提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率策略研究

[摘 要]醫療機構抗菌藥物的過度使用及不合理應用，造成了耐藥菌的產生，以及患者耐藥性的增強，對人們的健康構成了威脅。提高病原學送檢率，規范標本的采集、運送與檢驗過程，對合理使用抗菌藥物有著積極的引導作用?；诖?，文章以河北省承德縣中醫院為例，深入分析開展多元化培訓、優化病原學標本檢測流程、與科室績效考核掛鉤和完善信息化建設等四項策略，提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率，以供參考。

[關鍵詞]住院患者；抗菌藥物；病原學送檢率；管理策略

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）15-0046-03

★基金項目：2024年度承德市社會科學發展研究課題（20243300）

耐藥菌的產生增強了患者的耐藥性，不僅延長了患者的住院時間，而且嚴重影響患者的治療效果[ 1 ]，威脅著人們的健康。臨床應根據患者感染情況及細菌藥敏結果，有針對性地選擇合適的抗菌藥物。提高病原學送檢率，規范標本的采集、運送、檢驗過程，對合理使用抗菌藥物有著積極的正向引導作用。

一、研究背景

國家衛生健康委將提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率作為2021、2022年的醫療質量安全改進十大目標之一[2-3]；2021年10月28日國家衛生健康委醫院管理研究所印發了《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見》[ 4 ]?？咕幬锏臑E用，不僅危及患者的健康，加重患者的經濟負擔，而且容易引發多重耐藥性[ 5 ]。因此，臨床醫師在使用抗菌藥物時，必須依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[ 6 ]，最終實現理想的抗感染模式，始于經驗治療，終于目標治療。

二、管理策略探索

在為患者應用抗菌藥物前，為其開展病原學檢測，依據檢測結果指導抗菌藥物的應用，可避免或減少抗菌藥物濫用的情況出現，有效節省醫療資源。做好抗菌藥物應用前的病原學診斷和藥敏試驗工作，也是有效控制感染的重要基礎[ 7 ]。因此，2023年2月，河北省承德縣中醫院成立了提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率專項工作小組，由醫院感染管理科牽頭，醫務科、臨床藥學部、信息中心、護理部和檢驗科等相關科室參與，明確任務分工，共同協調項目實施，根據循證和管理要求制定對策。文章以承德縣中醫院為例，深入分析提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率的策略，主要包括以下幾個方面。

（一）成立專項工作小組，開展多元化培訓

1.加強員工培訓，增強送檢意識

針對臨床醫師對送檢采樣的意識不強、送檢異常等問題，檢驗科、醫院感染管理科聯合對醫院臨床科室進行統一培訓。檢驗科微生物實驗室負責編寫各類病原學標本采集手冊，下發至全院各科室，特別是對在基線調查中排名靠后的科室進行病原學標本采集、運送要求專項培訓，以增強其送檢意識。醫院感染管理科利用每周職能部門會、中層領導會和感控微信群，宣傳國家開展“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”的相關政策，其培訓的主要內容包括提高送檢率的相關文件；科室送檢率未達標的原因分析，指出重點改進目標和改進內容；選擇科室典型病例進行分析討論；答疑解惑。

2.各職能部門根據職責分工，修訂評估計劃，加強監測

醫院感染管理科將住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率納入醫院感染評估，每月監測數據。臨床藥學部負責臨床抗菌藥物應用監測與評價，每月監測抗菌藥物的合理使用情況，包括使用頻率和使用強度。對于超過醫務科下發標準的科室進行通報考核。落實抗菌藥物遴選、評估和處方點評制度，并驗證抗菌藥物應用目的選擇是治療或預防的理由是否合理，所有抗菌藥物均填寫用藥目的。每月將結果反饋給臨床科室和醫院感染管理科。藥學部負責實時維護、更新合理用藥監測系統（PASS）的藥品說明書及藥品屬性，確保藥物詞典中所有抗菌藥物條目正確。

3.在項目實施過程中，專項工作小組的專家從不同部門收集統計數據

醫院感染管理科收集各科室病原學送檢率、病原學陽性率和檢測到的耐藥細菌數量等統計數據；臨床藥學部監測各科室抗菌藥物的合理使用情況；檢驗科微生物實驗室定期統計各科室送檢的標本不合格率、實驗室藥敏試驗數據，分析判斷本地區細菌耐藥特征，對重要耐藥菌耐藥趨勢進行預警，每月向醫院感染管理科報告。

（二）微生物實驗室調整病原學送檢項目，優化檢測流程

提高微生物實驗室人員技術能力，要求熟悉各種病原體的生物學特性，如致病性及耐藥情況。熟練掌握常見病原體的實驗室診斷方法、檢測原理、技術性能和方法學局限等。結合患者臨床情況，通過合理解讀病原學檢測結果，為臨床治療提供相關感染診斷和抗菌藥物合理應用建議。

微生物實驗室根據《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見》附件2“常見病原學檢驗項目目錄”調整承德縣中醫院感染診斷對應相關病原學送檢項目內容，統計病原學送檢率項目時增加降鈣元素（PCT）、白細胞介素（IL）-6、1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測（GM試驗）和梅毒快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR），送檢項目調整后由醫務科以醫院紅頭文件下發至各科室，使臨床醫務人員及時掌握相關標準，積極參與病原學送檢工作。

在病原學標本的接收方面，制定統一的標本接收標準，接收時關注標本外觀，檢查有無肉眼可見的滲漏、申請單標簽是否清晰等。對于不合格的標本（如痰、尿標本等），盡快通知患者所在科室護士，以便重新采集、送檢，避免漏檢并提高陽性檢測率。每月評估標本的合格率并向醫院感染管理科反饋評估結果。

在常規樣本微生物培養基的選擇方面，制定標準的操作流程。對于尿液、膿液、引流液、關節腔液、腦脊液、胸腹水等，因為這類標本細菌生長比較單一，接種血瓊脂培養基。對于關節腔液、腦脊液、胸腹水等，正常狀態應為無菌，采樣時為了提高陽性率可用血培養瓶增菌后接種血瓊脂培養基。對于痰標本、支氣管灌洗液標本，其中有正常菌，細菌在兩種或兩種以上，需要同時接種血瓊脂培養基和麥康凱培養基。大便標本細菌比較復雜，需要選擇麥康凱培養基。對于血培養標本，護理人員床旁采血后，直接送到微生物實驗室，值班人員掃描上機后，及時放置于血培養儀器，報陽后接種血瓊脂培養基，同時電話通知臨床醫師。

專項工作小組在項目實施過程中發現，及時、準確的微生物實驗室報告是最重要的。因此，對檢驗科提出新的要求，所有參與值班人員都要熟練掌握無菌操作接種流程，病原學標本接收后及時上機、檢測和培養。在正常上班時間，微生物實驗室工作人員主動拿取病原學標本，及時檢測。在其他時間檢驗科窗口有病原學標本送達時，檢驗科窗口工作人員立即送到微生物實驗室傳遞窗內。夜班期間收到的病原學標本及時接收并接種、培養陽性標本上機鑒定菌種，同時做藥敏試驗，結果出來后，微生物實驗室工作人員結合《國家抗微生物感染治療指南（第2版）》[ 8 ]，解釋藥敏結果并與臨床進行溝通。對于陰性標本，尿標本無細菌生長4 8小時回報，血標本無細菌生長五天回報，關節腔液、腦脊液、胸腹水2 4—4 8小時回報；延遲回報時間的，必須與臨床溝通。

聯合應用多種檢驗方法，提高病原學感染診斷效率。對于各種感染類型的病原體，檢測手段很多，但是沒有哪一種方法是萬能的，需要在臨床實踐中根據病情與局部感染特征，選擇相對合適且互為補充的幾種方法聯合檢測，才有可能得到與感染高度相關的病原體檢測結果。例如，對于長期發熱和/或伴有其他臨床癥狀、病因不明的疑難感染，可以利用分子快速診斷技術宏基因組高通量測序（mNGS）技術外送到第三方檢驗中心對病原學標本進行DNA或RNA檢測。

（三）加大考核力度，與科室績效掛鉤

專項工作小組每月召開專題會議，分析監測結果，總結項目實施過程中發現的問題，制定改進措施，確保抗菌藥物治療前病原學送檢工作管理規范有效。醫院感染管理科強調采樣的重要性，要求各臨床科室遵守并嚴格執行“能采必采、應采必采”的原則。同時，將抗菌藥物治療前病原學送檢工作納入每月的科室管理和醫療質量考核工作，根據考核結果給予合理獎懲?？咕幬锊≡瓕W送檢率低于國家標準科室的，每降低1%，減1分，扣除科室績效100元，將其作為年度科室及個人的評優、評先和職稱晉升的重要指標之一。

（四）完善信息化建設，升級醫院感染實時監控系統

隨著社會的進步和發展，信息化建設為醫院感染管理提供了革命性的效率提升[ 9 ]。應改進信息監控和提醒功能。信息數據的準確性是項目最終成功的關鍵因素，因此，承德縣中醫院感染管理科聯合信息中心進一步優化了醫院流程的數據，特別是關鍵節點的數據，如病原學標本采集時間和抗菌藥物的醫囑時間，確保信息數據的準確性。同時，在醫生開具抗菌藥物處方之前，設置了專門的提醒功能，對話框提示醫生在開具抗菌藥物醫囑前送檢病原學項目。升級后的醫院感染實時監控系統，實時監控和預警病例，以智能化手段代替醫院感染工作中的手工處理方式，實現實時監控、在線監測、及時報卡、主動預警、干預提示、智能處理及自動統計等，提高了工作效率，提升了醫院感染管理工作的精細化、實時化水平，有力保障了醫療安全。

醫院感染實時監控系統實現了以下功能。

一是預警高敏感，感染關口前移，在沒有發生感染或剛發生感染的時候，能及時e321bc8505a714db70380d4e5694259f86d8fe6bdd92c7b8f35fa51faed45c3f預警，提醒院感科和臨床醫師及時對該患者進行干預，減少感染事件的發生。二是多重耐藥菌從發現到解除隔離全過程管理，包括微生物實驗室檢出的多重耐藥菌、臨床隔離、護士首次隔離消毒記錄、每天的消毒隔離記錄、解除隔離記錄、院感科督導等。三是數據實時共享，確保院感科醫護人員第一時間了解患者在院治療情況，院感信息也能在電子病歷和護士站展示，加強院感科與臨床科室的互動。四是監測可為抗菌藥物監測、三大管監測、微生物監測、影像監測、體溫體重監測、手術監測、病案管理、血透監測、ICU監測、環境消毒監測、手衛生監測、職業暴露檢測提供各種數據支持，幫助醫護人員更好地完成各項工作。

三、取得的成效

應用上述管理策略后，承德縣中醫院取得了積極成效。統計數據顯示，抗菌藥物治療前病原學送檢率由2023年4月份的57.18%上升至11月份的75.03%；特殊級抗菌藥物病原學送檢率由2023年4月份87.50%上升至11月份的90.38%；全院平均住院日由2023年3月份的9.61天下降至2023年11月份的9.01天；Ⅰ類切口抗菌藥物使用比例由2023年3月份的34.82%下降至2023年11月份的29.68%。

四、結語

提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率對于明確病原學診斷、遏制細菌耐藥具有重要意義，也是國家醫療質量安全改進的重要目標之一。承德縣中醫院通過開展多元化培訓、優化病原學標本檢測流程、與科室績效考核掛鉤和完善信息化建設等措施，使住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率得到提升，對保障住院患者合理應用抗菌藥物具有實踐意義，值得全面推廣。

參考文獻：

[1]尚旭明，劉蕓，王盛華.加強抗菌藥物合理應用[J].中華醫院感染學雜志，2013（01）：147-149.

[2]國家衛生健康委辦公廳.國家衛生健康委辦公廳關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知（國衛辦醫函〔2021〕76號）[EB/OL].中國政府網，2021-02-22.

[3]國家衛生健康委辦公廳.國家衛生健康委辦公廳關于印發2022年國家醫療質量安全改進目標的通知（國衛辦醫函〔2022〕58號）[EB/OL].中華人民共和國國家衛生健康委員會網站，2022-03-02.

[4]國家醫院感染管理專業質控中心，國家臨床檢驗專業質控中心，國家藥事管理專業質控中心.關于印發“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見的函（國衛醫研函〔2021〕198號）[EB/OL].中華人民共和國國家衛生健康委員會網站，2021-10-30.

[5]張麗，張蕊，石寶紅.PDCA循環提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率的效果分析[J].中國衛生標準管理，2023（13）：178-181.

[6]國家衛生計生委辦公廳.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].國衛辦醫發〔2015〕43號，2015.

[7]李仲華，鄒榮云，虞明哲，等.品管圈在某醫院提高抗菌藥物治療前病原學送檢率中的作用[J].江蘇衛生事業管理，2023（01）：75-78.

[8]何禮賢，肖永紅，陸權，等.國家抗微生物治療指南（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2017.

[9]Yao Z，Guo YF，Li M.Analysis of the role of informatization，based on data analyses，in hospitals to improve hospital management[J].Altern Ther Health Med，2023.