加速康復外科護理理念在腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術中的應用

【摘" 要】

目的：探討加速康復外科（ERAS）護理理念在腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術中的應用效果。方法：選取2021年1月1日～2022年2月28日住院治療的35例低位直腸癌患者為對照組，給予常規圍術期護理；選取2022年3月1日～2023年4月30日住院治療的35例低位直腸癌患者為觀察組，給予ERAS護理理念的干預護理；所有患者均行腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術。比較兩組術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后恢復飲食時間、平均住院時間及并發癥發生率。結果：觀察組術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后恢復飲食時間、平均住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：對腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術患者實施ERAS護理理念，可促進患者術后恢復。

【關鍵詞】

加速康復外科護理；腹腔鏡；低位直腸癌根治保肛術

中圖分類號：R473.73" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.005" 文章編號：1006-7256（2024）10-0017-03

Application of Enhanced Recovery after Surgery Nursing Concept in Laparoscopic Assisted Radical Anus-retained Operation with Low Rectal Cancer

Yan Feng，Ning Fei，Gong Pixin，et al

（The Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Tai′an，Shandong 271000，China）

【Abstract】

Objective：To investigate the effect of enhanced recovery after surgery（ERAS）nursing concept in laparoscopic assisted radical anus-retained operation with low rectal cancer.Methods：A total of 35 patients with low rectal cancer who were hospitalized from January 1，2021 to February 28，2022 were selected as the control group，and routine perioperative care was given.Additional 35 patients with low rectal cancer who were hospitalized from March 1，2022 to April 30，2023 were selected as the observation group and received ERAS nursing intervention nursing.All patients underwent laparoscopic assisted radical anus-retained operation with low rectal cancer.The time of first postoperative exhaust，time of first postoperative defecation，time of postoperative dietary recovery，average hospital stay，and incidence of complications were compared between two groups.Results：The observation group had shorter postoperative first exhaust time，first defecation time，postoperative dietary recovery time，and average hospital stay time compared to those of the control group（Plt;0.05）.The incidence of complications in the observation group was low with that in the control group，but there was no statistically significant difference between the two groups（Pgt;0.05）.Conclusion：The implementation of ERAS nursing model for patients undergoing laparoscopic assisted radical anus-retained operation with low rectal cancer can promote postoperative recovery.

【Key words】

Accelerated rehabilitation surgical nursing;Laparoscopy;Radical anus-retained operation with low rectal cancer

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來發病率逐年增高，我國直腸癌患者70%為低位直腸癌，手術治療是低位直腸癌的主要治療方式，經典手術方式是經腹聯合會陰直腸癌根治術，但是該術式保留永久性腹壁結腸造口，患者正常生理解剖結構改變，常引發嚴重心理問題［1］。絕大多數患者不能接受腹部結腸造口，強烈要求采取保肛手術。因此，提高直腸癌根治患者保肛率，改善術后效果成為醫護人員亟待解決的重要臨床問題。近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，直腸癌根治手術效果及質量得到提升［1］；但是該手術仍然屬于四級重大手術，手術操作復雜，時間較長，手術創傷及其對患者全身器官功能的影響仍然不容小覷，術后順利康復的難度較大，為此，加強圍術期護理顯得尤為重要［2］。加速康復外科（ERAS）旨在實現術后快速康復的目的。其核心內容是采用系統的、依據循證醫學證據優化的護理措施，減少患者因為疾病、創傷誘發應激反應及并發癥，促進患者順利康復［3］。本研究采用ERAS護理理念對腹腔鏡下直腸癌根治保肛術患者進行圍術期干預，取得滿意效果。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年1月1日～2022年2月28日住院治療的35例低位直腸癌患者為對照組，2022年3月1日～2023年4月30日住院治療的35例低位直腸癌患者為觀察組，所有患者均行腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術。納入標準：①符合腹腔鏡手術治療指征的低位直腸癌患者；②無認知功能障礙，依從性良好，能配合完成各項評估條目的患者。排除標準：①無法行腹腔鏡輔助手術切除的低位直腸癌或合并其他惡性腫瘤者；②合并重要臟器功能受損者；③術前合并急性腸梗阻者；④合并肛周炎癥或肛門狹窄者。觀察組男20例、女15例，年齡35～75（55.36±7.48）歲；腫瘤直徑2.12～4.27（3.34±0.6）cm；直腸癌TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例。對照組男21例、女14例，年齡35～74（55.57±7.36）歲；腫瘤直徑2.13～4.21（3.35±0.5）cm；直腸癌TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 按照腹腔鏡直腸癌根治保肛術臨床護理路徑要求，給予常規護理。①做好術前訪視工作，與患者及家屬充分交流，回答患者及家屬提出的問題。②通過健康教育安撫患者情緒。③指導患者做好術前檢查。④給予飲食指導，常規術前禁食12 h、禁飲6 h。⑤術前做好手術部位皮膚準備、腸道準備、留置胃管及導尿管。⑥做好術中麻醉、手術配合工作，密切監測患者各項生命體征變化，患者清醒后給予安撫、轉運，并做好交接工作。⑦術后密切觀察患者病情變化，做好體位管理及引流管護理，預防并發癥發生。⑧分階段指導患者合理安排飲食、功能鍛煉等。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎上，依據《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》［4］中有關直腸癌手術的內容，對患者實施圍術期ERAS護理理念干預。

1.2.2.1" 入院評估" 使用NRS2002評分表對患者進行營養風險評估，對得分＜3分的患者進行全方位營養支持。使用Caprini評估表對患者進行靜脈血栓評估，對評分為中高風險者采取基礎預防及穿彈力襪，使用間歇性壓力梯度治療儀等物理預防。

1.2.2.2" 術前護理" ①ERAS健康教育：術前向患者介紹ERAS理念的相關知識，包括ERAS優點、注意事項、如何配合護理治療，介紹手術及麻醉方式，術后可能出現的不適及應對方法等，鼓勵患者及家屬參與制訂護理計劃，幫助患者緩解緊張和恐懼心理，讓患者保持良好心態。②飲食護理：傳統術前禁飲食時間長，易引起患者口渴、煩躁等不良反應，增加術中補液量，加重患者應激反應。ERAS護理采用2、6、8原則［2］，即術前8 h可進食少量固體食物如蒸包、餛飩、米飯等，術前6 h可進食牛奶、稀飯等食物，術前2 h給予口服清流質飲食包括糖鹽水、清水、無渣果汁或醫院自制營養粉等。以往接臺手術由于時間不確定，常規禁食給予靜脈補液，當前科室與手術室密切聯系，采用信息化方式實時更新手術排程，科室根據手術排程按2、6、8原則指導飲食，取消常規術前靜脈補液，減少了患者饑餓、口渴等不適。③腸道準備：取消常規機械性灌腸，機械性灌腸對患者刺激較大，可能導致脫水及電解質失衡，增加并發癥發生率。ERAS護理改為術前晚口服聚乙二醇電解質散，腸道清潔效果好，患者容易接受。④用藥護理：不再常規術前30 min肌內注射阿托品、苯巴比妥，對緊張患者可給予短效抗焦慮藥。

1.2.2.3" 術中護理" ①預防低體溫：術中麻醉、手術室溫度、皮膚消毒、腹腔沖洗、輸入液體等，均可能降低患者體溫。低體溫可以加重機體應激反應，降低機體免疫功能，出現心動過速、呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲等不良反應。因此，調節室溫24 ℃左右，使用加溫毯、液體加溫裝置，術中患者肩部、上胸部覆蓋薄棉被，下肢用包布包裹等措施維持中心體溫＞36 ℃，但也需預防體溫過高。②控制液體輸入量：輸注液體過量和不足均會引起不良反應，術中應密切監測患者生命體征變化，根據中心靜脈壓、血壓及尿量合理安排輸液量，避免出現容量不足及容量超負荷。③控制氣腹壓力：術中腹腔持續輸入大量CO2會引發患者腰背疼痛等不良反應，高腹壓會影響臟器血液灌注。術中將氣腹壓力調整在≤10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）范圍，保證腹腔充分擴張、手術野清晰即可。④控制血糖：對術前合并糖尿病患者，術中監測血糖變化，將血糖控制在合理范圍，并避免低血糖發生。

1.2.2.4" 術后護理" ①疼痛護理：術后采用多模式鎮痛，并觀察有無鎮痛相關不良反應發生，充分鎮痛可以提高患者舒適度，為早期活動提供支持。②盡早拔除引流管：術中盡量避免放置引流管是ERAS護理的重要組成部分，因為引流管影響患者術后活動，增加患者身心負擔及心理障礙，也增加導管脫落及導管相關性感染的風險［5］。因此不建議常規放置腹腔引流管，對必須留置者術后定期做腹部Ｂ超檢查，確定液體＜50 ml即可拔出［4］。③鼓勵患者早期運動：術后早期運動是ERAS護理最主要的內容之一。早期下床活動可促進胃腸蠕動，減少患者腹脹發生率，有利于呼吸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，可有效預防肺部感染、靜脈血栓栓塞癥、壓力性損傷、腸粘連等并發癥的發生。術后活動應在充分鎮痛的前提下根據患者情況制訂安全有效的活動方案，術后清醒即可取半坐臥位，具備活動能力的患者嘗試術后24 h內下床活動，指導患者掌握咳嗽排痰、翻身、深呼吸、抬臀、踝泵運動、肢體運動的時機和方法。④早期進食：傳統術后護理要求肛門排氣后方可進食，ERAS理念下患者術后6 h咀嚼口香糖、術后12 h少量飲水，出現腸蠕動即可進流質飲食，并逐漸過渡到半流質飲食、普通飲食。

1.3" 觀察指標" 比較兩組術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后恢復飲食時間、平均住院時間及并發癥發生率。

1.4" 統計學方法" 采用SPSS 26.0軟件處理數據。計數資料以例數和百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組術后恢復指標比較" 見表1。

2.2" 兩組術后并發癥發生率比較" 見表2。

3" 討論

傳統低位直腸癌根治手術是經腹會陰聯合直腸癌根治術，術中操作難度大、手術時間長、創傷大、術后并發癥多、康復時間長，而且術后患者保留永久性結腸造口，大大降低了患者的生活質量。以往低位直腸癌很難順利開展腫瘤完整切除與腸吻合，尤其是肥胖患者或骨盆狹小者，手術難度更大，故在治療過程中很少采用保肛手術。目前，隨著醫療技術的進步、手術器械的改進以及治療理念的更新，治療低位直腸癌已經從單純以延長生命為目的，逐漸向保留原肛門、提高患者術后生存質量轉變。腹腔鏡輔助低位直腸癌根治術后保留原肛門，增加了手術入路的精準性、可以更好地顯露手術野，達到根治效果，還能避免腹壁造口引起的不便，減少術中對腫瘤的擠壓、預防腫瘤細胞擴散［6］。

2001年丹麥的Henrik Kehlet教授率先提出了ERAS理念，并于2008年報道研究結果，他認為加速康復外科有許多優點，比如能加速胃腸道功能恢復、縮短住院時間、降低患者的醫療費用以及減少術后并發癥發生［5］。2015年，我國發布了《結直腸手術應用加速康復外科理念中國專家共識》［7］。ERAS理念通過術前進行健康教育、心理支持、縮短禁飲食時間、減少不良刺激，術中注意保溫、控制液體輸入，術后早期進食及拔管等措施，減少了手術引起的應激反應，降低了手術并發癥發生率，更加關注患者的就醫體驗，提高了患者舒適度，縮短了住院時間，能夠減輕患者及社會醫療負擔［8］。本研究采用ERAS理念對腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術患者進行圍術期護理干預，結果顯示，患者術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后恢復飲食時間、平均住院時間均縮短，也能降低并發癥發生率。

綜上所述，將ERAS護理理念用于腹腔鏡下低位直腸癌根治保肛術患者中，對患者實施全方位、多角度護理干預，能促進患者術后恢復。

參 考 文 獻

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［3］羅革，周春梅，陳玲，等.加速康復外科集束化管理和醫護一體加速康復外科在肝膽外科中的應用［J］.齊魯護理雜志，2021，27（10）：63-65.

［4］陳凜，陳亞進，董海龍，等.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）［J］.中國實用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

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本文編輯：劉珊珊" 2023-09-04收稿