羅偉賢主任運用升陷湯臨證經(jīng)驗淺析

【摘要】

羅偉賢主任是鄭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研工作20余年，善讀經(jīng)典，師古而不泥古，擅長靈活運用經(jīng)方、時方治療內(nèi)科疑難雜癥。在臨床中使用升陷湯治療大氣下陷的各類病癥均能得心應(yīng)手，對大氣下陷所致的危證、重證及久治不愈的疑難雜癥等亦有滿意療效，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】

羅偉賢；大氣下陷；升陷湯；名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）16-0077-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416017

A Brief Analysis of Director Luo Weixian，s Clinical Experience in Using Shengxian Decoction

YANG Zefeng1LIAN Huijuan2LUO Weixian2*

1.The 7th People，s Hospital of Zhenzhou，Zhengzhou 450006，China；

2.The First People，s Hospital of Zhenzhou，Zhengzhou 450004，China

Abstract：

Director Luo Weixian is the chief physician of the Department of Traditional Chinese Medicine of the First People，s Hospital of Zhengzhou， who have engaged in the clinical， teaching and scientific research of the integration of traditional Chinese and Western medicine for more than 20 years. Director Luo has read abundant classics and been skilled in using the classical and nonclassical prescriptions in the treatment of the difficult internal miscellaneous diseases. In clinical practice，the use of Shengxian decoction in the treatment of atmospheric subsidence can be with high proficiency. Meanwhile，it also has satisfactory effect on critical illness，severe illness and prolonged diseases caused by atmospheric subsidence，which is of guiding significance for clinical practice.

Keywords：

Luo Weixian；Atmospheric Subsidence；Shengxian Decoction；Famous Doctors’ Experience

羅偉賢主任是鄭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新人才工程中醫(yī)藥拔尖人才培養(yǎng)對象，國家中醫(yī)藥管理局考試中心命審題專家，鄭州市名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會委員，多次獲得鄭州市衛(wèi)生系統(tǒng)“中醫(yī)先進個人”稱號，在抗擊新冠肺炎疫情工作中被評為鄭州市抗疫先進個人。羅偉賢主任對張錫純的學(xué)術(shù)思想尤為推崇，臨床中使用升陷湯變通化裁治療大氣下陷的各類病癥，均能得心應(yīng)手，力挽沉疴。筆者有幸跟隨學(xué)習，受益良多，現(xiàn)總結(jié)羅偉賢主任運用升陷湯治療大氣下陷證的經(jīng)驗，以饗同道。

1“大氣”的源流及功用

“大氣”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五味》曰：“谷始入于胃……其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海。”《靈樞·邪客》中又言“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。《素問·平人氣象論》言：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。”張錫純結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論和臨床實踐指出《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣亦即胸中之大氣，大氣不但為后天諸氣之綱領(lǐng)，并為全身血脈之綱領(lǐng)，依賴于天地之精氣的濡養(yǎng)，又需借助飲食谷氣以資助，而大氣之根源則在于臍下元氣。《金匱要略》中亦有論述：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”至清代喻嘉言《醫(yī)門法律》載：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間。”兩者均指出大氣在維持臟腑功能、經(jīng)脈氣血運行等生理功能中的重要性，同時大氣可撐持人體活動、心神腦力，大氣虧虛則呼吸不利，肢體酸困，精神昏憒，腦力心思為之頓減，此外大氣還關(guān)乎語言、聲音、筋力強弱等。

現(xiàn)代醫(yī)家溫武兵等［1］認為宗氣積于上焦氣海，是心肺功能活動的產(chǎn)物，同時也是心肺生理活動的動力，宗氣不僅對維持心臟搏動與呼吸密切相關(guān)，而且還與人體氣血津液的產(chǎn)生與布散、機體臟腑的正常生理狀態(tài)息息相關(guān)。也有醫(yī)家認為，宗氣的本質(zhì)是積聚于胸中的營衛(wèi)之氣［2］。李凱平則認為宗氣即胸中之陽氣，亦掌管著情志活動［3］ 。更有醫(yī)家通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對宗氣的實質(zhì)進行探索。如呂東興［4］從“腸酵之氣”的來源、代謝、生理功能、病理方面進行分析，認為“腸酵之氣”是宗氣宏觀可見的一部分。李艷等［5］指出宗氣的功能應(yīng)包括西醫(yī)學(xué)的胸膜腔內(nèi)壓的功能。宗氣中的清氣和水谷精氣在人體內(nèi) 相互結(jié)合，也就是氧氣與消化道中小分子營養(yǎng)物質(zhì)的結(jié)合所產(chǎn)生ATP 便是宗氣的生成過程。姜燕等［6］從脈象和癥狀方面分析病竇和大氣下陷，認為竇房結(jié)功能屬于大氣整體功能中的重要組成部分。劉煒等［7］認為一氧化氮與宗氣的來源相同，一氧化氮應(yīng)從屬于宗氣。邵牛等［8］指出宗氣推動和調(diào)節(jié)心臟搏動的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度、傳導(dǎo)順序和全身血管的舒縮。現(xiàn)代臨床研究［9］表明，大氣理論可廣泛應(yīng)用于心血管、呼吸、神經(jīng)、消化病、泌尿、男性、婦科等多種系統(tǒng)疾病。丁井永［10］認為大氣從狹義上為宗氣或胸中之陽氣，從廣義來看大氣是全身氣機正常運轉(zhuǎn)的一種狀態(tài)。

2羅偉賢主任對“大氣”的認識

羅偉賢主任指出，張錫純博覽醫(yī)書，采擷精華，并結(jié)合自己的臨證體會與實踐，完善了大氣理論體系，其所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中因大氣病變的醫(yī)案達76個，而大氣下陷的醫(yī)案為69例，充分地驗證了大氣和大氣下陷理論在臨證診療中的重要性。大氣即宗氣，亦即心肺之陽氣，居于胸中，貫心脈而行呼吸，依賴于水谷之氣和先天元氣的充養(yǎng)，因此大氣功能與心、肺、脾胃、腎密切相關(guān)。心肺的生理功能全賴大氣的推動，大氣輸布氣血津液至全身臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅等。大氣對維持心臟和呼吸功能息息相關(guān)，心臟的搏動與節(jié)律，語言、聲音、呼吸的強弱、嗅覺、聽力皆與大氣的強弱相關(guān)。胸中大氣與營衛(wèi)二氣亦息息相通，對于調(diào)節(jié)人體的免疫狀態(tài)、睡眠和覺醒、水液代謝和體溫等方面均有重要作用。此外大氣可沿三焦通道下行注入臍下丹田，以資先天元氣，因此大氣之強弱關(guān)乎身體之根本，為臨床診療疾病和養(yǎng)生保健提供了理論依據(jù)，大氣理論可廣泛應(yīng)用于肺病、心病、腦病、耳鼻喉、脾胃病、腎病、腫瘤等各科。

3羅偉賢主任診療“大氣下陷”與升陷湯應(yīng)用

3.1大氣下陷之病因病機《靈樞·五色》云：“大氣入于臟腑者，不病則卒死。”張錫純認為其病機為：“以膈上之大氣，入于膈下臟腑，則膈上無大氣以鼓動肺臟之闔辟，其呼吸必然頓停，是以無病而猝死也。”羅偉賢主任指出，內(nèi)經(jīng)云“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實”，臨床中六十歲以上人群為大氣下陷的高發(fā)人群；此外因高節(jié)奏和壓力巨大的工作生活狀態(tài)，中青年亦不乏大氣下陷者，其中教師、律師、記者、銷售等語言工作者，因平素講話太多耗損肺氣，加之頻繁熬夜或應(yīng)酬飲酒耗傷肝腎精氣；還有各類體力勞動者因過勞致脾肺之氣損耗太過；手術(shù)后患者及慢性心肺疾病患者，均為大氣下陷證的高發(fā)人群。臨床中引起大氣下陷證的原因為先天稟賦不足，或因耗損太過，或因生成不足，致大氣不能內(nèi)守胸中而下陷。外因是外感后正氣耗損太過，內(nèi)因則是因為情志過極、藥物誤治、勞累過度、大病過后、汗出或失血過多等造成的心肺陽氣虧虛，加之治療不當或失于調(diào)護，繼而出現(xiàn)大氣下陷，大氣下陷可發(fā)展為危重之證。大氣下陷的病機為心肺陽虛，大氣無力升舉致氣機下陷。

3.2大氣下陷之證候和脈象羅偉賢主任認為，大氣下陷的發(fā)生以心肺陽氣虧虛為基礎(chǔ)，大氣生化乏源又耗損太過，是以不能堅守其位而下陷。大氣下陷根據(jù)其程度主要分為兩類，大氣虧虛和大氣下陷重癥。大氣下陷早期以大氣虧虛為主，其主癥為氣短或氣喘、胸悶胸痛、心悸甚則怔忡、神疲乏力、少氣懶言、失眠多夢、頭暈?zāi)垦！⒚嫔S或晦暗等，活動后癥狀加重，此類患者多伴有低血壓或者血壓波動幅度較大，此外記憶力減退、惡寒怕風亦較為常見。大氣虧虛證和目前臨床中的亞健康狀態(tài)相近，亞健康是介于健康與疾病之間的一種狀態(tài)［11］，此類人群會出現(xiàn)精神萎靡，神疲乏力、氣短自汗、記憶力減退、腰膝酸軟、情緒不穩(wěn)、懶言少語、心慌不適、失眠多夢、免疫力下降等癥狀［12］，與大氣虧虛之臨床癥狀和中醫(yī)癥候相符，因此大氣下陷對于亞健康的治療具有指導(dǎo)意義。有研究指出使用升陷湯加減治療可明顯改善亞健康人群的疲勞程度，改善睡眠質(zhì)量，具有臨床療效確切、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢［13-14］。大氣虧虛加重則出現(xiàn)大氣下陷重癥，臨床多見急性呼吸衰竭、惡性心律失常、急性心力衰竭、休克等急危重癥。大氣下陷證病狀繁多，臨證時應(yīng)以抓主癥和脈象相結(jié)合，主要癥狀為胸悶，氣短不足以息，心悸甚則怔忡，身困乏力，語聲低微。脈象則多沉細無力，關(guān)前脈尤甚，右手脈弱于左手脈。

3.3升陷湯之方藥分析升陷湯的藥物組成：生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢。根據(jù)臨床癥狀，氣虛明顯者酌加人參數(shù)錢，再加山萸肉數(shù)錢，以固攝虧虛下陷之陽氣。若大氣下陷過甚，至少腹下墜疼痛者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。方中黃芪既善補氣、又善升氣，與胸中大氣有同氣相求之用，而黃芪性稍熱，以知母之涼潤制之，二藥并用則有陽升陰應(yīng)，云行雨施之妙，且大氣下陷者多耗損下焦元氣，黃芪能大補肺氣以益水之上源，肺喜潤而惡燥，知母可潤肺中津液，可使陰陽調(diào)和，恢復(fù)上焦如霧之功能，則金水相生，下焦如瀆才能如常。柴胡能引下陷之大氣自左側(cè)上升，升麻能引大氣之陷者從右側(cè)上升，桔梗則為舟楫載諸藥力上達胸中。因兼證不同，張錫純靈活加減變通擴展升陷湯之功用，大氣下陷兼心肺陽虛者用回陽升陷湯；兼氣分郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀滯者用理郁升陷湯；對脾氣虛極下陷、小便失禁者以醒脾升陷湯治療，三方均以恢復(fù)胸中大氣功能為用，而分別從溫陽化氣、行氣化瘀、健脾固攝加以側(cè)重而靈活化裁應(yīng)用。結(jié)合張錫純診療大氣下陷之經(jīng)驗，因療效確切已廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。

3.4升陷湯治療大氣下陷疾病常見類型

3.4.1心系疾病大氣虧虛無力固護心陽，心肺功能下降則活動耐力減退，動則胸悶氣短、心悸乏力、汗出較多等。若邪氣內(nèi)擾則見心悸不安、甚則怔忡，心律不齊。大氣無力推動氣血運行則血脈瘀滯、心脈痹阻，故見胸痹心痛。大氣下陷加重則可見急性心力衰竭、惡性心律失常等急危重癥。針對心系疾病羅偉賢主任在治療上以恢復(fù)大氣功能為要，對于冠心病心律失常者多聯(lián)合定心湯、生脈飲或炙甘草湯加減治療；對于冠心病心絞痛、心肌梗死，多聯(lián)合活絡(luò)效靈丹、瓜蔞薤白桂枝湯或血府逐瘀湯加減治療；大氣下陷之高血壓患者多聯(lián)合引火湯治療。

3.4.2肺系疾病大氣下陷，肺陰不足則見咽干、咽癢、干咳，肺氣不足，失于宣發(fā)肅降出現(xiàn)慢性咳喘、呼吸不暢，胸悶氣促等，大氣虧虛運行無力，水液瘀滯而成痰濕，痰濕困阻心肺之氣，形成痰氣交阻之證，故見慢性咳嗽，咽喉部異物感，反復(fù)干咳或咳黏痰。大氣下陷則聲門失于開合，出現(xiàn)語聲低微、聲音嘶啞等，清陽之氣不能上升濡養(yǎng)鼻竅，濁陰之氣不降則濁氣停留鼻竅則成鼻淵。對于慢性咳喘患者多聯(lián)合蘇子降氣湯、苓桂術(shù)甘湯、二陳湯加減治療；慢性鼻炎患者多聯(lián)合桔梗元參湯或五味石膏湯加減治療；咽喉不適、失音患者多聯(lián)合半夏厚樸湯或柴胡劑加減治療。大氣與營衛(wèi)二氣亦息息相通，大氣虧虛、營衛(wèi)失和則出現(xiàn)反復(fù)感冒、多汗漏汗，低體溫等癥狀，以升陷湯聯(lián)合桂枝加附子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療以扶陽固表、調(diào)和營衛(wèi)。大氣下陷引起的急、慢性呼吸衰竭患者，則以升陷湯聯(lián)合四逆湯加山萸肉升陽益氣、納氣固脫。

3.4.3腦系疾病《內(nèi)經(jīng)》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩。”所謂上氣者，即胸中大氣上行，貫注于腦者也。大氣下陷則健忘、頭暈耳鳴、肢體痿弱無力等。大氣下陷，心神失養(yǎng)，兼有痰濁瘀血痹阻胸中則出現(xiàn)失眠多夢，頭昏腦脹、視物模糊，身困乏力，胸膈痞滿，痰多嘔惡，胸悶胸痛，舌苔白膩，脈弦滑，等大氣下陷之“痰濁”病；而痰濕停滯日久，郁而化熱，擾亂心神，出現(xiàn)急躁易怒、入睡困難、噩夢紛紜、膽怯易驚，咽干口苦，健忘乏力，注意力不集中，此為大氣下陷之“痰熱”病。羅偉賢主任指出此類患者患病日久極易出現(xiàn)焦慮和抑郁，針對大氣下陷之痰濁病，多采用升陷湯聯(lián)合李東垣半夏白術(shù)天麻湯燥濕化痰、息風通絡(luò)。對于大氣下陷之痰熱病，使用升陷湯聯(lián)合黃連溫膽湯，清熱燥濕，化痰和中，對于胸悶心煩、躁擾不寧者加炒梔子、淡豆豉清宣郁熱，除煩止躁，注意力不集中、健忘乏力者加石菖蒲、遠志以化痰開竅。對于中風后遺癥多聯(lián)合補陽還五湯加減；癡呆患者多聯(lián)合地黃飲子、桂枝茯苓丸治療；顫證多聯(lián)合真武湯或六味地黃湯、濟川煎等治療。

3.4.4術(shù)后、腫瘤放化療后患者各類手術(shù)及腫瘤術(shù)后患者，均易耗氣動血，臨床常見極度疲乏、少氣不足以息、自汗、胸悶氣短等癥狀，尤其腫瘤患者多為中老年人，心肺功能較差，術(shù)后脾胃正氣及元氣耗傷，無力充養(yǎng)大氣加重大氣之損耗而出現(xiàn)大氣下陷。此類患者常合并出現(xiàn)食欲不振、腹瀉而引起營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等而出現(xiàn)頭暈、小腹墜脹、呼吸不相順接等癥狀。針對此類患者多使用升陷湯聯(lián)合八珍湯、小建中湯治療；對于頑固性腹瀉、小便失禁者，多聯(lián)合烏梅丸、金匱腎氣丸湯劑治療。

4驗案舉隅

4.1甲狀腺癌術(shù)后喑啞張某，女，55歲，2020年9月20日初診。主訴：聲音嘶啞伴胸悶乏力兩周。患者于兩周前因甲狀腺癌行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，語聲低微，胸悶氣短，少氣懶言，動則氣促、汗出如水流漓，急躁易怒，失眠多夢，口干口苦。訴后背沉困疼痛，坐立、行走時無法挺直脊背，二便如常。舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，寸、尺脈沉細，兩關(guān)脈弦滑，右脈弱于左脈。四診合參，患者證屬大氣下陷，予升陷湯加減治療，處方：生黃芪30 g，知母15 g，升麻9 g，桔梗10 g，黨參12 g，山萸肉20 g，柴胡12 g，清半夏12 g，炙甘草9 g，黃芩15 g，桂枝12 g，生白芍15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，當歸12 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

2020年10月8日二診：患者服上方至第7劑，聲音嘶啞基本恢復(fù)正常，胸悶消失，自覺呼吸順暢，氣短乏力明顯減輕，汗出基本正常，心煩易怒減輕，睡眠質(zhì)量明顯改善，坐立、行走已可直立；訴口干口臭，牙齦腫痛。舌質(zhì)暗，苔薄黃，寸脈已較前有力，右脈仍弱于左脈，關(guān)脈弦，繼續(xù)以升陷湯加減治療，處方：生黃芪30 g，知母20 g，升麻9 g，桔梗9 g，黨參12 g，山萸肉15 g，麥冬15 g，當歸12 g，黃連8 g，生地15 g，丹皮15 g，桂枝12 g，生白芍12 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g。12劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。后電話隨訪諸癥已愈，囑其每日用生山藥50 g煮水代茶飲以善其后，至今未再復(fù)發(fā)。

按：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“大氣積于胸中，為后天全身之禎干，《內(nèi)經(jīng)》所謂宗氣也。”《靈樞·邪客》言：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”患者因甲狀腺癌行手術(shù)治療，手術(shù)耗氣動血而致大氣下陷，大氣本貯于胸中、循喉嚨、貫心脈、行呼吸，撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)。大氣下陷不能正常出于喉嚨則喑啞、語聲低微，不能正常貫心脈、行呼吸，則見胸悶氣短，少氣懶言，動則氣促、汗出如水流漓；大氣不能撐持全身，則見后背沉困疼痛，坐立、行走時無法挺直脊背，其寸脈沉細無力，右脈弱于左脈，更為大氣下陷之明證。吳錢生等［15］認為化療后極易出現(xiàn)大氣下陷的證候，臨床應(yīng)以升陷湯加減化裁，可以顯著改善化療后的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。李杰等［16］研究發(fā)現(xiàn)使用升陷湯治療惡性腫瘤術(shù)后n1ypjl605GYNLGWnPCu1Qw==的患者，可以促進患者的病情康復(fù)，提高免疫和生活質(zhì)量。初診其寸脈沉細，關(guān)脈弦滑，心煩易怒，失眠多夢，口干口苦，以上諸癥為肝膽郁熱、心陽虛損證，因此以升陷湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，故能效如桴鼓。二診患者胃火熾盛，以升陷湯合清胃散加減治療，聯(lián)合桂枝加龍骨牡蠣湯以防藥物寒涼耗損心肺陽氣，且桂枝味辛，得金氣而善平肝木，白芍柔肝養(yǎng)肝防肝氣耗損太過，張錫純認為龍骨、牡蠣最能攝血之本源，其肝胃之火熾盛恐血隨升氣之藥妄動，于升陷湯中加此二藥兼顧其血也。用生山藥煮水代茶飲亦循張錫純一味薯蕷飲之意，可補肺健脾益腎、滋養(yǎng)血脈，強志育神，且藥性平和，宜多服久服。

4.2慢性心力衰竭患者孫某，男，48歲，于2019年10月14日以“心慌胸悶伴氣短乏力1年余，加重1周”為主訴來診，既往體健，抽煙20余年、每日約60支；患者于1年前外出旅游時突發(fā)急性心肌梗死，急行冠脈PCI術(shù)提示“左冠前降支起始段閉塞”，予支架植入兩枚，術(shù)后給予糾正心衰、抗血小板聚集、調(diào)控心率、營養(yǎng)心肌、預(yù)防心室重構(gòu)等治療，患者術(shù)后持續(xù)心慌胸悶、氣短乏力，動則氣喘。近1周來胸悶氣短加重，急查N端-B型鈉尿鈦前體：1629 pg/mL。心臟彩超示：EF值40%，節(jié)段性室壁運動異常，肺動脈高壓（中度），左心尖部血栓形成，左室心尖部室壁瘤形成（26 mm×14 mm）。血壓維持在86/50 mmHg左右。刻下癥見：心慌胸悶，夜間時有怔忡無法入睡，氣短乏力，動則氣喘，惡寒怕冷，后背肩胛骨內(nèi)側(cè)約一掌大小酸困疼痛，無法挺直脊背，行走約50步則氣喘欲脫，口唇紫紺，口干咽干，面色萎黃，食欲欠佳，二便如常，舌質(zhì)暗，舌尖紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄黃，脈沉細而弱。西醫(yī)診斷：冠心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級，低血壓狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（大氣下陷、心脈瘀阻證）。方以升陷湯加減治療，方藥如下：生黃芪50 g，知母20 g，升麻9 g，柴胡10 g，桔梗10 g，山萸肉20 g，紅參15 g，生山藥30 g，麥冬15 g，五味子12 g，全瓜蔞20 g，桂枝15 g，薤白12 g，丹參15 g，生雞內(nèi)金15 g，當歸15 g，生白術(shù)15 g，生三七粉（早晚各3 g沖服）。10劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

二診：患者惡寒怕冷明顯好轉(zhuǎn)，心慌胸悶減輕，活動仍氣喘明顯，口唇紫紺減輕，食欲明顯改善，夜間怔忡次數(shù)減少，血壓維持在90/60 mmHg左右，以初診方黃芪調(diào)整為60 g，繼服10劑。

三診，患者訴胸悶心慌明顯好轉(zhuǎn)，夜間怔忡未再發(fā)作，日常緩慢行走無喘息發(fā)作，仍氣短乏力，稍惡寒，訴口干咽干、夜間明顯，心若懸，時常有饑餓感。舌質(zhì)暗，舌尖紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄黃，寸脈沉細而弱，關(guān)尺脈弦細。方藥調(diào)整為生黃芪60 g，知母20 g，升麻8 g，柴胡10 g，桔梗10 g，山萸肉30 g，紅參15 g，麥冬20 g，玄參15 g，五味子12 g，桂枝15 g，丹參15 g，生白術(shù)15 g，補骨脂12 g，熟地黃20 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g。14劑，服法同前，并囑每日用生山藥60 g煮水代茶飲。以上方加減服用兩月余，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，日常活動及家務(wù)可自主進行，后囑其每日用生山藥40 g、紅參8 g、麥冬15 g、五味子10 g煮水代茶飲，秋冬、冬春季節(jié)交替時以上方加減調(diào)服，隨訪至今病情基本平穩(wěn)。

按：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》言：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”《金匱要略心典》注曰：“陽微、陽不足也；陰弦、陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛。痹者，閉也。夫上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛，以虛陽而受陰邪之擊，故為心痛。”據(jù)此胸痹心痛主要病機為陽虛陰乘，邪犯陽位，為本虛標實之證，本虛為胸中陽氣大虛，標實為陰寒、痰濁、水飲、血瘀類陰邪痹阻胸陽［17］。而大氣積于胸中，貫心脈而行呼吸，為后天諸氣之綱領(lǐng)，并為全身血脈之綱領(lǐng)矣。大氣下陷，心肺之氣失其顧護，無力推動氣血運行則血脈瘀滯、心脈痹阻，故見胸痹心痛。正如史載祥教授［18］指出氣陷血瘀是胸痹心痛的重要病機，在升陷湯基礎(chǔ)上化裁出“升陷活血湯”治療心肌梗死可有效改善其臨床癥狀。故初診以升陷湯填補胸中大氣，生脈飲益氣養(yǎng)陰，瓜蔞薤白桂枝湯開痹化瘀，加入丹參、三七開通痹阻之經(jīng)絡(luò)，正合陽微陰弦之病機。三診患者大氣來復(fù)，故將生雞內(nèi)金調(diào)整為三棱、莪術(shù)，正如張錫純討論十全育真湯時所言：“愚于破血藥中，獨喜用三棱、莪術(shù)者，誠以其既善破血，尤善調(diào)氣。補藥劑中以為佐使，將有瘀者瘀可以徐消，即無瘀者亦可借其流通之力，以行補藥之滯，而補藥之力愈大。”心若懸，時常有饑餓感，為腎中精氣虧虛之證，故加入補骨脂、熟地黃大補腎中精氣，而充養(yǎng)大氣之根源。

5小結(jié)

羅偉賢主任強調(diào)，在臨床診療中大氣下陷應(yīng)與以下病癥相鑒別，肝氣郁結(jié)之胸悶、善太息，寒飲結(jié)胸之短氣、脈沉細；喘癥之胸悶、呼吸窘迫，以上三種病癥與大氣下陷之臨床表現(xiàn)相近，臨床診療中應(yīng)抓主證和脈象相結(jié)合，遇大氣下陷者切忌使用行氣、破氣之藥太過造成大氣下陷之危癥。大氣對于人體的的作用同元氣一樣重要，在臨床診療中顧護大氣的思想應(yīng)貫穿于預(yù)防保健、疾病診療和愈后的全過程。另外從大氣下陷論治亞健康的思路，為亞健康中醫(yī)診療思維提供借鑒。在大氣下陷的治療過程中，要時刻提醒患者注意飲食有節(jié)、固護脾胃，調(diào)暢情志，避免勞倦，可配合艾灸、中藥代茶飲或中成藥調(diào)養(yǎng)以善其后，避免大氣耗損從而造成病情反復(fù)。

參考文獻

［1］溫武兵，張珍玉．論宗氣的生理功能［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，24（4）：247-250．

［2］孫晨耀，張其成．營氣、衛(wèi)氣、宗氣考辨［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2023，38（4）：1755-1758．

［3］李凱平．論衛(wèi)氣、營氣、宗氣［J］．中醫(yī)藥通報，2008，7（5）：32-34．

［4］呂東興．對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“宗氣”的再認識［J］．吉林中醫(yī)藥，2011，31（2）：95-96．

［5］李艷，嚴燦．宗氣實質(zhì)探討［J］．湖北中醫(yī)雜志，2000，22（10）：9．

［6］姜燕，吳先奇，韓又云．病態(tài)竇房結(jié)綜合征中醫(yī)病機探討［J］．中醫(yī)研究，2001（5）：2-3．

［7］劉煒，楊明會．急性肺損傷時一氧化氮與宗氣關(guān)系的探討［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（6）：382．

［8］邵牛，包素珍．宗氣與生命節(jié)律的調(diào)控［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（10）：1543-1544

［9］盛陽，李朕，周云，等．宗氣研究現(xiàn)狀及分析［J］．新疆中醫(yī)藥，2019，37（2）：101-103．

［10］丁井永，馮紅禮．小議“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”［J］．臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2020，5（4）：126-127．

［11］中華中醫(yī)藥學(xué)會．亞健康中醫(yī)臨床指南：ZYYXH/T2-2006［S］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：1-194．

［12］王政研，張巍，鮮琦琦，等．王超從氣論治亞健康的理論與方法探析［J］．四川中醫(yī)，2021，39（9）：9-11．

［13］王晉平，劉布谷，李恒騰，等．淺談“培土生精法”在防治亞健康和老年病中的意義［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（12）：66-68．

［14］孔存廣，宿婧婧，韓振強．加龍膽瀉肝湯治療疲勞性亞健康48例療效觀察［J］．中醫(yī)臨床研究，2021，13（5）：125-127．

［15］吳錢生，李蒙麗，夏夢蛟，等．從大氣下陷論治肺癌化療后病證［J］．山東中醫(yī)雜志，2019，38（3）：221-224．

［16］李杰，花寶金，林洪生，等．從大氣下陷理論探討胸部惡性腫瘤術(shù)后癥狀的辨治［J］．中醫(yī)雜志，2014，55（21）：1822-1825．

［17］盧健棋，李蘇依，盧俊燊，等．中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進展［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2020，38（12）：145-148．

［18］李婷，王磊，郭力恒，等．史載祥應(yīng)用升陷活血湯治療心肌梗死經(jīng)驗介紹［J］．新中醫(yī)，2017，49（10）：178-179．

（收稿日期：2023-11-16編輯：杜玲玉珊）