老年人優逝期望與需求研究進展

張瀚丹 尹永田 安冉 韓榕

基金項目 2021年山東省本科教學改革研究項目，編號：Z2021263，Z2021109

作者簡介 張瀚丹，碩士研究生在讀

通訊作者 尹永田，E?mail：yinyongtian2004@163.com

引用信息 張瀚丹，尹永田，安冉，等.老年人優逝期望與需求研究進展[J].護理研究，2024，38（12）：2140?2143.

Research progress on the expectation and demand of good death for the elderly

ZHANG Handan， YIN Yongtian， AN Ran， HAN Rong

Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250355 China

Corresponding Author? YIN Yongtian， E?mail： yinyongtian2004@163.com

Keywords? the elderly； good death； expectation； demand； hospice care； palliative care； review

摘要? 主要對優逝的概念及內涵、國內外老年人優逝期望與需求研究現狀、影響因素和實現優逝的途徑和方法進行綜述，指出未來應當進行更多的質性研究，探討老年人優逝期望與需求的群體差異性，提高我國老年人終末期死亡質量。

關鍵詞? 老年人；優逝；期望；需求；臨終關懷；姑息照護；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.013

國家統計局發布的第七次人口普查結果顯示，截至2020年，我國60歲以上人口超過2.6億人，占總人口數的18.7%，其中65歲以上人口占總人口的13.5%[1]，我國人口老齡化形勢嚴峻，死亡質量較低[2]。隨著人口老齡化進程的加快和醫療衛生水平的提高，人們開始注重優活和優逝。優逝不僅僅指生命的延長，還包括沒有疼痛、舒適、平靜、有尊嚴地離世[3]。基于生命全方位全周期的健康理念，發展臨終關懷，實現老年人優逝，在健康中國戰略背景下具有重要意義。深入了解老年人優逝期望與需求，有助于為開展臨終關懷提供指導，使老年人安詳而無遺憾地面對死亡，提高老年人死亡質量，實現優逝目的。目前，國外對于老年人優逝期望與需求的研究較多，國內研究主要集中在對癌癥病人優逝期望與需求的研究。因此，本研究從優逝的概念及內涵、老年人優逝期望與需求的研究現狀、影響因素、實現老年人優逝的途徑進行綜述，旨在為相關研究提供參考。

1? 優逝的概念及內涵

優逝最早由Weisman[4]于1988年提出：優逝是臨終者意識到死亡即將到來并坦然接受，能夠妥善處理身體、情感和物質上的諸多事情。Kellehear[5]經過進一步訪談指出：優逝還需要對死亡有所準備，需要角色的轉換和責任的交接。世界衛生組織（WHO）于1990年強調，優逝的基本要素是減輕疼痛，臨終者在身體和情感方面都能完成死前預期目標[6]。1997年，美國醫學研究院指出，除了臨終者及家屬沒有疼痛和不適這一要素外，優逝還應包括符合臨終者及家屬的期望、與醫學倫理和文化價值觀相協調兩個方面[7]。1998年，Emanuel等[8]提出了優逝的重要環節：病人的個人特點、病人可變的經歷、照護系統的干預和結果、衡量優逝的指標（自我的完整性和獲得尊重）。2003年，Ellershaw等[9]指出，優逝是指不再對臨終者進行積極的復蘇治療，使其沒有疼痛而有尊嚴地離世。2006年，Hattori等[10]認為，優逝是以社會文化背景和個人意愿為基礎的多維的動態變化過程。2012年，Granda?Cameron等[11]認為，優逝應該包括疼痛和癥狀的管理、對死亡的意識、家庭支持、臨終者的尊嚴和臨終者、家屬和衛生保健提供者之間的溝通。2017年，Krishnan[12]指出，療養院的臨終者優逝的關鍵是：擺脫疼痛和其他癥狀、有親人的陪伴、滿足精神需求、提前的護理計劃和有效的溝通。2023年，我國學者劉彥權等[13]指出，優逝應當是貫穿于終末期全程的良好體驗，滿足病人的精神、心理需求，維護好社會關系和尊嚴，讓臨終者面對死亡時沒有遺憾和痛苦。盡管眾多學者提出了對優逝的看法和認識，但由于生活環境、文化差異、個體感知和個人信仰等因素的影響，目前尚沒有統一的定義。優逝是多維的、個性化且動態變化的過程，需要根據臨終者的文化背景、個體意愿和生活環境評估對優逝的期望，從而實現善終[3]。

2? 老年人優逝期望與需求研究現狀

2.1 國外研究現狀

國外開展老年人優逝期望與需求的研究較早，對優逝的研究更為深入，從不同社會角色視域下探討了對老年人優逝的看法。1）臨終老年病人：Srinonprasert等[14]對泰國608例老年病人臨終期望橫斷面調查研究顯示，接受關于疾病的真相、提前指定代理醫療決策者、不成為家庭的負擔、完成未完成的工作和接受延長生命的治療是最需要的。這一研究結果與學者Limpawattana等[15]的研究結果相似，均表明臨終老年人應當知道自己的病情和預期壽命，擁有自主權。學者Borrat?Besson等[16]從醫療、社會、心理、負擔4個方面對瑞士55歲以上老年人臨終偏好進行調查，醫學維度包括與疼痛管理和維持身體和認知能力，社會心理維度包括社會和精神支持，負擔維度包括不希望成為社會、家人的負擔，對他人感到有用。2）養老機構工作者：Kim[17]采用定性研究探討了韓國老年護理機構服務的社會工作者對優逝的看法，他們認為優逝應當包括沒有痛苦的平靜死亡和家人在場的情況下去世。3）家庭照顧者：Srinonprasert等[14]對老年人家屬調查結果與老年人自身期望有所差別，家屬認為除了了解自身病情之外，需要的時候有愛人陪在身邊以及緩解疼痛和不適癥狀是最為需要的。4）醫務工作者：Limpawattana等[15]對醫生優逝看法的橫斷面調查顯示，大多數醫生認為減輕病人痛苦，并把病人作為一個整體治療、向病人隱瞞真實病情、沒有負擔和不接受強化治療對老年人來說是優逝更好的選擇。由此可以看出，不同角色視域下對老年人優逝有著相同的看法，但也有細微差別，為了使老年人擁有更好的死亡質量，實現優逝，家屬、醫務工作者、工作人員應當與終末期老年人進行適當的溝通，了解老年人本人意愿與需求。

2.2 國內研究現狀

受我國傳統文化的影響，人們普遍忌諱談及死亡，因而對于老年人優逝、死亡等相關問題的研究較少，起步較晚。隨著我國人口老齡化進程加快和臨終關懷的發展，我國老年人的死亡質量受到重視。不同生活環境的老年人群對優逝的期望與需求存在差異。1）城市老年人：路顏羽等[18]對297名城市社區老年人優逝期望與需求調查發現，相較于醫院和養老院，他們更傾向于居家療養。武佳琳等[19]對80歲以上的社區高齡老人調查發現，居家生活照料和精神慰藉是高齡老人最需要滿足的。2）農村老年人：彭心雨等[20?21]對湖南省農村老年人優逝期望的調查顯示，年齡大、學歷低、家庭經濟負擔重的老年人優逝期望低，自我養老能力強、孝順期待高的老年人優逝期望高。3）養老機構老年人：黃麗[22]對養老機構600名老年人調查發現，養老機構老年人對優逝的期望主要包括無痛苦、有尊嚴、獨立自理、平靜、樂觀、坦然、在喜愛的地方逝去和擁有良好的家庭關系和醫患關系。有研究顯示，65歲以上的老年人中約8.5%會住在養老機構，這些老年人行動和認知能力差，依賴性高，相較于醫院，他們更愿意在養老院度過最后的時光[23]。4）住院老年人：支艷紅等[24]對慢性病住院老年人的橫斷面調查顯示，住院老年人大部分都希望在臨終期能夠減輕身體疼痛，有家屬陪伴并且在安寧舒適的環境中有尊嚴地離世。由此可以看出，不同生活環境下老年人對優逝需求的側重點不同，因此，為提高老年人死亡質量，實現優逝，應當了解不同人群老年人的優逝期望與需求，進行有針對性和個性化的臨終關懷服務。

3? 終末期老年人優逝期望與需求的影響因素

3.1 內部因素

終末期老年人自身如健康狀況、自理能力、心理因素、知識背景等是影響老年人優逝期望與需求的重要因素。有研究發現，不患有慢性疾病的老年人比患有慢性病的老年人有更高的死亡質量，日常自理能力好的老年人死亡質量更好，面臨死亡時痛苦小。有限的知識水平是老年人接受姑息照護實現優逝的一個重大障礙[25?26]。由于老年人軀體狀況的下降，老年個體會感知到死亡的來臨產生不安、擔憂等負面情緒，嚴重時會產生死亡焦慮[27]。因此，應當積極關注臨終期老年人的心理健康，幫助老年人緩解焦慮情緒，進行積極的思考，提高終末期生活質量[28]。研究表明，姑息照護的知識背景將會提高其使用率，促進老年人決策的制定，減少急診就診和抑郁，實現優逝[29]。然而，由于姑息照護普及范圍不夠廣泛和普遍，多數老年人尤其是偏遠地區和農村地區對姑息照護的使用率不高，影響了終末期老年人的生活質量。

3.2 外部因素

除了老年人自身因素外，老年人優逝期望與需求還受到文化氛圍、經濟條件、居住地區和醫療條件等的影響。亞洲部分國家受傳統文化的影響，談及死亡是敏感的話題，許多家庭反對告訴病人疾病的診斷和預后，這可能會阻礙提前護理計劃的制訂。而在許多西方國家，受西方文化的影響，人們更傾向于將病情告知本人，提前做好優逝計劃[30]。目前，我國姑息治療服務不在醫療保險范圍內，因此家庭財務狀況是決定老年人是否獲得姑息治療實現優逝的重要因素。Lei等[31]的一項質性研究調查發現，部分老年人由于生活能力下降、經濟能力不足或缺乏，需要得到孩子的幫助和支持，但在表達臨終需求的過程中，老年人對他們可能造成的負擔較為敏感，因而對于自己的需求會避而不談。由于醫療發展的不平衡，東部經濟發達地區相較于中西部欠發達地區的老年人，農村老年人相較于城市老年人，在面對衰老和死亡時，接觸到臨終關懷服務的機會不同，因而對優逝的期望和需求也有所差異[21，32]。

4? 促進老年人實現優逝的途徑和方法

4.1 積極開展臨終關懷教育，了解老年人對優逝的實際需求

有研究顯示，隨著人口老齡化的加快，臨終關懷的需求越來越大，但由于地域差異，老年人尤其是農村地區的老年人對姑息治療的感知存在障礙，了解度不高[33?34]。而事先與老年人討論對臨終關懷的期望是提高死亡質量、減輕家庭成員負擔的關鍵措施，不僅可以明確老年人的實際需求，而且可以提前進行護理計劃的制訂，提高老年人臨終時的生活質量，降低家庭成員的心理壓力和悲傷。對老年人家屬進行臨終關懷干預對老年人死亡態度有顯著的影響，而絕大多數老年人不愿意在自己健康時期與家屬或其他人員談及自己生命末期的期望與需求[30，35]。因此，通過各種平臺傳播有關臨終關懷的信息，如使用電視、廣播、報紙和廣告牌等傳統媒體平臺以及互聯網和社交軟件等對老年人進行積極的臨終關懷教育，提高老年人對優逝的認識至關重要。在與老年人交流過程中避免使用“死亡”“絕癥”等老年人忌諱的詞匯，以老年人更愿意接受的間接方式向老年人詢問臨終期望與需求，了解老年人需求偏好，實現優逝。其次，應該盡早讓家屬參與溝通與決策過程，讓家屬了解老年人自身的需求，而不是以自己的想法去替老年人進行臨終決策。

4.2 大力發展臨終關懷服務團隊，培養安寧療護專科人才

優逝是臨終關懷的最終目的，臨終關懷服務團隊的數量和質量將會影響臨終關懷服務的范圍和可行性，決定優逝能否實現。受姑息照護供給側發展的限制，雖然對姑息照護的需求正在增加，但提供姑息照護的群體尚未得到很好的發展，東部發達地區和其他欠發達地區的供需矛盾更加突出。據不完全統計，我國平均每年只有約30萬人能夠享受臨終關懷服務，2%～3%的臨終病人能夠享受到舒緩醫療照料[36]。因此，大力發展臨終關懷服務團隊，提高臨終關懷服務團隊在農村和偏遠地區的比例，有助于提高我國農村和偏遠地區老年人終末期的生活質量。培養更多的臨終關懷專業人員是提高臨終關懷服務能力的重要保障。護生是未來臨終關懷事業的后備力量，有研究表明，臨終教育干預能夠提高護生的臨終知識，改善對死亡的態度、增強臨終護理信心[37?38]。郭奕嬙等[39]對實習護生參與臨終關懷服務態度調查發現，實習護生參與態度欠佳。當前關于臨終關懷教育培訓和學科建設缺乏，導致護生在臨終關懷實踐中出現負面情緒。因此，應將臨終關懷相關課程納入護理教育體系中，提高護生認知水平，培養臨終關懷事業發展的中堅力量，以滿足日益增長的臨終關懷需求，幫助臨終期老年人提高死亡質量從而實現優逝。

4.3 建立健全臨終關懷相關法律，加大政府和社會支持力度

老年人最關心的是姑息照護的費用和國家政策。細化相關法律法規，從法律層面做到有法可依，為老年人、醫護工作者和家庭照護者的需求提供法律保障，將臨終關懷帶入制度化、專業化的軌道中。經濟條件是限制老年人選擇臨終關懷服務、實現優逝的重要因素。應當明確和規范臨終關懷服務收費，嘗試將臨終關懷加入醫療保險中，減少老年人臨終關懷服務的支出，減輕生活負擔。通常家庭成員是老年人社會支持的主要來源，也是滿足老年人精神和情感需求的主要渠道，因此，應推廣以家庭為導向、以病人為中心的臨終關懷服務體系。

5? 小結

老年人的優逝期望與需求主要包括身體上沒有疼痛和不適，有家屬的支持和幫助，心理上得到慰藉，有尊嚴，擁有自主權，與家屬保持良好溝通，平靜地面對離世。但老年人優逝因地理位置、文化和信仰而異，不應該是絕對的，應當尊重老年人自己的意愿。未來研究應當繼續從家屬和醫療衛生工作者的角度探討老年人優逝期望和需求，根據調查結果采取有效的措施實現老年人優逝，提高老年人死亡質量，也可以進行更多的質性研究，探討老年人優逝期望與需求的群體差異性。

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（收稿日期：2023-08-10；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）