早期腸內營養支持對ICU氣管插管機械通氣患者營養水平及VAP的影響

【摘要】" 目的" 探討早期腸內營養支持（EEN）對重癥監護病房（ICU）氣管插管機械通氣患者營養水平及呼吸機相關性肺炎（VAP）的影響。方法" 選擇2023年10月至2024年3月鹽城市大豐人民醫院ICU收治的367例行氣管插管機械通氣的患者為研究對象，在組間基線資料均衡可比原則的基礎上，按照隨機數字表法分為對照組（180例）和觀察組（187例）。對照組采用腸外營養支持，觀察組采用EEN。對比兩組患者治療前后的營養水平、免疫功能，記錄住院時間、營養支持時間及VAP發生率。結果" 治療后，兩組患者低密度脂蛋白水平均降低，但觀察組患者的低密度脂蛋白水平低于對照組（Plt;0.05）；而兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平均升高，但觀察組患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG水平均升高，但觀察組IgA、IgM、IgG水平高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組患者ICU住院時間、營養支持時間短于對照組，VAP發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" EEN可有效改善ICU患者營養狀態，提高機體免疫功能，縮短ICU住院時間和腸道營養支持時間，降低VAP發生風險。

【關鍵詞】" 早期腸內營養支持；重癥監護病房；呼吸機相關性肺炎；免疫水平

中圖分類號" R473.5" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）18--04

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是醫院內收治危重病癥患者并提供專業救護和精確治療的特殊病房，具有危重密集、救治集中、持續動態監護等特點[1]。ICU收治患者多伴有基礎疾病所致呼吸功能障礙，氣管插管機械通氣是救治ICU患者的常用手段，患者可借助呼吸機進行正常氣體交換、改善通氣狀態，進而促進機體通氣及氧合功能恢復[2]。但機械通氣患者受進食障礙、應激反應等多種因素影響，ICU治療期間易發生營養不良、代謝紊亂等風險事件，在一定程度上增加了呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等醫院獲得性感染的風險，對患者的生命安全及康復造成嚴重影響[3]。因此，科學有效的營養支持對保護ICU患者腸黏膜屏障，改善機體營養狀態及調節機體免疫功能等方面具有重要意義。2016年美國重癥醫學會一項指南提出[4]，ICU重癥患者給予24～48h早期腸內營養支持（early enteral nutrition，EEN）能夠有效保護胃腸道功能并促進其免疫反應，進而改善患者預后。基于此，本研究主要探討EEN對ICU行氣管插管機械通氣患者營養水平及VAP的影響，以期提高患者臨床療效及預后質量。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以2023年10月至2024年3月鹽城市大豐人民醫院ICU收治的367例行氣管插管機械通氣患者為研究對象。在組間基線資料均衡可比原則的基礎上，按照隨機數字表法分為對照組（n=180）和觀察組（n=187）。對照組男111例，女69例；平均年齡59.86±9.26歲；平均慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分3.47±0.26分；原發疾病類型：腦卒中27例，慢性阻塞性肺疾病61例，重型顱腦損傷29例，呼吸衰竭52例，其他11例。觀察組男120例，女67例；平均年齡60.22±8.79歲；平均慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分3.51±0.19分；原發疾病類型：腦卒中22例，慢性阻塞性肺疾病62例，重型顱腦損傷24例，呼吸衰竭62例，其他17例。兩組患者上述基線資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究已獲得醫院倫理委員會批準；患者或家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

（1）納入標準：①機械通氣時間≥7d且預計生存周期≥3個月；②年齡≥18歲；③發病至入住ICU時間≤24h；④符合行EEN且無相關禁忌證者；⑤營養風險篩查評分[5]≥3分。

（2）排除標準：①合并胃腸等消化系統功能障礙者；②伴有先天性代謝障礙或其他自身免疫性疾病者，近期內存在免疫抑制劑服用史者；③合并惡性腫瘤或多臟器衰竭者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤存在胃腸切除或其他消化道手術史者；⑥伴有精神障礙、認知功能異常或臨床資料缺失者；⑦因各種原因轉科或出院者。

1.2" 治療方法

兩組患者均給予抗感染、血管活性用藥、氧療、糾正電解質紊亂等常規對癥治療，兩組患者均持續觀察至出院。

1.2.1" 對照組" 于禁食24～48h內給予腸外營養支持，中心靜脈24h持續單瓶輸注電解質（江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字：H20061073，規格：500ml）、葡萄糖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20051995，規格：500ml）、氨基酸[江蘇正大豐海制藥有限公司；國藥準字：H19993869；規格：250ml∶12.5g（總氨基酸）]、脂肪乳（廣東大冢制藥有限公司，國藥準字：H20213104；規格：250ml∶大豆油25g與中鏈甘油三酸酯25g），保證熱量攝入104.5kcal/（kg·d）。

1.2.2" 觀察組" 于禁食24～48h內全面評估患者身體狀況及胃腸功能，置入胃管[蘇州市麥克林醫療器械制品有限公司，型號：5.33mm（F16）]并確認胃管在胃內后給予EEN。抬高患者頭部30°～40°，使用腸內營養泵（費森尤斯卡比股份有限公司，型號：Amika CN）經鼻胃管持續泵注組分含蛋白質、脂肪、碳水化合物等腸內營養乳劑（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20020588；規格：500ml），分次加溫給予25kcal/（kg·d），泵注速率為50～80ml/h。每4小時使用100ml溫開水沖管并回抽胃液，評估患者腸內耐受情況，及時調整輸注濃度和速率。

1.3" 觀察指標

（1）營養水平：包括治療前后低密度脂蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白水平。

（2）免疫功能：包括治療前后免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM及IgG水平。

（3）住院時間、營養支持時間及VAP發生率。

1.4" 數據分析方法

采用SPSS 23.0軟件分析及處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采取χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者營養水平指標對比

治療前，兩組患者低密度脂蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者低密度脂蛋白水平均降低，但觀察組低于對照組（Plt;0.05）；而兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白水平均升高，但觀察組高于對照組（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組患者免疫功能指標對比

治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者各項指標均升高，但觀察組IgA、IgM、IgG水平均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 兩組患者ICU住院時間、營養支持時間及VAP發生率對比

觀察組患者的ICU住院時間、營養支持時間短于對照組，VAP發生率低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3" 討論

ICU患者多存在自身免疫調節機制障礙，在應激反應影響下機體自主調節中樞神經功能紊亂，長期營養不良、高代謝狀態可進一步加重機體器官組織功能損傷，嚴重者可致多器官衰竭綜合征，對患者的生命健康構成嚴重威脅[6]。臨床研究表明[7]，腸內營養支持在調節機體免疫功能、抑制代謝紊亂、維護胃腸道系統完整性等方面具有重要作用。因此，量性評估胃腸耐受情況并給予科學的腸內營養支持可促進ICU患者康復。

炎癥反應可加速機體分解代謝，進而增加營養不良的發生風險，營養支持可能通過減少循環細胞因子自噬維持細胞解毒機制，對營養不良患者的臨床預后結局具有積極作用[8]。有研究發現[9]，以鼻飼管、口服等形式提供營養物質的腸內營養支持，可經消化道充分分解、吸收，并轉化為機體所需的營養分子，進而改善機體營養狀態，維持正常代謝功能。宋新梅等[10]研究發現，腸內營養支持有助于提高機體血清血紅蛋白、含鐵蛋白等蛋白質水平，促進紅細胞生成并維持機體營養滲透壓，進而改善患者營養狀態。本研究觀察組患者給予早期腸內營養支持，腸內輸注營養液更有利于患者充分攝取外源性能量及機體所需蛋白等營養物質，減少機體血清白蛋白、血紅蛋白等血漿蛋白分解，同時腸內營養支持較腸外營養具有低脂、易消化吸收等特點，更適用于脂質代謝紊亂和胃腸功能下降的ICU高危人群，在調節低密度脂蛋白等脂質代謝功能和維持機體營養狀態方面具有積極作用。

臨床研究表明[11]，急危重癥機械通氣治療患者在常規對癥用藥治療基礎上給予EEN可增強機體免疫功能。姜京京等[12]研究認為，EEN經鼻腸管直接將營養物質輸送至胃腸道，在一定程度上增加胃腸黏膜應激刺激的同時，可激活胃腸道內各類促激素的分泌釋放，在促進腸道蠕動、抑制腸道高代謝反應、維持腸道屏障功能及提高機體免疫功能等方面發揮著重要作用。本研究觀察組患者通過鼻腸管給予EEN，可及時為機體補充營養物質以保證細胞正常代謝、維持胃腸黏膜結構及屏障功能完整，穩定機體內部環境，進而提高IgA、IgM及IgG等重要免疫細胞分子水平，實現營養狀態與免疫功能的雙向調節，本研究結果與馬新利等[13]的研究結果相似。

機械通氣是導致VAP發生的重要誘因，機械通氣患者發生VAP的風險隨機械通氣時間延長而增加，因此給予患者充足腸內營養，維持負氮平衡并保障胃腸膈肌能量是促進胃腸道功能恢復、改善機體營養狀態的有效手段，對增強機體免疫功能，加速患者康復進而降低VAP發生風險具有積極作用[14]。由麗麗等[15]研究發現，EEN與機體免疫應答的雙向調節作用可有效保證機體能量代謝、預防呼吸黏膜萎縮及結構轉變，調節免疫功能以降低機體炎癥反應、腸源性感染及VAP的發生風險。EEN較腸外營養支持對恢復ICU患者營養水平及免疫功能效果更佳，更有利于患者病情恢復，進而縮短營養支持用時間和ICU住院時間，降低VAP發生風險。

綜上所述，EEN可顯著改善ICU患者營養狀態，提高機體免疫功能，同時縮短ICU住院時間和腸道營養支持時間，降低VAP發生率。

4" 參考文獻

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