基于“互聯網+醫療+家庭”的慢性病全周期管理平臺設計

李星霖 韋鑫

摘要：隨著醫療技術的不斷進步，“互聯網+”醫療發展已初具規模，老百姓慢病管理至今沒有一個令人滿意的解決方案或平臺。文章從慢病管理、“互聯網+”、大數據、人工智能等方面，提出一種以單一慢性病智慧醫療服務為切入點，滿足患者多樣化不同層次的慢性病管理平臺的設計方案，并逐漸積累大量醫療數據形成醫療大數據中心，進而利用數據挖掘、機器學習、自然語言處理等人工智能技術提供決策支持。該平臺為患者治療方案的制定與選擇、慢性病預警、輔助醫學診斷等方面提供支撐。

關鍵詞：慢性病；全周期管理；“互聯網+”；智慧醫療

中圖分類號： TP391.3文獻標志碼：A

0 引言

隨著我國人口的不斷增加，慢性病患者總量不斷上升。慢性病的管理逐步成為國家醫療發展的一大戰略，如何有效地管理慢性病變成一個非常重要的課題。2018年4月28日國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》^[1]指出，鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式，推進“互聯網+”人工智能應用服務。雖然“互聯網+”在慢性病管理上已經有了初步的探索，但是未能很好地形成三級醫院-基層醫院-家庭三聯動的模式。本文在“互聯網+醫療+家庭”基礎上，構建了慢性病全周期管理平臺，為慢性病的管理方法提供借鑒。

1 平臺的總體思路

首先，所提平臺基于實體醫院的服務能力，以單一慢性病智慧醫療服務為切入點，實現高危人群篩查、診斷、治療、持續隨訪、復診全周期慢病管理智慧醫療及護理服務，幫助患者獲得便利的線上專家團隊疾病醫療服務。其次，平臺擴大了更多慢性病類型，滿足不同層次患者的多樣化醫療需求，逐漸積累大量醫療數據，形成慢性病大數據中心。最后，本文利用人工智能技術對平臺進行深度開發，融合云計算、大數據等技術，提供有效的醫療決策支持。

2 平臺功能設計

本文通過分析不同人群慢性病的具體需求，結合慢性病管理的特點，采用線上線下結合的院前、院中、院后全周期管理新模式，設計出“互聯網+醫療+家庭”的慢性病全周期管理平臺，主要包括健康咨詢與宣教、健康檔案調閱、在線續方、線上檢查預約、線上病歷書寫、線上住院管理、后臺管理7個子系統，具體功能設計如圖1所示。

2.1 健康咨詢與宣教

健康咨詢以圖文、視頻等方式為患者解答健康疑問，患者通過平臺與專業醫生進行一對一在線咨詢，對日常生活中的保健類知識、注意事項進行咨詢；健康宣教以圖片、文字形式宣傳健康知識與技能，以視頻形式展現傳染病、慢性病、健康生活方式等內容。

2.2 健康檔案調閱

健康檔案調閱模塊具有隨時查看體檢報告以及線上就診的門診電子病歷信息功能，方便醫生及患者在全周期治療過程中更好地了解醫療情況。醫生通過患者姓名、身份證號、就診卡號查看患者的健康檔案信息，包含詳細的查體信息，實驗室檢驗項目信息，放射、超聲、心電檢查信息，用藥信息和治療方案信息等。

2.3 在線續方

復診慢性病患者可在平臺上進行在線續方，在線醫生與患者詳細地溝通病情，給慢性病患者開具處方，由醫院專業藥師進行處方審核，患者可以選擇到醫院、藥店取藥或快遞配送到家。

2.4 線上檢查預約

醫生給患者開檢查單后，患者可以在平臺上對檢查項目進行預約，根據檢查項目開放的時間段和號源信息，結合自身情況選擇合適的時間進行預約。在預約過程中，患者可以查閱檢查的注意事項，如是否需要空腹、憋尿等，以便及時、準確地進行身體檢查。

2.5 線上病歷書寫

患者經過線上就診后（如在線續方），醫生需要記錄患者就診信息，在書寫門診電子病歷后進行CA數字簽名以保證病歷具有法律效力并謹防篡改。利用平臺進行在線門診病歷書寫可以使醫生隨時隨地開展線上復診工作，不受空間和時間的限制，提高了工作效率。

2.6 線上住院管理

醫生給患者開具住院證明后，患者可以選擇線上自助辦理入院手續，在住院期間可以線上查看住院總費用和明細費用，增加住院預交金的充值，查看檢驗、檢查報告，查看手術閉環情況，患者出院時可查看出院小結。線上住院全流程管理可以使患者在手機上了解并完成住院期間的相關流程，簡化了患者在病區和收費處之間往返問診、繳費的流程，同時也減少了醫護人員的工作強度。

2.7 后臺管理

完善的平臺后臺管理包括醫護管理員管理、角色分配、菜單管理以及財務對賬管理（線上支付）、日常業務管理（在線咨詢、在線續方、在線住院管理）等。醫護管理員利用后臺管理功能，維護相關數據字典，對日常業務進行統計分析，通過利用數據挖掘算法分析醫護關心的有價值的數據結果（尤其是患者慢性病的發展趨勢），指導慢性病的相關管理工作，幫助醫生提前制定預防措施和干預策略。

3 區域慢性病醫療大數據中心設計

針對地方區域的特點，以單一慢性病智慧醫療服務為切入點，區域慢性病醫療大數據中心設計具有如下優勢：幫助患者獲得便利的線上專家團隊醫療服務，從而有目的性地轉入線下診斷與治療；獲得更多的慢性病類型，積累大量醫療數據，從而形成多類型慢性病全周期醫療大數據中心^[2]；利用數據挖掘、自然語言處理、圖像識別等人工智能技術，提供有效的醫療支持，為患者治療方案的制定與選擇、慢性病預警及風險模型的構建與分析、輔助醫學診斷等方面提供支撐^[3-4]；有助于開展診療、護理、醫技等多方面的科研工作，為教育教學提供臨床病例數據支持。詳細區域慢性病醫療大數據中心設計流程如下。

3.1 積累大量醫療數據形成大數據中心

從單一慢性病逐漸擴展到多類型慢性病，所設計的平臺在區域范圍內積累大量醫療數據，包括電子病歷、檢驗檢查結果、藥物處方、治療方案等，獲取從篩選、診斷、治療、復診過程的數據，通過數據清洗和標準化處理，去除重復和錯誤的醫療數據，保障數據的完整性和可用性，從而構建全周期管理的醫療大數據中心。

3.2 提供有價值的醫學決策支持

所涉及的平臺利用數據挖掘、自然語言處理、圖像識別等人工智能技術對全周期慢性病大數據進行分析，為患者治療方案的制定提供智能決策支持，在慢性病的整個周期建立預警模型與分析，讓慢性病患者的治療更為及時，也為臨床人員在科研、教學方面提供有價值的分析數據，豐富科研教學內容。

3.3 對區域國民慢性病進行健康監控

多類型慢性病大數據分析能夠明確區域慢性病的預防和治療，有針對性地對慢性病的防治進行宣傳，提高群眾對慢性病危害的意識，同時助力政府部門調整區域百姓健康的政策。

4 構建區域“互聯網+”護理模式

針對在三級醫院或基層醫院就診過的高齡或失能老年患者、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群，在智慧醫療平臺上提供線上“互聯網+”護理服務^[5]，做到線上申請，線下提供居家護理服務，包括老年人的床旁心電檢查、床旁放射檢查、安全管控、健康管理、緊急救助、特色專科等。三級醫院——基層醫院雙聯動，有效緩解基層護理人員短缺、專業知識匱乏與不足，縮短了患者住院周期，最終形成相關醫療服務的制度和流程，協助制定了注冊護士的準入標準。

4.1 線上護理咨詢

基于微信端的智慧醫院醫療平臺增加線上護理咨詢功能。該平臺為有居家護理需求的患者提供相關咨詢，解答了患者提出的各種護理疑問，使患者獲得專業的護理知識和指導，進而提高了患者的疾病管理能力。

4.2 線上護理申請

根據患者的實際需求，平臺提供床旁心電檢查、床旁放射檢查、導管護理、安全管控、居家醫學健康管理、緊急救助等線上護理申請。患者可以通過互聯網醫院進入慢性病管理平臺，選擇需要的護理項目，提交訂單后將有專業的護理團隊安排護士進行到家護理。

4.3 服務評價管理

服務評價管理對每次線上護理咨詢和線下護理服務進行評價和跟蹤反饋，以便為系統的改進與更新提供有效的依據。患者接受護理咨詢或護理服務后，可以在平臺上進行滿意度評價，通過對護士的服務態度、護理效果、專業程度等方面進行評價，能夠有效持續地改進護理服務質量和水平，促進護理人員的專業發展。

4.4 護士的準入

平臺所提供的居家護理護士應具有護士資格證書，在全國護士電子注冊系統注冊，具備多年臨床護理工作經驗以及主管護士以上職稱。

5 結語

“互聯網+”的醫療發展已初具規模，基于已建成的“互聯網+”醫療平臺，本文構建了三級醫院-基層醫院-家庭三聯動的慢性病“互聯網+”醫療新模式，實現以患者為中心，看病為核心的高危人群篩查、診斷、治療、持續隨訪、復診全周期慢病管理智慧醫療及護理服務。以單一慢性病智慧醫療服務為切入點，所提平臺逐步擴大了更多的慢性病類型，積累海量的醫療數據，從而形成醫療大數據中心，利用人工智能技術進行深度開發，提供有效的醫療決策支持，為患者治療方案的制定與選擇、慢性病預警、輔助醫學診斷等方面提供支撐，構建了基于慢病管理的智慧醫療大數據庫，以此形成有規模、有影響力、可復制、可推廣的慢性病管理智慧醫療模式。

參考文獻

[1]國務院辦公廳．關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見[EB/OL]．（2018-04-28）[2024-03-25]．http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-04/28/content_5286645.htm.

[2]吳粵，陳志紅，劉雙梅，等．三級綜合醫院重大傳染病疫情防控工作應急處置總體方案的建立與建議[J]．現代醫院，2023（7）：1111-1114.

[3]曾霞，江俊伸，牟書娟．公立醫院互聯網醫院服務體系的建設和運營探索[J]．中國數字醫學，2023（1）：107-111.

[4]朱偉俊，崔文彬，魏明月，等．基于患者視角的公立醫院互聯網醫院發展路徑[J]．中國衛生資源，2023（4）：388-392.

[5]廣西壯族自治區衛生健康委員會．河池人民醫院：“互聯網+護理服務”正式落入市人民醫院[EB/OL]．（2020-11-02）[2024-03-25]．http：//wsjkw.gxzf.gov.cn/xwdt_49370/gs/t6872908.shtml.

（編輯 王永超編輯）

Design of chronic disease whole-cycle management platform based on “Internet + Medical + Family”

Li? Xinglin， Wei? Xin^*

（Liuzhou Workers Hospital， Liuzhou 545005， China）

Abstract：? With the continuous advancement of medical technology， “Internet+” medical development has begun to take shape， and there is no satisfactory solution or platform for peoples chronic disease management. From the aspects of chronic disease management， “Internet+”， big data and artificial intelligence， using a single chronic disease intelligent medical service as an entry point， a chronic disease management platform that meets the diverse levels of patients is designed in this paper. Gradually， a large amount of medical datas are accumulated to form a medical big data center， and then artificial intelligence technologies such as data mining， machine learning and natural language processing are used to provide decision support. The proposed platform provides support for the formulation and selection of patients treatment plan， chronic disease early warning， and auxiliary medical diagnosis.

Key words： chronic disease; full-cycle management; “Internet +”; intelligent medical