顯微鏡下與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效分析

【摘要】" 目的" 探討在顯微鏡下與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效及安全性。方法" 收集2020年4月- 2021年11月在天水市第一人民醫院住院并接受精索靜脈結扎術的80例精索靜脈曲張的患者，根據組間基線資料均衡可比的原則，按隨機數字表法分為兩組，對照組采用腹腔鏡手術，觀察組采用顯微鏡手術，各40例。觀察兩組患者術前及術后6個月性激素水平的變化、精液質量、術后并發癥發生的情況。結果" 與術前相比，兩組患者術后6個月的性激素水平均有明顯改善，但兩組性激素水平差異無統計學意義（Pgt;0.05）。與術前相比，兩組患者的精液質量均有明顯的改善，且觀察組患者治療后的精子存活率優于對照組，差異具有統計學意義（Plt;0.05）。術后6個月，兩組患者的陰囊水腫率及精索靜脈復發率差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論" 兩種手術方式均具有療效好、并發癥少等優點，但顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術后的精子存活率優于腹腔鏡。

【關鍵詞】" 顯微鏡；腹腔鏡；精索靜脈曲張

中圖分類號" R699.8" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）18--03

精索靜脈曲張多見于青壯年，是泌尿外科常見病之一，發病率占男性人群的10%～15%，以左側發病為多[1]。重度曲張患者劇烈運動或久站后會出現患側陰囊的墜脹不適。精索靜脈曲張可影響精液質量和精子的產生，是引起男性不育的主要病因之一。研究發現，精索靜脈曲張在原發性不育患者中占35.0％左右，而在繼發性不育患者中的占71.0％～85.0％，且發病率具有逐年上升的趨勢[2]。目前治療精索靜脈曲張的方式以外科手術為主。在以往常用的開放性手術治療中，由于術中操作刺激導致患者的精索動脈痙攣變細，精索靜脈血流減少，增加了術中精索動脈的辨認難度，使精索動脈被誤扎，而病變的精索靜脈卻漏扎。故傳統的開放手術并發癥發生率及術后復發率均較高。近年來，隨著微創技術的不斷發展，顯微鏡下、腹腔鏡下精索靜脈結扎術已逐漸取代傳統的開放手術。本研究主要比較顯微鏡與腹腔鏡下治療精索靜脈曲張的臨床效果及安全性，結果報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

收集2020年4月- 2021年11月在天水市第一人民醫院住院并接受精索靜脈結扎術的80例精索靜脈曲張的患者，根據組間基線資料均衡可比的原則，隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組患者年齡20～49歲，平均年齡24.05±9.06歲；左側精索靜脈曲張29例，雙側精索靜脈曲張11例；Ⅲ級26例，Ⅱ級14例；病程0.3～7年，平均3.26±1.43年。觀察組患者年齡18～41歲，平均年齡26.22±5.83歲；左側精索靜脈曲張38例，雙側精索靜脈曲張2例；Ⅲ級29例，Ⅱ級11例；病程0.5～6年，平均3.12±1.65年。兩組患者上述基線特征差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審核并批準，患者及家屬對研究均知情，并簽署手術知情同意書。

（1）納入標準：①年齡≥18歲；②符合《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南（2019版）》中的診斷標準；③精液常規檢查明確少精子或弱精子癥患者；④經男性生殖系統彩超檢查確診為精索靜脈曲張，且靜脈內徑＞2.0mm，Valsalva動作可看見血液反流。

（2）排除標準：①術后復發的精索靜脈曲張患者；②其他原因引起的繼發性精索靜脈曲張的患者；③確診為無精癥患者。

1.2" 手術方法

1.2.1" 對照組" 麻醉成功后，取患者為平臥位，常規消毒鋪巾，于臍下作1.0cm弧形切口，用Vessl針穿刺建立CO2氣腹，采用10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡的觀察下，分別在右側麥氏點及左側反麥氏點位置作0.5cm切口，分別置入5mm或10mm套管，以方便器械操作。患者取頭低腳高位，將腸管用無損傷鉗移至頭側，顯露精索靜脈，見其呈藍黑色，斜向外上方走形，并可見與其呈“人”字形分叉的輸精管，于內環口2cm處將后腹膜提起剪開，顯露并游離精索血管，辨認并分離搏動的睪丸動脈，將精索靜脈用7號絲線進行集束結扎并剪斷，仔細檢查無遺漏的精索靜脈，創面無活動性出血后撤出器械，逐層縫合切口。

1.2.2" 觀察組" 常規麻醉成功后，患者取平臥位，術區消毒鋪巾，于患側腹股溝外環下方1～1.5cm處逐層切開皮膚及筋膜層，游離并顯露精索，分離周圍組織后提起精索，將精索血管置于刀柄上，然后置入顯微鏡，在顯微鏡（×10倍）的觀察下切開精索筋膜，顯露并鈍性游離輸精管，注意保護輸精管，逐條仔細分離出精索靜脈、精索動脈及淋巴管，逐條結扎迂曲增粗的精索靜脈，保護精索動脈及淋巴管，檢查無靜脈漏扎、無出血后，逐層關閉切口。

1.3" 觀察指標

（1）性激素指標：采用電化學發光法于術后6個月檢測體內性激素水平的變化，主要包括卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及睪酮（testosterone，T）。

（2）精液質量：包括精子密度、精子存活率以及A+B級精子率等指標。

（3）預后指標：包括術后陰囊水腫發生率、復發以及陰囊疼痛緩解率等。

1.3" 數據分析

采用SPSS 20.0軟件分析數據，計數資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料采用“±s”表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者性激素指標比較

治療前，兩組患者的FSH、T、LH性激素指標差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者的FSH、LH水平均明顯降低，而T水平則明顯升高，但組間比較差異仍無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者精液質量比較

治療前，兩組患者的精子密度、精子存活率、A+B級精子差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者的上述指標均明顯升高，并且觀察組患者精子存活率的改善優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；但兩組間的精子密度、A+B級精子差異仍無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3" 兩組預后情況的比較

對照組患者術后陰囊水腫患者3例（7.50%），觀察組術后無陰囊水腫、無復發，兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.385，P=0.239）。在疼痛緩解方面，對照組術后疼痛緩解31例（77.50%），觀察組術后疼痛緩解32例（80.00%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3" 討論

原發性精索靜脈曲張是指因發育不良或解剖性因素所導致的精索靜脈曲張，主要臨床表現為陰囊疼痛不適，嚴重者可導致不育，是困擾男性健康的常見疾病之一[3]。精索靜脈曲張可引起不育，但具體原因尚不明確，考慮與下列幾個因素有關[4]：①因精索內靜脈血液凝滯，回流受阻，使睪丸的局部溫度升高，生精血管變性影響精子生成；②因血液反流帶來的腎臟及腎上腺分泌的代謝產物，如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等，可能引起血管收縮，造成精子過早脫落；③精索靜脈曲張導致血液滯留，影響血液循環，睪丸組織內CO2蓄積，影響精子的形成。精索靜脈曲張的治療包括非手術治療、藥物治療及手術治療，一般以手術治療為主。有研究發現，行精索靜脈結扎術能有效阻斷靜脈血液反流，可避免毒性物質反流對睪丸的損傷，同時可解除精索靜脈血淤滯留狀態，從而達到改善患者的精液質量，提高受孕率[5]。

本研究結果顯示，術后兩組患者的精子密度、A+B級精子、精子存活率較治療前均有升高，表明兩種手術方式均可以改善患者的精液質量，與其他研究者結論相似[6-7]，且觀察組患者精子存活率的改善優于對照組。原因可能為手術結扎了曲張的精索靜脈，避免了睪丸的進一步損害，有效地保護了睪丸的生精功能。觀察組術中使用顯微鏡能更好地保護睪丸動脈，保護了睪丸的功能。

有學者認為，精索靜脈曲張的內分泌改變與下丘腦-垂-體-性腺軸的功能紊亂有關，當睪丸的間質細胞功能受到損害時，間質細胞的雄激素分泌減少，通過下丘腦以及垂體的反饋作用，可使LH、FSH的分泌增加[8]。本研究發現，精索靜脈曲張患者的睪丸功能可能受到不同程度的損害，導致性激素水平發生了變化，而通過施行精索靜脈結扎術，兩組患者的術后血清睪酮水平較術前有顯著性提高，與其他研究結果一致[9]。本研究結果顯示，兩種患者的LH、FSH較術前均有所下降，但組間差異無統計學意義（Pgt;0.05），可能與本研究例數較少有一定關系。

陰囊水腫或睪丸鞘膜積液是精索靜脈結扎術后最常見的并發癥，發生率為3%～40%[4]，術中如果損傷與精索內靜脈伴行的淋巴管，導致回流受阻，可導致陰囊水腫，嚴重者可發生睪丸鞘膜積液。本研究發現，對照組患者術后發生陰囊水腫的例數多于觀察組，原因為腹腔鏡的放大倍數較顯微鏡小，在分離迂曲增粗的靜脈時不能清晰地對伴行的淋巴管進行顯露和分離，導致術中易損傷淋巴管，淋巴回流受阻，引起術后陰囊水腫、睪丸鞘膜積液等并發癥[10]。而顯微鏡的放大倍數高，術中在辨別并保護淋巴管及睪丸動脈方面優于觀察組，故術后并發癥發生率更低。

綜上所述，顯微鏡與腹腔鏡兩種術式的精索靜脈結扎術均能有效改善患者的精液質量以及性激素水平，但顯微鏡優于腹腔鏡，并能減少術后并發癥，手術安全性高。

4" 參考文獻

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