合征時(shí)，病人具體情況根據(jù)虛弱、共病、身體或功能限制以及社會(huì)地位的不同而有所不同[24]。在急性冠脈綜合征事件后，患有更嚴(yán)重老年綜合征的老年病人更有可能出現(xiàn)殘疾、喪失獨(dú)立性以及生活質(zhì)量和自理能力受損。當(dāng)管理患有急性冠脈綜合征的老年病人時(shí)，護(hù)理的目標(biāo)應(yīng)超越以開(kāi)通血管、再灌注心肌為目標(biāo)的傳統(tǒng)心血管結(jié)果，對(duì)以病人為中心的目標(biāo)和結(jié)果的評(píng)估必須持續(xù)關(guān)注生活質(zhì)量結(jié)果[25]。

3.2 護(hù)理模式

建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，包括心臟病專家和心臟外科醫(yī)生（相關(guān)時(shí)）、保健臨床醫(yī)師、老年醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、病人和病人家屬或其他重要人員，以及根據(jù)需要隨時(shí)聯(lián)系的藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理學(xué)家和職業(yè)治療師，為實(shí)現(xiàn)以病人為中心的總體健康狀況，管理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人的護(hù)理目標(biāo)共同決策，提供最佳的護(hù)理協(xié)調(diào)，見(jiàn)表1。鑒于老年急性冠脈綜合征病人疾病管理的復(fù)雜性，最佳管理方法通常需要比年輕病人更個(gè)性化，因?yàn)槊總€(gè)病人的獨(dú)特情況都會(huì)影響他們對(duì)最佳結(jié)果的感覺(jué)。共病醫(yī)學(xué)和老年病、藥物治療、預(yù)先存在的功能狀態(tài)、病人偏好和護(hù)理目標(biāo)是影響治療決策的因素，并超出了傳統(tǒng)的基于疾病的急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分參數(shù)。新的護(hù)理模式應(yīng)注重心血管護(hù)理專家的培養(yǎng)和專業(yè)培訓(xùn)，充分發(fā)揮心血管專科護(hù)士的作用，有計(jì)劃和針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理措施，以改善病人的生存質(zhì)量及機(jī)體機(jī)能。

3.3 護(hù)理要點(diǎn)

3.3.1 出院準(zhǔn)備計(jì)劃

從醫(yī)院到家庭初級(jí)護(hù)理的護(hù)理轉(zhuǎn)變非常重要，并且是目前最主要的改善目標(biāo)。護(hù)理的連續(xù)性對(duì)于老年人尤其重要，因?yàn)槔夏耆烁菀壮霈F(xiàn)虛弱、多病、抑郁、認(rèn)知能力下降、功能狀態(tài)減弱和較高的癥狀負(fù)擔(dān)。在對(duì)14項(xiàng)研究的薈萃分析中，急性冠脈綜合征后30 d的病死率為11%～14%，不同人群的死亡率不同，STEMI后第1年的死亡率為7%～18%[14]。心肌梗死后病人抑郁的發(fā)生率是正常人的3倍，并使遵循指南指導(dǎo)的治療、自我護(hù)理和門(mén)診更加復(fù)雜[26]。此外，冠狀動(dòng)脈疾病主要影響老年人，因此預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)多病并導(dǎo)致急性冠脈綜合征后出現(xiàn)心血管不良事件，使得過(guò)渡期間的協(xié)調(diào)護(hù)理至關(guān)重要。因此，Goldman和Harte建議急性冠脈綜合征后出院計(jì)劃包括藥物治療、生活方式改變、心臟康復(fù)、共病管理、心理社會(huì)支持、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以及病人/家庭教育。許多老年人出院后所需護(hù)理的復(fù)雜性可能導(dǎo)致護(hù)理方面的差距，多學(xué)科協(xié)調(diào)對(duì)于確保將護(hù)理的所有方面納入一個(gè)連貫的計(jì)劃至關(guān)重要。高質(zhì)量的過(guò)渡性護(hù)理和病例管理可以降低心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并持續(xù)改善病人的預(yù)后。

3.3.2 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的二級(jí)預(yù)防心血管疾病管理計(jì)劃，采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、行為改變、教育和心理社會(huì)咨詢改善急性冠脈綜合征和其他疾病病人的預(yù)后。已證明心臟康復(fù)可減少心血管疾病事件的復(fù)發(fā)、死亡和再住院，并改善心肺功能、身體功能、自我效能和生活質(zhì)量。心臟康復(fù)是老年人急性冠脈綜合征護(hù)理的一個(gè)重要組成部分，其關(guān)鍵組成部分包括初步醫(yī)學(xué)評(píng)估，以確定病人的心血管疾病狀態(tài)，以及可能影響的癥狀、體征和累積藥物效應(yīng)的共病[27]。精心制定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案也很重要，其目標(biāo)是評(píng)估基線能力和設(shè)計(jì)改善身體功能的方法。醫(yī)療評(píng)估為藥物審查和調(diào)節(jié)提供了機(jī)會(huì)，并推薦給能夠解決相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題（心血管疾病和非心血管疾病）的臨床醫(yī)生；還可以降低風(fēng)險(xiǎn)，取得心理社會(huì)支持，以及使整體護(hù)理與每個(gè)病人的個(gè)人護(hù)理目標(biāo)相一致。心臟康復(fù)項(xiàng)目還包括重要的護(hù)理伙伴（配偶、伴侶、成年子女），以加強(qiáng)病人的學(xué)習(xí)和支持結(jié)構(gòu)，并有利于促進(jìn)整個(gè)家庭的健康狀況。在實(shí)施心臟康復(fù)的過(guò)程中常見(jiàn)的障礙包括病人和臨床醫(yī)生對(duì)心臟康復(fù)的價(jià)值缺乏了解，缺乏針對(duì)老年人的各種需求和情況量身定制的個(gè)體化心臟康復(fù)治療方案，或者實(shí)現(xiàn)的形式不靈活，尤其是使用基于遠(yuǎn)程的形式改善心臟康復(fù)方面，通常要結(jié)合智能手機(jī)和智能可穿戴設(shè)備完成的這種護(hù)理形式，對(duì)于身體虛弱、認(rèn)知受限和醫(yī)學(xué)復(fù)雜的老年人的可用性和安全性仍存在不確定性。因此，心臟康復(fù)計(jì)劃需提供量身定制的干預(yù)措施，以增強(qiáng)急性冠脈綜合征住院后老年病人的心理社會(huì)支持和護(hù)理體驗(yàn)。

3.3.3 隨訪與檢測(cè)

除了提高存活率之外，老年急性冠脈綜合征病人還必須優(yōu)先考慮癥狀負(fù)擔(dān)、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的變化，以確保采取最優(yōu)的護(hù)理和治療方法。在出院后隨訪期間監(jiān)測(cè)這些領(lǐng)域，可以洞察病人的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)展情況以及哪里有改善的潛力，并采取更好的措施，目前對(duì)實(shí)施PCI術(shù)的急性冠脈綜合征病人，在標(biāo)準(zhǔn)治療后1、3、6、12個(gè)月需要告知病人門(mén)診隨訪，以期觀察治療效果。

4? 小結(jié)

老年人群中急性冠脈綜合征的管理，因其解剖復(fù)雜性、生理脆弱性、年齡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（包括老年綜合征）以及預(yù)期壽命和治療目標(biāo)的異質(zhì)性，比年輕病人更復(fù)雜，這份科學(xué)聲明提出了一個(gè)將老年風(fēng)險(xiǎn)納入急性冠脈綜合征管理的框架，包括診斷方法、藥物治療、血管重建策略、不良事件預(yù)防、個(gè)體化的評(píng)估等，還應(yīng)注意心肌梗死后的護(hù)理、根據(jù)每例病人的總體情況和個(gè)人護(hù)理目標(biāo)量身定制的心臟康復(fù)，以及出院護(hù)理方案和隨訪要求，提出急性冠脈綜合征老年病人的管理策略，從而降低急性冠脈綜合征老年病人的再入院率及病死率，提高病人的生活質(zhì)量和身體機(jī)能，減輕老年病人的家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2023-05-30；修回日期：2024-06-05）

（本文編輯 蘇琳）