血友病病人膝關節功能評估工具的研究進展

張曉璐 何英 劉曉艷

基金項目 四川省自然科學基金項目，編號：2024NSFSC0568

作者簡介 張曉璐，護師，碩士

通訊作者 劉曉艷，E?mail：lxy711010@163.com

引用信息 張曉璐，何英，劉曉艷.血友病病人膝關節功能評估工具的研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2371?2375.

Research progress on knee joint function assessment tools in patients with hemophilia

ZHANG Xiaolu， HE Ying， LIU Xiaoyan

West China Hospital， Sichuan University/West China School of Nursing， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author? LIU Xiaoyan， E?mail： lxy711010@163.com

Keywords??? hemophilia； hemophilic arthritis； knee joint； joint function； evaluation tool； review

摘要? 綜述血友病病人膝關節功能相關評估工具的內容、特點、應用現狀及局限性，提示醫務人員在使用工具時應依據不同疾病的發展階段和治療情況選擇評估工具，也可同時使用多個量表達到全面評估的目的。此外，現有的評估工具均來自國外，尚未檢索到我國本土化的血友病病人關節功能和生活質量的相關評估工具，建議研究者開發適合我國國情的、具有良好信效度的評估工具，不斷完善我國血友病關節功能的評估。

關鍵詞? 血友病；血友病性關節炎；膝關節；關節功能；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.021

血友病是指因凝血因子缺乏所導致的遺傳性出血性疾病，分為血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B （凝血因子Ⅸ缺乏），輕度血友病通常只有在嚴重創傷或手術后發生出血，而嚴重血友病在日常生活活動中就會自發出血，近80%的出血發生在關節內，其中以膝關節最為多見，約占63.4% [1]。相關研究顯示，如果未及時、有效地處理出血，關節活動將會受限，肌肉逐漸萎縮，進而最終發展為血友病性關節炎（hemophilic arthritis，HA），常并發關節功能喪失和永久性殘疾，嚴重降低病人的生活自理能力及生活質量[2?3]。血友病性關節炎的發病是一個緩慢、長期、進行性的復雜過程，做好疾病的早發現和早治療是防控血友病性關節炎的關鍵環節，使用高敏感度及高準確率的評估工具能檢出關節功能的早期病變，并制定或調整預防治療方案以干預早期病變[4]。當前，國外對血友病關節功能評估工具的研究較多，而國內相關研究處于起步階段。因此，現對血友病膝關節功能的評估工具進行綜述，旨在進一步規范我國使用相關評估工具，幫助醫護人員了解血友病病人的膝關節病變現狀，完善對疾病的防控與管理。

1? 血友病性關節炎的發病機制

血友病性關節炎發病機制始于血友病病人關節內反復出血，是以慢性增殖性滑膜炎和軟骨退行性變為主要特征的關節病變。關節出血導致鐵沉積及含鐵血黃素沉著，輕微的沉積可被滑膜吸收清除，超過負荷量時從而抑制了滑膜細胞的凋亡，出現滑膜增生；出血還可激活促進大量損傷軟骨的炎性因子釋放而引發滑膜增生，同時可造成滑膜缺氧，血管內皮因子釋放增加，促進滑膜新生血管形成，新生血管破裂繼而加重出血，形成出血?滑膜再生?再出血的惡性循環，逐漸進展為慢性滑膜炎及滑膜纖維化[5?6]。關節軟骨維持平衡是由于軟骨細胞可以分泌多種膠原、多種酶以及黏蛋白，關節出血可以對血友病性關節炎軟骨產生直接的有害影響，血液暴露可直接導致軟骨細胞凋亡，促進細胞外基質降解，遷移至滑膜組織的炎性細胞所產生的溶酶體酶、細胞因子和纖溶酶會參與到軟骨的破壞[7?8]。目前，血友病性關節炎的病理生理機制尚未完全闡明，可認為是鐵、多種細胞因子、免疫細胞、鐵離子沉積、慢性滑膜炎、纖溶酶等共同參與下形成的。

2? 特異性評估工具

2.1 影像學評估工具

2.1.1 血友病性關節超聲評分（Hemophilic Early Arthropathy Detection with Ultrasound， HEAD?US）

HEAD?US評分是 Martinoli等[9] 2013 年提出的超聲量表，用于評估血友病關節病變進展和監測治療結果，HEAD?US包括滑膜增生、軟骨破壞、骨破壞3個項目，總分0～8分。李軍等[10]在HEAD?US基礎上增加了關節滲出、滑膜血管增生2項急性出血期疾病活動性指標，得到中文版HEAD?US（HEAD?US?C），評分包括5部分，1）關節積液：少量（3～9 mm）（1分）、中量（>9～<20 mm）（2分），大量（≥20 mm）（3分）；2）滑膜增厚：滑膜輕度增厚或中度增厚（1分），重度增厚（2分）；3）滑膜內血流信號：感興趣區域內可探及3處（2分）；4）軟骨病變：軟骨回聲增高或軟骨缺失面積50%（3分）、軟骨完全缺失（4分）；5）軟骨下骨表面：骨表面輕度不規則伴/不伴骨表面小骨贅（1分）、骨表面明顯不規則和/或明顯的骨表面骨贅形成計（2分）。單一關節評分0 分則認定為無關節病變，≥1分為有關節病變，得分越高示關節病變越重。HEAD?US?C極大提高了檢測關節受累早期跡象的靈敏度，并保持著技術的簡單和快速執行。但會受到超聲操作者技術和經驗的影響，存在主觀差異性，且對急性早期出血的判斷與單純積液易混淆，會依賴MRI圖像提供佐證。

2.1.2 MRI評分系統

MRI評分系統是國際血友病預防治療研究組（IPSG）于2012 年制定[11]，此評分方法簡化了2004年由世界MRI工作組制定的Compatible MRI 評分系統，分別從關節軟組織（關節積液/積血、滑膜增厚、含鐵血黃素沉積）及骨軟骨病變（骨表面破壞、關節面下骨囊腫形成、關節軟骨缺失）對關節病變嚴重程度進行全面評估及量化，滿分為17分。其中軟組織病變0～9分，關節軟組織得分1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度；骨軟骨病變0～8分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～8分為重度，分值越高代表關節病變越嚴重。張寧寧等[12]將該評分應用于我國血友病患兒關節MRI檢查中，證實了其可行性及有效性。MRI評分系統是目前公認的診斷血友病性關節病的敏感方法，可以憑借MRI的高組織分辨技術，通過細化關節軟組織及軟骨改變觀測指標，如早期病變（少量積液、出血、滑膜增厚），準確發現關節面的早期微小病灶，達到疾病早期控制的目的。但是MRI價格較高，檢查耗時相對較長，推廣應用受限。

2.1.3 X線評分系統

1977年，Arnold等[13]構建了Arnold?Hilgartner 分級評分，將血友病性關節炎病人的關節功能分為0～5級，0級為正常關節；1級為沒有骨骼異常，存在軟組織腫脹；2級為骨質疏松，骨骺肥大，無骨質侵蝕，軟骨間隙變窄；3級為早期軟骨下骨囊腫，髕骨變方，股骨遠端髁間窩變寬，軟骨間隙存在；4級為3級的進展，加軟骨間隙的變窄；5級為關節的纖維攣縮，軟骨間隙的消失，明顯的骨骺增大，關節的結構破壞。Pettersson等[14]提出了Pettersson評分系統，已被世界血友病聯盟（WFH）所采用。評分內容包括骨質稀疏、骺增大、軟骨下表面不規則、關節間隙變窄、軟骨下囊腫形成、關節邊緣侵蝕、關節面不勻稱、畸形8個方面，計分為0～1分或0～2分，總分0～13分。Pettersson評分系統無法區分軟組織腫脹關節積液還是出血，不能對關節積液及滑膜炎做出判斷，因而不適用于血友病性關節炎的早期軟組織評估，更推薦使用在關節病變的中晚期。

2.2 關節活動功能評估工具

2.2.1 血友病關節健康評估表（Hemophilia Joint Health Score， HJHS）

HJHS 1.0是2003年由國際預防研究組（IPSG）肌肉骨骼健康專家工作組開發[15]，后不斷更新為HJHS 2.0和HJHS 2.1版本[16?17]，主要用于檢測患有血友病的兒童和青少年的早期關節變化。HJHS 2.1包括雙肘、雙膝及雙踝關節的腫脹情況（0～3分），腫脹持續時間（0～1分），肌肉萎縮（0～2分），運動時關節摩擦音（0～2分），屈曲度降低（0～3分），伸展度降低（0～3分），關節痛（0～2分），肌力（0～4分）及總體步態（0～4分）9個維度，評分越低說明關節健康狀況越好。研究者在加拿大多倫多病童醫院對8名4～12歲兒童進行了HJHS驗證，得到量表的Cronbach's α系數為0.86，組內相關系數（ICC）為0.89[18]。Sun等[19]在我國人群中驗證得出量表的Cronbach's α系數為0.86，ICC為0.91。Fischer 等[20]在22例病人中證實該量表可應用于血友病成人中，提示量表已不再局限于青少年人群。

2.2.2 血友病功能獨立性評分（Functional? Independence Score in Hemophilia， FISH）

FISH是Poonnoose等[21]開發用于評估血友病病人日常活動能力的特異性量表，在對63例血友病病人（平均14歲）測量評估后發現，FISH的Cronbach's α系數為0.85。FISH內容包括 3 個方面：自我照顧功能（進食與洗漱、洗澡、穿衣），3～12分；轉移功能（輪椅轉移、下蹲），2～8分；移行功能（步行模式、上下樓梯、跑步），3～12分；總分8～32分，評分越高說明病人的日常活動能力越好，但是FISH在關節損傷初級或較小病人中的有效性有待進一步驗證。

3? 普適性評估工具

3.1 美國特種外科醫院膝關節評分（Hospital for Surgery Knee Score，HSS）

HSS是1976 年美國特種外科醫院提出的評分系統[22]，廣泛用于評估術前和術后膝關節置換術病人，量表的Cronbach's α系數為0.87。HSS共 有7個項目，其中得分項目6項，包括疼痛（30分）、關節活動度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、行走功能（22分）、穩定性（10分），6項總分為100分，另外1項是減分項目。量表總分與膝關節功能呈正相關，≥85分為優秀，70～84分為良好，60～69分為較差，≤59分為極差。該量表能較好地評估膝關節置換術后近期的評分，也可以全面評價髕骨關節及股脛關節的運動情況，但缺點是易受年齡的影響，且手術治療后遠期療效評估偏倚較大，近些年HSS在國內外的應用相對減少。

3.2 美國膝關節協會評分（Knee Society Score， KSS）

KSS由美國膝關節協會于 1989 年制訂[23]，是在總結彌補HSS不足的基礎上構建的，是目前血友病病人行關節置換術前及術后關節隨訪評估最常使用的量表之一。李軍等[24]引進并漢化KSS，檢驗中文版量表的Cronbach's α系數為0.76～0.85，ICC為0.86～0.95。量表分關節性評分和功能性評分2個部分，關節性評分包括關節疼痛、活動度及穩定性3個部分；功能性評分包括患肢的行走能力和自主上下樓梯等運動功能。KSS 評分標準劃分為優（85～100分）、良（70～84分）、中（60～69分）、差（<60分）4 個等級。2012 年，美國膝關節學會推出新版 KSS，其Cronbach's α系數為0.68～0.84，包括基本信息維度（不計分）、1 個客觀膝關節指標維度（膝關節的力線、活動度、穩定性）、4 個主觀評價維度（癥狀、滿意度、預期、關節功能），量表分為術前和術后2套評分量表，術前與術后的主要區別在于預期維度內容的差異。王春生等[25]漢化新版KSS得到量表各維度ICC為0.82～0.96，提示某些條目由于文化差異不適合我國人群，且量表完成度僅為 63.23%，新版 KSS在我國適用性較差。

3.3 牛津大學膝關節評分（Oxford Knee Score， OKS）

OKS是牛津大學在1998 年研發，主要用于評估行關節置換術病人的膝關節功能，量表有疼痛和關節功能2個維度、12個條目，每個條目評分均為 1～5分，總分為 12～60 分，得分越高表明病人健康狀態越好[26]。林愷[27]對量表引進并翻譯，得出量表的Cronbach's α系數為0.885，ICC為0.93。OKS也可用于接受藥物及物理治療的膝關節骨性關節炎病人，具有使用簡單、無須采集臨床檢查及客觀數據的優點。對關節功能評估更側重于日常生活，缺乏對高級運動功能的深層評估，易造成功能評價過高的現象。

3.4 膝關節損傷和骨關節炎評分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score， KOOS）

KOOS是Roos等[28]于1998年編制，量表包括癥狀（7個條目）、疼痛（9個條目）、日常生活活動（17個條目）、娛樂及運動功能（5個條目）、與膝關節相關的生活質量（4個條目）5個維度、42個條目，量表采用Likert 5級評分，總分0～100分，分數越高表示功能越好。中文版KOOS的 Cronbach's ɑ系數為0.64～0.88，ICC為0.60～0.87[29]，量表對關節功能的評估非常全面，但條目較多，填寫時間較長，易降低內容真實性。Gandek等[30]于2018在KOOS各維度中選取了4個具有代表性的條目，組成了KOOS?12，包括疼痛、功能、生活質量3個維度；王一鷗[31]在行人工全膝關節置換術病人中驗證量表的Cronbach's α系數為0.930，ICC為0.920，具有較好的內部一致性和重測信度。

3.5 西安大略麥克斯大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index， WOMAC）

WOMAC是由Bellamy等[32]在1988年首先提出用于膝和髖關節的評分系統。量表分為疼痛（5個條目）、僵硬（2個條目）、功能（17個條目）3個維度、24個條目，各條目評分0～4分，總分<80分為輕度障礙，80～120分為重度障礙，>120分為重度障礙，評分越高表示肢體功能越差。由于原版量表某些條目不適合我國國情，沈正東等[33]對量表改良后，去除了量表中2個條目：從坐到站（條目3）和站立（條目4），將平地走路（條目6）改為行走距離，該條目回答無限制計0分，1 000 m以上計1分，901～1 000 m計2分，500～900 m計3分，500 m以下計4分，改良的WOMAC加入了主觀問題條目，包括：您有多經常會意識到自己的膝蓋問題、您因為自己的膝蓋缺乏信心而受到的困擾程度有多大、您認為您的膝蓋問題對您的生活影響有多大。改良版WOMAC共22個條目，其中疼痛5個條目，晨僵2個條目，功能12個條目，生活質量3個條目，共88分，測得WOMAC的Cronbach′s α系數為0.751～0.936，ICC為0.861～0.910。

4? 評估工具的比較與分析

血友病病人關節功能的評估工具分為特異性和普適性，均為國外研究者開發，因此在使用量表時應關注有文化差異的相關條目，可進行內容的修改或研制本土化的工具，例如WOMAC進行了本土化的改良。對于特異性工具，影像學評估工具客觀性強，但使用者應是影像學專業技術人員，MRI評分系統和HEAD?US?C適用于關節病變早期階段的病人，工具對軟組織和軟骨病變的診斷均敏感，得分的相關系數達0.92[34]；X線評分系統適用于存在骨質破壞的中晚期階段；特異性評估工具中的HJHS和FISH使用者包括醫生、護士等醫務人員，評估使用的難度相對影像學工具較小。HJHS評估全身關節病變的維度非常全面，適用于病變早期；而FISH側重評估關節病變對日常生活的影響，更適用于疾病發展階段或術后康復期。特異性評估工具僅能在血友病的病人中使用，而普適性工具在任何關節病變的病人中均可使用，目前更多用于血友病病人術后的長期隨訪。據研究報道，KSS使用率占57.3%，也是血友病病人行關節置換術后隨訪評估最常使用的量表[35?36]。各量表的側重點有所不同，例如KSS與KOOS能對高級膝關節運動進行評估，KOOS更多關注關節的日常活動功能，OKS側重關注關節在不同功能狀態下的疼痛，改良版的WOMAC能較好地關注病人的主觀自我評價條目，臨床醫護人員可根據研究目的而選擇不同的評估工具。

5? 小結

綜述血友病病人關節功能評估工具的情況，著重分析不同工具的評價內容、特點、應用現狀及優缺點等，發現目前血友病關節的評估工具種類多、側重點有所不同，提示醫務人員在使用工具時，應依據不同疾病的發展階段、不同治療情況選擇評估工具，或者同時使用多個量表，如特異性量表結合普適性量表，達到全面評估的目的。且以上工具均來自國外，尚未檢索到我國本土化的血友病病人關節功能乃至生活質量相關評估工具，建議研究者開發適合我國國情的、具有良好信效度的評估工具，不斷完善我國血友病關節功能的評估，做好疾病的早篩查、早診治及個體化的病情監測，達到延緩疾病進展、提高血友病病人整體生活質量的目的。

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（收稿日期：2023-06-02;修回日期：2024-05-28）

（本文編輯 崔曉芳）