農戶短期健康投資行為影響因素研究

【摘 要】 當前我國已進入鄉村振興時期，但因病致貧返貧的風險仍然較高，成為阻礙脫貧攻堅成果鞏固和鄉村振興有效銜接的一大障礙，也是健康中國戰略實施過程中面臨的嚴重問題。農戶的短期健康投資是農戶遭遇健康風險沖擊后的有效風險緩解策略，分析其影響因素尤為必要。基于此，以內蒙古自治區農戶的調研樣本為例，運用Andersen健康行為模型，探究農戶短期健康投資行為的影響因素。研究發現，使能因素和需求因素的影響較為顯著，其中目前居住現狀、經濟狀況、醫療保障、代際支持、醫療服務可及性呈顯著正相關，而前傾因素的影響程度較小。最后從使能因素和需求因素兩個層面提出了建議，以期制定出更加合理的公共衛生及社會保障政策。

【關鍵詞】 Andersen模型； 農戶； 短期健康投資行為； 健康風險

【中圖分類號】 F328.48 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2024）19-0054-08

引 言

我國在脫貧攻堅目標任務完成后，已進入鄉村振興的嶄新時代。在習近平新時代中國特色社會主義思想指引下，黨的二十大報告提出全面推進鄉村振興，鞏固拓展脫貧攻堅成果，實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。判斷全面脫貧與鄉村振興是否有效銜接的標準是“全面脫貧成果進一步鞏固，脫貧質量全面提升，已脫貧人口穩定脫貧，返貧現象和新增貧困人口得到有效防止”①。但由于部分農戶脫貧基礎不牢，已脫貧人口中有近200萬人存在返貧風險，邊緣人口中有近300萬人存在致貧風險[ 1 ]。另外，深度貧困地區產業基礎較弱，健康、教育、科技、人才仍是脫貧攻堅的制約因素，尤其是健康因素成為大多數農戶陷入貧困的關鍵[ 2 ]。

20世紀90年代以來，疾病成為導致我國農村貧困的重要因素之一。在脫貧攻堅過程中，因病致貧、因病返貧的比例均在42%以上。當農戶遭遇健康風險沖擊后，源于對健康的強烈渴望和美好追求，疾病治療可能是短期內產生的最大消費效用[ 3 ]。健康風險沖擊使農戶的資源稟賦和約束條件發生改變，進而影響其行為目標，由長期追求收入增長和穩定轉為追求短期的風險分散和規避，在家庭理性的前提下，通過一系列經濟行為重新配置其家庭資源。短期健康投資行為，即就醫行為成為農村居民抵御健康風險沖擊時重要的風險緩解策略之一。由于農戶的就醫行為會產生大額醫療支出，可能對家庭收入獲取能力造成負面沖擊，導致農戶陷入貧困，出現返貧現象或成為新增貧困人口。因此，為了鞏固拓展脫貧攻堅成果，推進全面脫貧與鄉村振興有效銜接，降低農戶陷入因病致貧返貧概率，本文運用Andersen健康行為模型，對農戶短期健康投資行為的影響因素進行探究，以使人們更加關注農戶的健康需求，并根據不同農戶的健康需求和狀況制定合理的公共衛生及社會保障政策。

一、農戶短期健康投資行為的理論分析

（一）農戶短期健康投資行為的產生機理

當農戶遭受健康風險沖擊、健康受到損失時，會使患病者喪失勞動能力，損失勞動時間，擠占生產投資費用，甚至影響到子女的教育投資，從而損害農戶家庭的創收能力，進而陷入長期貧困[ 4 ]。農戶行為理論的代表舒爾茨提出了“理性小農”理論，認為農戶行為的選擇是理性的。因此，即使是長期處于貧困狀態的農戶，當其遭遇風險沖擊后，也會為了追求家庭效用的最大化，在家庭收入預算約束下做出經濟行為反應和選擇應對負外部沖擊[ 5 ]。農戶的短期健康投資行為是從醫療的派生需求衍生出來的，體現了對醫療服務的需求，是對健康需求的引致需求[ 6-7 ]，體現了農戶對健康風險強烈的規避意愿。

調研樣本中60%的農戶都產生過就醫行為，表明目前農戶偏重于短期健康投資行為。究其原因，一是健康風險沖擊使農戶產生了對健康的強烈需求。在農村地區，大多農民從事的是體力勞動，健康是最重要的人力資本，一旦健康受損就會影響勞動能力、損失勞動時間，進而影響家庭收入和收入能力，因此農民對醫療產生了強烈的依賴，此時的醫療需求就是一種缺乏彈性的消費行為，加上近年來國家的扶持政策使農民的收入不斷提高，過去貧困人口在生病后不去就醫或者沒有醫療支出的普遍狀況已經大為改善。二是健康風險沖擊改變了農戶的消費偏好，下面借助圖1[ 8 ]來說明改變的情況。

圖1展示了不同健康狀況下的消費者偏好。健康的消費者有相對平緩的無差異曲線，除了看病之外將收入用于購買其他商品，導致了U1的效用水平；當遭受健康風險沖擊時，就表現出比較陡峭的無差異曲線，此時相對于購買其他商品，消費者把看病就醫放在了更加重要的位置，增加了就醫行為，降低了用于購買其他商品的花費，在B點達到了均衡。圖1的基本原理表明當農戶遭遇健康風險沖擊時，由于對醫療效用的認識要深刻得多，將會改變消費偏好，進而增加就醫行為。

（二）分析框架

農戶短期健康投資行為即就醫行為是農村居民抵御健康風險沖擊的策略之一。識別農戶短期健康投資行為的影響因素，從而更有針對性地提出政策建議是本文的研究目的。總體而言，農戶的個人及家庭特征、經濟狀況以及醫療保險等變量均會對其就醫行為產生影響。比如個人特征中的年齡因素，隨著年齡的增長，患病的概率加大，對醫療服務的需求也會增加[ 6 ]，因此年齡在是否就診的行為分析中會通過顯著性檢驗[ 9 ]。再如經濟狀況是影響就醫行為的重要因素，家庭人均純收入會顯著影響貧困地區農戶的就醫選擇[ 10 ]。值得注意的是，個人特征、疾病嚴重程度比家庭收入水平更具影響力。還有出于對健康的需求推動農戶進入醫療服務市場[ 9 ]，當然這也是近幾年的扶貧戰略和扶貧政策所取得的成就。醫療保險在一定程度上能夠增加貧困地區農戶就醫的經濟保障，對就醫行為的影響包括是否參加醫保、醫保類型、醫保的保障能力等[ 11 ]。

基于上述就醫行為的影響因素分析，結合廣泛應用于就醫行為研究的Andersen健康行為模型，本文以內蒙古自治區農戶的調研樣本為例，對其短期健康投資行為的影響因素進行分析。現階段，我國的醫療保障制度還不完善和健全，在有限公共財政支持的社會經濟背景下，農戶的就醫行為主要取決于個人或農戶家庭對自身經濟狀況的考量和需求的偏好，因此Andersen模型是符合我國情境的[ 12-13 ]。同時根據實地調研情況，充分考慮了我國傳統倫理文化中以家庭為本位的觀念，將目前的居住狀況和代際支持變量加入影響因素分析中，更加符合我國農村的實際情況。

Andersen健康行為模型是由Ronald M Andersen于1968年提出的，是分析與研究醫療服務利用的最經典模型。該模型詮釋了家庭是如何利用醫療服務的，分析了醫療服務利用的影響因素，界定與衡量了醫療服務利用和服務可及性[ 14 ]。Andersen模型主要從前傾因素、使能因素、需求因素三個維度展開分析。前傾因素表示醫療服務利用的傾向，一般指社會人口學特征；使能因素指影響家庭或個人獲得醫療服務可能性的因素，包括收入和保險等；需求因素指家庭或個人基于健康需要的特征，包括對自身健康狀況的評價與判斷等[ 15 ]。本文在借鑒Andersen模型的基礎上，結合內蒙古自治區農戶特征，將短期健康投資行為的影響因素分為前傾因素、使能因素和需求因素三大類，見圖2。

二、農戶短期健康投資行為衡量及研究方法

（一）數據來源

本文所用數據來源于2019—2021年對內蒙古自治區農戶的微觀調查。內蒙古自治區東西狹長的獨特版圖、資源稟賦的差異導致區域經濟發展的不平衡，為了擴大調研的覆蓋面、掌握較全面的真實情況，分別選取了東中西三個盟市包括9個旗縣進行了深度調研，樣本分布較廣，具有一定的代表性。采取分層隨機抽樣的方式在每個旗縣中隨機抽取鄉（鎮）、村進行調查。遵循隨機性原則從行政村（嘎查）中調研548家農戶，發放問卷548份，最終收回的有效問卷數529份，有效率為96.53%。

（二）信效度檢驗

本文使用SPSS24.0統計軟件對問卷調查數據進行信效度分析。根據表1可知，問卷每個部分的Cronbach'S Alpha系數均高于0.8，說明該問卷具有良好的可信度；問卷KMO值均大于0.9且都通過了Bartlett球體檢驗，說明該問卷效度良好，可以進行后續研究。

（三）模型設定

由于農戶短期健康投資行為即就醫行為這一被解釋變量是二分變量，不適宜采用OLS模型進行回歸。一般而言，Probit模型和Logit模型都可以用來分析被解釋變量為分類變量的情況，但由于所選解釋變量中分類變量較多，因此本文選擇使用二元Logit回歸模型進行實證分析。農戶短期健康投資行為的Logit回歸模型函數表達式為：

Y=Ln■=？茁0+？茁1X1+？茁2X2+…+？茁iXi+？著 （1）

式（1）中：Y表示農戶的短期健康投資行為，指農戶家庭是否就醫；？茁為待估計系數；？著為隨機誤差項；Xi表示各個解釋變量，包括前傾因素、使能因素、需求因素等。

（四）變量選擇與描述性分析

1.被解釋變量：農戶短期健康投資行為

本文將農戶短期健康投資行為界定為就醫行為。已有研究大多使用“農戶是否就醫”衡量農戶就醫行為[ 16-17 ]，由于就醫行為包含的內容比較多，綜合參考CHNS的調查問卷，再結合本文的調研數據，為了簡化分析，本文借鑒韓靜舒等[ 16 ]、高夢滔等[ 18 ]對就醫行為變量的設計，用“最近一年住院治療的時間有多長”“您或其他家庭成員患病后最近一年的醫療支出是否在5 000元以上”這兩個問題來度量就醫行為。如果農戶回答具體住院時間并且醫療支出在5 000元以上的樣本記為1，回答沒有住院的樣本記為0，統計結果見表2。

2.解釋變量

根據Andersen模型，參照已有的文獻[ 6，19 ]，本文將農戶短期健康投資行為的影響因素變量（即解釋變量）設定為前傾因素、使能因素和需求因素。（1）前傾因素包括性別、年齡、受教育程度、家庭勞動力人數四個變量。（2）使能因素包括居住現狀、經濟狀況、醫療保障、代際支持、醫療可及性、地區人均可支配收入六個變量。居住現狀反映了家庭結構，經濟狀況用村干部對農戶經濟狀況的評價來代替[ 20 ]，醫療保障用是否有其他醫療保險代替，本文將子女向父母提供的經濟支持作為代際支持的變量（如果在家庭收入來源中有子女補貼的視為1，否則視為0）。考慮目前我國農村家庭勞動力大量外流，老齡化比較嚴重，子女的代際支持是影響其短期健康投資行為的重要因素[ 21 ]。醫療可及性變量用到達最近的醫療站或衛生所的時間代替。農戶家庭所在旗縣農村牧區的人均可支配收入代表了地區的宏觀環境。很多研究在分析醫療消費支出時都會考慮地區差異[ 15，17 ]，因為我國居民的收入在地區間的差異仍然比較顯著，這可能會進一步影響居民的醫療消費支出[ 22 ]，尤其在內蒙古自治區，狹長的地理特征導致東西地區的差異比較大，為了突出差異性，選擇調研樣本所在旗縣的人均收入。（3）需求因素即健康狀況，用身體健康自評變量代替。具體變量定義見表3。

3.描述性分析

農戶短期健康投資行為的影響因素中各個變量的描述性統計見表3。

三、農戶短期健康投資行為影響因素的實證分析

（一）二元Logit回歸分析

本文采用Stata15.0統計軟件對農戶短期健康投資行為的影響因素進行二元Logit回歸分析。總體而言，農戶的前傾因素、使能因素及需求因素均對其短期健康投資行為產生影響，具體結果見表4。

1.在前傾因素中，年齡對短期健康投資行為的選擇沒有呈現顯著影響，這和譚曉婷等[ 23 ]的研究結論是一致的。雖然Grossman[ 6 ]的健康需求模型中認為年齡越大，健康資本的折舊率越高，持有單位健康資本的成本越高，對健康資本的需求就越小，但是，對健康的需求和對健康投資的需求是不一樣的，也就是說，即使有對健康的需求，也不一定會產生對健康投資的需求。這樣的結論或許與本文的調研樣本是因病致貧的農戶有關系。

受教育程度對短期健康投資行為的影響呈顯著正相關。受教育程度越高的農戶，在生病后可能更多選擇就醫并進行醫療消費，說明了文化水平越高，對健康風險的認知越強，越能夠意識到健康的重要性，對就醫的選擇才會越積極，這樣的結果和亨德森[ 8 ]、Liu[ 24 ]對我國農村醫療利用的研究結果基本一致。

家庭勞動力人數對短期健康投資行為的影響是顯著正相關，即農戶家庭中勞動力人數越多，對健康資本的需求越大，進而就醫行為越多。農村地區主要以體力勞動為主，對勞動力的健康水平要求較高。當農戶家庭的主要勞動力遭受健康風險沖擊，導致勞動能力下降或喪失時，會通過醫療措施恢復健康或緩解疾病，但不會因為健康惡化而輕易退出勞動供給，只是選擇重新分配勞動時間和內部的勞動分工。

表4的分析結果中性別未能通過顯著性檢驗，說明性別差異對農戶短期健康投資行為的影響不確定[ 25 ]。

2.在使能因素中，目前居住狀況在某種程度上反映了農戶家庭的結構及模式，居住現狀的得分越高，生病后選擇就醫的概率就越大。獨居狀態的就醫概率明顯低于與父母及兒女同住的就醫概率。

經濟狀況的衡量指標參考李曉敏等[ 20 ]的做法，用村干部對農戶家庭經濟狀況的評價來代替。分析結果說明經濟狀況顯著制約了農戶的短期健康投資行為。Grossman[ 6 ]的健康需求模型中，收入對醫療支出的影響為正，反映了一定程度的財富效應。醫療消費作為正常品，收入越高的人，在遭遇健康風險沖擊后，就醫的概率越大，醫療支出越高。

醫療保障特征在本文中用是否有醫療保險來代替，這里的醫療保險是商業性質的，指由專業保險公司運營管理的、以賺取利潤為目的的保險。具體形式為投保人和保險公司本著自愿原則簽訂保險合同，投保人向保險公司繳納保費，保險公司在條款載明的事項發生或造成損失時，向投保人償付保險金。之所以舍棄新農合改用該指標，是因為目前我國新農合已經基本實現全覆蓋，多數地區參合率達到了100%。同時，只要參加了城鎮基本醫保或新型農村合作醫療就可享受大病保險待遇，即對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，不需要個人再繳費。內蒙古自治區較早開展大病保險試點，于2012年發布大病保險的實施意見，部分盟市先行開辦，2013年全區相繼鋪開。鑒于這樣的背景，再將是否有新農合指標放入回歸模型中已無意義，因此選擇了是否有其他醫療保險來代替醫療保障。模型分析結果顯示該指標對就醫行為的影響是顯著正相關的，說明醫療保障能夠促使農村居民實施短期健康投資行為。

代際支持反映了農戶家庭子女的補貼對短期健康投資行為的影響。表4的模型分析結果顯示代際支持是顯著正相關的，即有子女補貼的農戶家庭就醫的概率較大。隨著我國逐漸步入深度老齡化社會，人口高齡化特征愈發明顯，老年人的“獨居化”“空巢化”現象較多。調研樣本中，60歲以上的農戶家庭占比38%，大多為無勞動能力或弱勞動能力，身體狀況普遍較差，這種情況下更需要子女的代際支持。

醫療服務可及性指標顯著影響農戶的短期健康投資行為，且呈正相關。該指標在一定程度上反映了醫療服務的供給水平。離衛生所或醫療站的距離越近，就醫行為的概率越大。調研樣本中，在15分鐘之內能到達最近衛生所或醫療站的占比60.1%，說明目前我國農村地區的基本醫療保障正在逐步完善和改進。

3.需求因素中的健康狀況用身體健康自評變量反映。雖然這一指標具有較強的主觀性，但現有研究表明該指標可以有力地反映個人健康狀況，并且數據易獲得，質量比較高[ 19 ]，因此本文也選擇了該指標反映農戶家庭個體的身體健康狀況。分析結果顯示，身體健康自評和短期健康投資行為之間是顯著負相關的。認為健康狀況比較好的，即身體健康自評分數越高的就醫行為越少，這和現實情況是吻合的。

（二）分樣本差異性分析

在表4基本回歸分析的基礎上，進一步對農戶短期健康投資行為影響因素的差異性進行分析，表5給出了有就醫行為農戶和沒有就醫行為農戶各類指標及其差異的統計描述。

通過對分樣本農戶各指標差異性的分析，可以看出，農戶就醫行為對貧困是有顯著影響的。大部分指標均顯示出明顯的統計差異特征，這有助于進一步明確農戶就醫行為的影響因素。在對樣本進行分類后發現，有就醫行為的樣本年齡偏大，說明隨著年齡的增長，健康資本的折舊率增加，相應的就醫行為較多；無就醫行為樣本的受教育程度、勞動力人數、健康狀況、醫療保障指標整體上均比有就醫行為的樣本稍高，并且呈現顯著影響，可知這些變量是農戶家庭選擇就醫行為的重要影響因素。但是從整體上來看，深度貧困地區農戶的受教育程度偏低、醫療保障水平不高。經濟狀況的差異值為負值，是由于變量定義貧困程度越大得分越高所致，無就醫行為樣本的經濟狀況普遍比有就醫行為的要好，說明經濟狀況是影響就醫行為的重要變量。代際支持的差異性分析中，無就醫行為樣本的代際支持比有就醫行為樣本的略低，因為無就醫行為樣本的年齡相對較低，主要集中于60歲以下，有較強的勞動能力，能夠獲取勞動收入，不是主要依靠子女補貼和國家救濟，因此和有就醫行為樣本存在差異。

性別、目前居住狀況、醫療服務可及性、地區特征四個變量沒有表現出明顯的統計差異特征。可能的原因在于，雖然調研樣本均來自內蒙古自治區，資源稟賦差、經濟發展水平較低，但隨著經濟的增長和近幾年國家政策的扶持，人們生活狀況有了很大的改變，思想意識也隨之提高，一些落后的觀念逐漸消除，性別對就醫行為無影響，這和譚曉婷等[ 23 ]的研究結論是一致的。值得注意的是，農戶的就醫行為和十年前也有很大的區別[ 19 ]。在遭遇健康風險沖擊之后，不僅有就醫行為，而且在選擇醫療機構時大部分會選擇縣級以上的醫院，因此醫療服務可及性指標不再是限制農戶就醫的影響因素。目前的居住狀況反映了農戶家庭的結構，同樣也沒有通過差異的顯著性檢驗，可能的原因在于醫療需求對個人來講可以被看作是必需品[ 8 ]，無論家庭結構或居住現狀如何，都會渴望良好的健康，從而衍生出醫療需求，進而產生就醫行為。由于調研樣本均來自內蒙古自治區，在地區特征方面有許多相似性，實際上對地區收入在一定程度上已經加以控制，因此受整個地區宏觀環境的影響，地區特征表現出來的差異性不明顯。

四、研究結論及建議

（一）主要研究結論

本文使用內蒙古自治區農戶調查數據考察了因病致貧農戶短期健康投資行為的情況，并基于Andersen模型的理論框架探究了影響因病致貧農戶短期健康投資行為的影響因素，得出如下結論。

首先，通過本文分析，在農戶短期健康投資行為的三大類影響因素中，使能因素和需求因素的影響較為顯著，與短期健康投資行為顯著相關，尤其是使能因素中的五個變量即目前居住狀況、經濟狀況、醫療保障、代際支持、醫療服務可及性是呈顯著正相關的，而前傾因素的影響程度較小。

其次，通過進一步分析可知，農戶短期健康投資行為對貧困是有顯著影響的。在對樣本農戶進行分類之后，使能因素中的經濟狀況、醫療保障、代際支持依然是顯著影響，需求因素中的身體健康自評也依然是顯著影響，這進一步明確了農戶短期健康投資行為的重要影響因素，為政策制定提供了一定依據。

（二）政策建議

基于實證分析結論與Andersen模型理論框架，本文認為可以從使能因素和需求因素兩個層面制定政策。

第一，在使能因素層面，應提高綜合醫療保障體系的運轉能力，提升基層政府衛生治理能力。以城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助以及專項醫療扶助制度為主要內容的綜合醫療保障體系是欠發達地區農戶因病致貧、因病返貧的重要防線，而基層政府的衛生治理能力決定了綜合醫療保障體系是否能夠有效運轉。因此，可以通過強化基層政府的衛生財政籌資能力、拓展不同籌資渠道、引入各方社會資本以緩解公共財政壓力，并實現有效監督。同時，多管齊下，提升基層政府衛生治理能力。首先從理念上堅持預防為主，加強防治結合，從注重病后醫療向病前預防轉變；其次從機構上要健全農村社區公共衛生機構，增加基層醫護人員數量，強化基層公共衛生機構的職能；最后從技術手段上鼓勵基層衛生人員充分利用互聯網，比如建立電子健康檔案、微信預約醫療服務、在線健康信息查詢等現代化服務手段，準確及時了解欠發達地區農戶的醫療需求，從而精準施策。

第二，在需求因素層面，政府應鼓勵有條件的醫院或醫療機構開展社區和居家康養服務，推進健康養老向農村、社區、家庭下沉，為農戶提供醫療資源與健康服務。除了財政手段為農戶提供經濟物質幫助外，村委會等組織也應該提供幫助，特別是對患有慢性病、殘疾和能力狀況較差的老年人提供生活照料及精神慰藉，滿足他們的健康需求。●

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