加速康復(fù)外科理念對(duì)老年膽道術(shù)后患者譫妄及認(rèn)知功能障礙的影響

【摘要】 目的 探討加速康復(fù)外科理念在老年膽道術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性選取2022年2月- 2023年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的全身麻醉氣管插管下接受腹腔鏡膽道手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。選擇其中接受加速康復(fù)外科理念管理的40例患者為觀(guān)察組，根據(jù)組間基線(xiàn)資料均衡可比的原則，選擇其中接受常規(guī)管理的40例患者為對(duì)照組。對(duì)比分析兩組患者干預(yù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況；術(shù)前及干預(yù)12h后，S-100B蛋白水平、認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)及認(rèn)知功能主觀(guān)維度評(píng)分情況。結(jié)果 術(shù)前，兩組患者S-100B 蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12h后，兩組患者S-100B 蛋白水平高于術(shù)前，但觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)12h后，觀(guān)察組患者認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)中的潛伏期短于對(duì)照組，波幅長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組患者空間定向、時(shí)間定向、事物命名、注意力、語(yǔ)言、抽象思維以及反應(yīng)能力等認(rèn)知功能維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)老年膽道手術(shù)患者采取加速康復(fù)外科理念管理，可有效降低術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，減少手術(shù)、麻醉等應(yīng)激造成的神經(jīng)功能損傷。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科理念；老年人；膽道手術(shù)；術(shù)后譫妄；認(rèn)知功能障礙

中圖分類(lèi)號(hào) R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）17--04

老年患者在膽道手術(shù)后，可能由于手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛藥物、感染等因素導(dǎo)致譫妄以及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[1]。譫妄和認(rèn)知功能障礙對(duì)老年患者的康復(fù)和生活質(zhì)量帶來(lái)一定的危害[2]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)行為異常、情緒波動(dòng)、睡眠障礙等問(wèn)題，影響他們的日常生活和社交功能[3]。同時(shí)，譫妄和認(rèn)知功能障礙也會(huì)增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用[4]。通過(guò)術(shù)前評(píng)估老年患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的使用，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和護(hù)理，早期康復(fù)和活動(dòng)[5]。以上各措施綜合起來(lái)則均符合加速康復(fù)外科理念，作為一種綜合性的醫(yī)療理念，旨在通過(guò)采用多種方法和技術(shù)來(lái)幫助患者更快地康復(fù)[6]。針對(duì)老年患者膽道術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增高的現(xiàn)狀，本研究探討全身麻醉氣管插管下接受腹腔鏡膽道手術(shù)的老年患者采用加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2022年2月- 2023年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的全身麻醉氣管插管下接受腹腔鏡膽道手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。選擇其中接受加速康復(fù)外科理念管理的40例患者為觀(guān)察組，根據(jù)組間基線(xiàn)資料均衡可比的原則，選擇其中接受常規(guī)管理的40例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；擇期手術(shù)；均接受氣管插管全身麻醉；術(shù)前意識(shí)狀況正常；語(yǔ)言聽(tīng)力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并視聽(tīng)障礙、精神類(lèi)藥物應(yīng)用史、酗酒、吸毒、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。觀(guān)察組男23例，女17例；年齡65～84歲，平均75.6±5.6歲；文化程度：初中及以下33例，高中及以上7例；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)33例，自費(fèi)或其他費(fèi)用來(lái)源7例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡67～85歲，平均75.9±5.7歲；文化程度：初中及以下32例，高中及以上8例；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)31例，自費(fèi)或其他費(fèi)用來(lái)源9例。兩組患者上述基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P&gt;0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 加速康復(fù)外科理念管理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理，主要步驟包括術(shù)前評(píng)估、麻醉與手術(shù)方式的選擇，術(shù)后康復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，出院后指導(dǎo)等。觀(guān)察組采取加速康復(fù)外科理念管理，具體措施如下。

（1）麻醉前準(zhǔn)備：通過(guò)優(yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)和慢性疾病管理，提前進(jìn)行術(shù)前教育，減少手術(shù)前的焦慮和壓力。

（2）圍麻醉期管理：選擇合適的麻醉方式，減少麻醉藥物的使用量，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

（3）麻醉后及術(shù)后疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛策略，減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。

（4）麻醉恢復(fù)后管理：建議早期進(jìn)食與活動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食和活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少腸梗阻和腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作：建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等，共同制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，確?；颊叩玫饺娴年P(guān)懷和支持。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況：術(shù)后譫妄通常表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變和認(rèn)知功能的損害，通過(guò)術(shù)后譫妄評(píng)估量表混亂評(píng)估法（CAM）對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、注意力、認(rèn)知功能和妄想等方面進(jìn)行評(píng)估；認(rèn)知功能障礙采取精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行，通過(guò)一系列簡(jiǎn)短的問(wèn)題和任務(wù)來(lái)評(píng)估個(gè)體的注意力、記憶、定向力、語(yǔ)言能力和執(zhí)行功能等方面情況，明確是否存在認(rèn)知功能障礙。

（2）S-100B 蛋白水平：通過(guò)放射免疫測(cè)定法測(cè)定兩組患者術(shù)前及干預(yù)12h后S-100B 蛋白水平，正常參考值為0.2～1.0μg/L。

（3）認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)及認(rèn)知功能主觀(guān)維度值：認(rèn)知功能主觀(guān)維度主要包括空間定向、時(shí)間定向，事物命名、注意力、語(yǔ)言、抽象思維以及反應(yīng)能力等，各分項(xiàng)目最高得分5分，最低0分，分值越高提示該維度項(xiàng)目越理想。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；S-100B 蛋白水平、認(rèn)知功能主觀(guān)維度值等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀(guān)察組患者譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者S-100B 蛋白水平比較

術(shù)前，兩組患者S-100B 蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12h后，兩組患者S-100B 蛋白水平高于術(shù)前，但觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)比較

干預(yù)12h后，觀(guān)察組患者認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)中的潛伏期短于對(duì)照組，波幅長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)12h后認(rèn)知功能主觀(guān)維度分?jǐn)?shù)比較

干預(yù)12h后，觀(guān)察組患者空間定向、時(shí)間定向、事物命名、注意力、語(yǔ)言、抽象思維以及反應(yīng)能力等認(rèn)知功能維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

老年膽道術(shù)后發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能障礙的機(jī)制及危害是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，可能與手術(shù)過(guò)程中使用的麻醉藥物對(duì)大腦功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致譫妄和認(rèn)知功能障礙[7]。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷和膽道感染可能引發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)，進(jìn)而對(duì)大腦功能產(chǎn)生負(fù)面影響。另外手術(shù)后可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等代謝問(wèn)題，亦可能導(dǎo)致譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[8]。老年膽道術(shù)后發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能障礙可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用和患者的不適，導(dǎo)致患者對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)知能力下降，增加跌倒、誤吞或其他意外事件的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的康復(fù)過(guò)程，使其難以參與康復(fù)活動(dòng)和恢復(fù)功能。

加速康復(fù)外科理念在老年患者膽道手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用具有重要的價(jià)值，作為一種綜合性的、多學(xué)科的圍手術(shù)期管理策略，旨在減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的影響，促進(jìn)患者盡早康復(fù)[9]。加速康復(fù)外科理念通過(guò)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后管理。對(duì)于老年患者而言，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，加速康復(fù)外科理念可幫助降低術(shù)后感染、肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率[10]。加速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)和盡早出院，以減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。加速康復(fù)外科理念注重術(shù)后疼痛管理、早期活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持等方面，以便減輕老年患者的疼痛和不適感，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量[11]。同時(shí)鑒于老年患者的生理功能和代謝狀態(tài)與年輕患者存在差異，加速康復(fù)外科理念還可根據(jù)老年患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，包括麻醉管理、藥物選擇和康復(fù)計(jì)劃等，提高手術(shù)安全性和效果[12]。通過(guò)多學(xué)科合作，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)師等，可以提供全方位的圍手術(shù)期管理，為老年患者提供更全面的護(hù)理和支持。

本研究針對(duì)接受膽道手術(shù)的老年患者，對(duì)照組行常規(guī)管理，觀(guān)察組則實(shí)施加速康復(fù)外科理念管理，比較兩組患者干預(yù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，觀(guān)察組患者干預(yù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。加速康復(fù)外科理念管理在老年膽道手術(shù)術(shù)后管理中可以降低譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，通過(guò)個(gè)體化的麻醉管理、疼痛管理、早期活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)護(hù)理等策略，促進(jìn)老年患者的早期康復(fù)和提高生活質(zhì)量[13]。同時(shí)，兩組患者術(shù)前及干預(yù)12h后，觀(guān)察組S-100B 蛋白高于術(shù)前，但低于干預(yù)后對(duì)照組。在老年膽道手術(shù)術(shù)后患者中，降低S-100B蛋白水平可能有助于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度和預(yù)測(cè)患者的恢復(fù)情況。應(yīng)用加速康復(fù)外科理念管理，全面評(píng)估患者的身體狀況和神經(jīng)系統(tǒng)功能，確定手術(shù)的適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施[14]。更好地采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和精細(xì)化操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷和組織損傷，從而降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外加速康復(fù)外科理念管理為患者提供個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，包括早期活動(dòng)、物理治療和康復(fù)訓(xùn)練等，以促進(jìn)患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)和功能改善。

另外比較兩組患者干預(yù)12h后認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者干預(yù)12h后認(rèn)知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標(biāo)中的潛伏期短于對(duì)照組，波幅長(zhǎng)于對(duì)照組。誘發(fā)電位儀是一種用于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能的設(shè)備，通過(guò)測(cè)量神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)肌肉反應(yīng)等指標(biāo)，可以反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)和損傷程度[15]。在老年膽道手術(shù)術(shù)后患者中，改善誘發(fā)電位儀指標(biāo)可能意味著神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)和功能改善。應(yīng)用加速康復(fù)外科理念管理，如充分的健康教育，減少術(shù)前禁食時(shí)間，提供營(yíng)養(yǎng)支持等，以提高患者的身體和心理狀態(tài)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞胶退幬铮３址€(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中低血壓等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響。積極的術(shù)后康復(fù)，包括早期活動(dòng)、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持等，以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者干預(yù)12h后，入組者對(duì)空間定向、時(shí)間定向，事物命名、注意力、語(yǔ)言、抽象思維以及反應(yīng)能力等認(rèn)知功能維度評(píng)分均高于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)老年膽道手術(shù)患者，采取加速康復(fù)外科理念管理，可有效確保患者術(shù)后認(rèn)知功能正常。

綜上所述，針對(duì)老年膽道手術(shù)患者采取加速康復(fù)外科理念管理，可有效降低術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，減少手術(shù)、麻醉等應(yīng)激造成的神經(jīng)功能損傷。

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[2024-05-30收稿]