支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內動脈瘤的研究進展

【關鍵詞】 破裂顱內動脈瘤；支架輔助彈簧圈栓塞；并發癥

中圖分類號：R739.41"" 文獻標志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.013

目前，治療破裂顱內動脈瘤的主要手段包括開顱夾閉動脈瘤頸、支架輔助彈簧圈栓塞兩種方法［1］。其中，支架輔助栓塞已經成為破裂顱內動脈瘤治療的首選。相關研究證實，支架輔助栓塞治療破裂顱內動脈瘤，患者預后、復發率能得到良好改善［2］。與單純彈簧圈瘤內栓塞比較，植入輔助支架既可減少彈簧圈逃逸的概率，輔助支架本身的血流導向作用，又能誘導動脈瘤內血栓形成，達到致密栓塞瘤體的目的［3］。但支架輔助栓塞治療在手術時機選擇以及圍術期雙抗藥物治療上仍存在爭議，且接受支架輔助栓塞治療的患者仍可能面臨出血、血栓等風險［4］。本研究參考相關文獻，現將支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內動脈瘤的研究進展綜述如下。

1 破裂顱內動脈瘤流行病學和危險因素

顱內動脈瘤是指顱內血管由于先天發育異常或損傷等原因導致的血管壁功能減退，管壁出現局限性、病理性的擴張，動脈瘤好發于威利斯環（Willis環），其產生的具體機制目前尚不明朗，此類疾病多發于中老年人，女性發病率略高于男性［5］。顱內動脈瘤一旦破裂容易出現蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH），SAH是一種具有發病急，疾病預后差，并發癥多、致殘率和死亡率高等特點的疾?。?］?！吨袊B內未破裂動脈瘤診療指南2021》相關數據顯示，我國未破裂顱內動脈瘤5年破裂率為1.0%～7.3%，年增長率為1.8%～9.0%，并且破裂風險與增長率成正比，在世界范圍內，動脈瘤5年破裂率約為3.4%［7］。

有臨床研究顯示，當患者具有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙這四個危險因素中兩個及以上時，顱內動脈瘤破裂的風險將會增高，且擁有的危險因素越多，破裂的風險越高［8］。此外，動脈瘤瘤體直徑被認為是導致動脈瘤破裂的主要原因。一項病例對照研究提示，以10 mm作為界定值時，直徑＞10 mm的動脈瘤總體破裂風險顯著上升，直徑越大，動脈瘤手術并發癥及病死率越高［9］。最近的研究也認為動脈瘤的形態學及血流動力學與動脈瘤破裂存在相關性。郁龔杰等［10］認為，動脈瘤高寬比（AR）、載瘤動脈直徑比（SR）、動脈瘤長寬比、血流入射角度、動脈瘤頸體角度等形態學因素對動脈瘤的穩定性有影響，SR、AR和血流入射角度是顱內動脈瘤破裂的獨立危險因素。目前，動脈瘤多分葉狀、瘤體邊緣不規則、動脈瘤子囊已成為預測動脈瘤破裂風險的重要指標［11］。林惠嵐等［12］指出，單位面積上由血管表面流動的液體產生的與管壁的切向摩擦力（載瘤動脈壁面切應力）與顱內動脈瘤破裂存在相關性，是預測動脈瘤破裂風險的重要指標。因此，對顱內動脈瘤血流動力學相關參數的監測，結合動脈瘤形態學特點綜合考量，是評估患者動脈瘤破裂風險的重要手段。

2 支架輔助栓塞在破裂顱內動脈瘤治療中的綜合運用

2.1 常用的輔助支架種類

激光雕刻支架作為輔助支架中主要的一類，以Enterprise、Neuroform、Solitaire支架為主。Enterprise支架在臨床運用相對廣泛。系列研究表明，Enterprise支架具有良好的柔韌性，可以更順利地通過彎曲血管段，不易變形，閉環設計的特點使其擁有良好的穩定性，改變血流方向的作用較明顯［13］。一項使用Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療動脈瘤的回訪結果顯示，95例動脈瘤（79.8%）觀察到完全閉塞，12例動脈瘤（10.1%）觀察到接近完全閉塞［14］。但Enterprise支架也因為閉環設計的特點導致其不能更好地適應彎曲血管段出現貼壁不良，此外，當選用支架規格不準確時，較短的支架植入直徑變化大的血管后，支架近端容易移位。盡管激光雕刻支架經過多次改進創新后，支架的植入過程變得更為便捷，但主要類型的雕刻支架都有自己的優缺點。Neuroform支架貼壁性良好，適用于載瘤動脈局部狹窄的動脈瘤，但在治療時容易與彈簧圈、導絲、微導管纏繞，甚至可能出現倒刺情況，并且支架推送后不能回收及調整位置。Enterprise支架因其具有較好的穩定性，可進行多支架植入，但隨之而來的則是整體顯影差，較難判斷支架釋放位置、標記點可能出現貼壁不良的缺點。Solitaire支架則是三種支架中網孔最大的，支架釋放后導管更容易超選入瘤內，對血流動力學的影響較小，且完全釋放后位置不滿意可重新回收定位。

相較于激光雕刻支架而言，編織支架具有更高的空隙密度，其金屬覆蓋率一般為11%～23%，高金屬覆蓋率使其擁有良好的遠期動脈瘤栓塞致密效果［15］。當前運用較多的編織支架包括LEO支架、LIVS支架兩種。LEO支架具有支架網格可伴隨導絲的滑動而改變、支架釋放率達到90%之前均可回收的特點，臨床上被廣泛應用于彎曲血管段顱內動脈瘤的治療，支架可在載瘤血管段內重復釋放、調整支架角度，以達到支架完全貼合血管壁的目的。目前，針對很多微導管系統無法到位的前循環遠端動脈瘤，解剖位置與比鄰血管神經關系復雜的后循環動脈瘤，植入LEO支架是一種潛在的選擇。DUAN等［16］的報道植入LEO支架術后造影隨訪的117例患者中，完全閉塞99例（84.6%），出現的并發癥包括載瘤動脈狹窄14例（10.5%），側支損傷9例（6.8%），4例患者（3.0%）發生腦出血，6例患者（4.5%）發生癥狀性缺血性梗死。盡管已經對支架輔助栓塞治療后循環動脈瘤的治療方法不斷探索，但受限于后循環解剖復雜，介入治療難度高的特點，仍有部分學者認為需開顱處理后循環動脈瘤，這需要我們進一步研究介入治療在后循環動脈瘤中的療效。LIVS支架擁有更小的網孔，如果計劃進行彈簧圈填塞，需要先把導管超選在動脈瘤內，因為支架釋放后導管難以穿過支架網孔超選入瘤體，LIVS支架較小的網孔也導致支架內無法構建Y型支架。但較小的網孔也意味著良好的動脈瘤閉塞率。有回顧性分析指出，55例使用LIVS支架輔助栓塞術后血管造影檢查顯示，動脈瘤完全閉塞41例、瘤頸殘留14例；其完全閉塞率與動脈瘤大小呈反比，完全閉塞組中小動脈瘤（最大直徑≤7 mm）的比例顯著高于瘤頸殘留組（100.0% vs 64.3%，P＜0.01）［17］。

2.2 支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞治療方式的比較

結合目前臨床使用經驗來看，大部分顱內動脈瘤患者均可考慮選擇血管內介入治療，尤其在一些開顱手術難度大、患者不接受或不適合開顱的情況下，血管內治療更是首選［18］。目前，臨床上常使用支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞兩種治療方式 ，但針對二者治療效果的比較缺乏前瞻性隊列研究結果，沒有足夠數量的研究結論。李景慶等［19］按照治療方式不同將研究病例分為使用球囊輔助栓塞的球囊組，使用支架輔助栓塞的支架組，不同方式均處理前交通動脈破裂動脈瘤，通過比較不同時間段認知功能評分、栓塞效果、不良反應及預后，得出球囊組栓塞效果優于支架組。術后1個月、3個月，球囊組認知功能評分高于支架組。治療后，球囊組不良反應總發生率低于支架組。但國外一項對比支架輔助栓塞與球囊輔助栓塞治療效果的研究表明，在接受治療6個月后的復查結果顯示，支架輔助栓塞組動脈瘤瘤體的完全閉塞率明顯高于球囊輔助栓塞組（OR=1.82，95% CI：1.21～2.74），二者復發率的比較，差異無統計學意義（P=0.475）［20］。當患者無法使用雙抗藥物、術后需要進行有創操作時我們可考慮進行球囊輔助栓塞，但球囊形狀固定、塑形性較差，存在較高的術中動脈瘤破裂風險，球囊輔助栓塞也不適用于血管迂曲部位動脈瘤、瘤頸特別寬的動脈瘤、梭形動脈瘤的治療。支架輔助彈簧圈栓塞雖然存在出血、缺血等圍術期并發癥，且雙抗藥物的運用與出血并發癥的處理出現沖突，但其優異的臨床治療效果得到認可，彈簧圈填塞的過程中可保留載瘤動脈的通暢，填塞后基本不會出現彈簧圈逃逸現象，還可以減少術后動脈瘤復發的概率。支架輔助栓塞的治療范圍也更廣，可用于復雜動脈瘤、寬頸動脈瘤、小動脈瘤、梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤等。

2.3 支架輔助彈簧圈栓塞的手術時機與雙抗方案

目前，對破裂顱內動脈瘤導致SAH Hunt-Hess評分Ⅰ～Ⅲ級患者，國內均推薦早期處理動脈瘤［21］。但當Hunt-Hess評分處于高分級（Ⅳ級和Ⅴ級）時，介入治療的干預時機仍有爭議。有報道指出［22-23］，高分級破裂顱內動脈瘤患者在早期接受支架輔助彈簧圈栓塞治療后，患者預后良好，缺血性、出血性并發癥的發生率沒有明顯增加。但姚國杰等［24］認為，當患者Hunt-Hess評分達到Ⅴ級時，應待患者臨床癥狀穩定后再進行介入治療，若選擇早期進行介入治療，則可能會導致患者病情進一步惡化。雖然臨床工作中越來越傾向于早期進行介入治療破裂顱內動脈瘤，盡量減少擇期手術等待過程中出現動脈瘤再次破裂的風險，但當患者處于Hunt-Hess評分高分級（Ⅳ級和Ⅴ級）狀態時，對手術時機的選擇應該慎重。高分級破裂動脈瘤二次破裂的風險大，再破裂后死亡率大幅提升，若患者年輕，則適合早期進行介入治療，若患者年齡較大、基礎生命體征不穩定時需先內科治療或重癥監護治療。期間，可短期使用抗纖維蛋白溶解制劑降低二次出血發生率，待患者病情穩定后盡快手術干預［25］。

臨床上關于支架輔助彈簧圈栓塞的藥物抗血小板聚集治療方案暫未形成明確共識，但輔助支架作為外來異物，在支架植入載瘤血管段前后，必須給予充足的雙抗藥物治療，術中需全程肝素化，盡量避免支架內血栓形成?！吨袊B內破裂動脈瘤診療指南2021》建議［21］，進行支架輔助血管內治療前，需要使用負荷劑量雙抗藥物（阿司匹林、氯吡格雷）治療，也可以在手術過程中給予靜脈抗血小板聚集藥物。但術后雙抗維持時間尚無統一標準，目前大部分研究均考慮雙抗治療維持1～3個月后改用單藥治療。并且，針對支架輔助栓塞術治療后出現腦出血、腦積水等不同并發癥的雙抗治療方案的調整也不一致。因術前雙抗藥物使用，血小板的功能受到抑制，若術后出血需外科干預時，可輸注血小板提高凝血功能后操作，但面對同時出現出血及雙抗治療策略改變后可能出現血栓的局面，是否需要進行雙抗藥物劑量調整、暫停使用藥物尚無統一規范。同時，患者是否存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗也是決定雙抗藥物選擇的要點。系列阿司匹林、氯吡格雷藥物在支架輔助栓塞圍術期的應用研究已經證實了藥物的安全性及有效性，兩種藥物的聯合使用可進一步減少卒中疾病的發生［26-27］。當條件允許時，可以進行阿司匹林及氯吡格雷基因檢測，在用藥早期判斷患者是否存在藥物不敏感，必要時可更換使用吲哚布芬、替格瑞洛、西洛他唑等藥物進行抗血小板聚集治療［28］。總而言之，抗血小板藥物科學、精準的運用是提高支架輔助栓塞治療顱內破裂動脈瘤預后的重要手段，但業界關于雙抗藥物的運用方案仍較繁雜，這需要我們繼續深入研究，制訂統一診療原則。

2.4 支架輔助彈簧圈栓塞治療的并發癥

盡管支架輔助彈簧圈栓塞治療效果已經得到肯定，但圍術期可能出現的各種并發癥仍需全面掌握。根據國內一項統計研究結果顯示，支架輔助栓塞治療出現并發癥的概率為7.25%，并發癥種類包括出血、缺血、腦血管痙攣等［29］。動脈瘤破裂出血作為支架輔助栓塞重要并發癥之一，因為雙抗藥物的使用，已成為并發癥中診療的難點。輔助支架植入后會導致載瘤血管段血流動力學參數、血管形態學發生改變，為避免血栓形成需長期雙抗治療［21］，但長期或大量服用雙抗藥物又會導致出血的風險進一步加重。一些研究也認為出血性并發癥與術前出血量、術中操作有關。KIM等［30］報道166例栓塞術后再出血26例（15.7%），主要原因是術前出血量大、改良Fisher分級高。進行填塞時，彈簧圈解脫后頭端刺破瘤體、填塞過多瘤體壓力增大破裂等也是導致出血的重要原因。CHUNG等［31］報道的72例患者中，共有5例（6.9%）患者栓塞術后出現出血并發癥，2例是因為彈簧圈填塞不致密導致再出血，其余3例則出現在行腦室外引流、腹腔分流術后，但其出血的機制未見詳細報道。盡管總體來說出現出血性并發癥的概率不高，鑒于出血后極高的死亡率，我們應當做好充足的準備。填塞彈簧圈前先進行多角度的造影，明確動脈瘤解剖特點，依據造影結果對微導管頭端塑形，解脫彈簧圈時盡量輕柔操作，切勿出現導管或導絲頭端突然后撤尖端刺破瘤體，盡量致密填塞、防止瘤頸殘留，若術中出現動脈瘤破裂，無法快速栓塞治療時需立即中轉開顱行瘤頸夾閉手術。

缺血性并發癥主要包括支架內血栓形成、短暫性腦缺血發作等。其中，支架內出現血栓栓塞是影響患者預后的重要不良事件［32］。目前，出現晚期支架內血栓（＞30天）的研究報告不多，但普遍認為主要原因是患者自行調整或停用雙抗藥物，或因基因差異性對藥物不敏感有關。而術中支架內急性血栓形成的研究較為透徹，主要原因包括雙抗藥物運用不嚴格或出現藥物抵抗、釋放支架時出現血管內膜損傷、術中未全程肝素化、支架自身特點等。研究指出，蛛網膜下腔出血是支架輔助栓塞出現血栓栓塞并發癥的獨立預測因子，在一定程度上影響圍手術期死亡率［33］。杜偉等人［34］通過分析12例支架輔助栓塞后出現缺血性并發癥的病例得出，術前Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、動脈瘤直徑＞10 mm是患者出現缺血性并發癥的獨立危險因素（P＜0.05）。針對經造影證實存在影響功能的急性血栓栓塞的治療，主要為藥物溶栓及機械再通。當血栓較小或位于血管遠端分支，可選擇輸注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班、阿昔單抗）溶栓處理。CHO等［35］通過微導管動脈注射替羅非班0.25～1.25 mg，平均（0.71±0.26）mg緊急溶栓處理，34例患者（87.2%）實現了有效溶栓或再通，3例患者（7.7%）血栓遠端遷移伴部分再通。也有報道指出大動脈出現支架內血栓時可使用鏈激酶、尿激酶進行溶栓，但崩解的血栓有造成遠端血管栓塞的風險。若血栓負荷大，出現頸動脈、基底動脈等大血管閉塞無法開通時可機械取栓。SHAO等［36］使用Solitaire AB支架對4例彈簧圈栓塞前、6例彈簧圈栓塞后發生血栓栓塞事件的患者進行取栓，所有患者均實現動脈完全再通。目前，針對機械取栓開通閉塞大血管段穿支動脈較差的特點，臨床上出現了動脈溶栓聯合支架機械取栓的治療方案。相關報道指出，顱內動脈瘤血管內栓塞術中出現急性血栓時，使用替羅非班溶栓聯合支架機械取栓可獲得良好的遠期預后［37］。對于大血管急性支架內血栓形成無法進行藥物溶栓及機械取栓者，可開顱進行血管切開取栓。支架內血栓的治療以預防為主，急診手術前需給予負荷劑量雙抗藥物治療，擇期手術前至少保證使用雙抗藥物3天、手術全程肝素化，術中泵注替羅非班、精準選擇支架及彈簧圈，選取合適的工作角度輕柔操作，某些情況下還可聯合球囊擴張術壓迫支架充分貼壁，術后執行嚴格的雙抗治療。

3 結語

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內動脈瘤能取得良好治療效果，但使用支架輔助栓塞治療的技術仍存在較多亟需處理的問題，例如出血、血栓等，這不僅需要臨床醫生極高的操作技能，也要求相關材料科學的進步，在后續的臨床研究中，我們需要持續探究支架輔助栓塞治療破裂顱內動脈瘤中出現相關并發癥的機制，明確手術時機及雙抗藥物治療原則，為患者的臨床治療、并發癥防治等提供理論支持。

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（收稿日期：2024-02-02 修回日期：2024-03-30）

（編輯：王琳葵 潘明志）