張曉甦教授肝脾腎同調(diào)論治高雄激素PCOS的經(jīng)驗(yàn)

【摘要】目的：總結(jié)張曉甦教授從肝脾腎角度對高雄激素PCOS的理解及治療思路，為臨床醫(yī)師診治該病提供新思路。方法：通過師從張教授門診，累積臨床經(jīng)驗(yàn)，整理分析病例、醫(yī)案。結(jié)果：文章從理論和治療層面分別進(jìn)行講述，并附一則病案共享。結(jié)論：張曉甦教授認(rèn)為高雄激素PCOS的發(fā)生，病位責(zé)之于肝脾腎，病理因素以痰濕、肝郁為主，治療當(dāng)以健脾滲濕、化痰疏肝為主，配合補(bǔ)腎調(diào)周理論，臨床療效頗佳。

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征；肝脾腎同調(diào)；高雄激素；張曉甦；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

Professor Zhang Xiaosu’s treatment experience of PCOS withhyperandrogenismthrough recuperating liver，spleen and kidneys

FENG Zhihui1， ZHANG Xiaosu2

1.Dongtai Hospital of TCM， Yancheng， Jiangsu 224200， China； 2.Nanjing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210012， China

【Abstract】Objective：To summarize Professor Zhang Xiaosu’s understanding and treatment ideas of hyperandrogenism PCOS from the perspective of liver，spleen and kidney，and to provide new ideas for clinicians to diagnose and treat the disease.Methods：Through following Professor Zhang’s outpatient，accumulating clinical experience，organizing and analysising cases and medical records.Results：The article is described separately from the theoretical and therapeutic levels，and providing one medical case to share.Conclusion：Professor Zhang Xiaosu believes that the locations of hyperandrogenism PCOS including the liver，spleen and kidneys.The pathological factors of this disease comprise sputum wet and liver depression mainly.So the treatment principles of the disease are supporting the spleen，clearing sputum wet，combing the liver，and combining the theory of the menstrual cycle adjustment.The clinical efficacy is quite good.

【Key？Words】Polycystic ovary syndrome； Recuperate liver； Spleen and kidneys； Hyperandrogenism； Zhang Xiaosu； Experience of renowned doctors

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征，中醫(yī)歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕癥”“崩漏”等范疇，其中以雄激素水平過高者多見。西醫(yī)認(rèn)為[1]：高雄激素PCOS的形成主要是下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，并與胰島素抵抗、腎上腺內(nèi)分泌功能異常相關(guān)，2018年指南[2]建議本病治療可予短效避孕藥達(dá)英-35及螺內(nèi)酯等藥物治療。但現(xiàn)有研究[3]發(fā)現(xiàn)，PCOS患者口服短效避孕藥，其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險為正常人群的1.5倍，且隨年齡增長、服用時間增加而升高。此外，部分年輕女性對激素類藥存在抵觸心理，或不按醫(yī)囑服藥，出現(xiàn)錯服、漏服等情況，依從性較差。

張曉甦教授是南京市名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床及科研工作30余年，潛心研究女性生殖內(nèi)分泌疾病，對高雄激素PCOS的治療有獨(dú)到見解。張教授認(rèn)為高雄激素PCOS是多因素共同致病的結(jié)果，腎虛是發(fā)病基礎(chǔ)，痰濕、肝郁、血瘀是其重要的發(fā)病因素。治療上，張曉甦教授以辨證論治為原則，重視肝、脾、腎三臟內(nèi)在聯(lián)系，以補(bǔ)腎、健脾、疏肝、化痰、活血為治療大法，運(yùn)用國醫(yī)大師夏桂成“補(bǔ)腎調(diào)周”的理論補(bǔ)充，按照月經(jīng)周期加減用藥，系統(tǒng)、全面、針對性治療高雄激素PCOS，幫助患者建立月經(jīng)周期，改善臨床癥狀，提升生活質(zhì)量。

1健脾化痰，改善機(jī)體體質(zhì)

楊艷婷[4]等人研究青春期PCOS的中醫(yī)體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)48.11%的患者出現(xiàn)肥胖，58.49%伴有痤瘡發(fā)作。臨床上肥胖型PCOS更易伴高雄激素所導(dǎo)致的痤瘡、多毛及雄激素升高。中醫(yī)方面認(rèn)為肥胖多與痰濕體質(zhì)相關(guān)，故張師治療時先指導(dǎo)生活調(diào)攝，以適度運(yùn)動及飲食控制調(diào)整體重，必要時聯(lián)合內(nèi)分泌科，予二甲雙胍或利拉魯肽等控制體重。其次，導(dǎo)師選方用藥時，常選用蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方，取蒼術(shù)燥濕健脾、導(dǎo)痰湯化痰理氣之效，并擅用白術(shù)健脾利濕。諸藥合用，一方面使脾氣得健，有運(yùn)化水濕之功；另一方面直接燥化痰濕，標(biāo)本兼治，“釜底抽薪”，從根源改善本病。為后期建立正常月經(jīng)周期奠基物質(zhì)基礎(chǔ)，減少癥狀反復(fù)。

2疏肝理氣，通利血脈胞絡(luò)

高雄激素PCOS患者因痤瘡反復(fù)、體毛增多、皮膚暗沉等外露體征，常有情志不舒、肝氣郁結(jié)、日久化火、蘊(yùn)于肌膚及復(fù)又加重癥狀，并影響月經(jīng)來潮。張紅陽[5]等人發(fā)現(xiàn)：焦慮組PCOS患者多毛、痤瘡、不孕的發(fā)生率及血清FSH、T水平均明顯高于非焦慮組。張師根據(jù)“氣為血之帥”“氣行則血行”的中醫(yī)理論，治療上注重心理疏導(dǎo)，告知本病經(jīng)藥物治療可緩解癥狀，控制病情進(jìn)展，并通過促進(jìn)月經(jīng)規(guī)律來潮、減輕痤瘡等增強(qiáng)患者信心，使肝氣調(diào)達(dá)，氣血舒暢，減輕血脈瘀滯所致病癥。藥物治療上，導(dǎo)師常加用青皮、陳皮、香附以疏肝理氣。其中，青皮為破氣之品，有疏肝化滯之功，是通利胞脈的關(guān)鍵；陳皮兼具理氣與燥濕化痰之效，可多方面祛除病邪；香附理氣調(diào)經(jīng)，與陳皮配伍，加強(qiáng)疏肝理氣的作用，以活化瘀滯、促進(jìn)經(jīng)血下行。

3調(diào)周序貫，順應(yīng)生理周期

調(diào)周法是國醫(yī)大師夏桂成教授總結(jié)的用于治療婦科疾病的治療大法，其核心思想是按照月經(jīng)周期“經(jīng)后陰漸長、陽漸消，經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化，經(jīng)前期陽漸長、陰漸消”的陰陽消長規(guī)律順時用藥。張教授認(rèn)為，高雄激素PCOS治療以辨證論治為核心治則，調(diào)周法為臨證加減的補(bǔ)充指導(dǎo)。對于高雄激素PCOS患者，張師常于經(jīng)期加用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等養(yǎng)血活血之品，使月經(jīng)正常下行；經(jīng)后期加用女貞子、白芍、枸杞子等以化生氣血，為月經(jīng)來潮作準(zhǔn)備；經(jīng)間期加用郁金、柴胡、茺蔚子等使陰陽正常轉(zhuǎn)化、促進(jìn)排卵；經(jīng)前期使用菟絲子、鹿角霜、淫羊藿等補(bǔ)助腎陽之品，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落。

病案：

患者王某，女，29歲，因“經(jīng)行紊亂7年，停經(jīng)5月余。”于2020年1月14日至我院就診。現(xiàn)病史：既往月經(jīng)欠規(guī)律：7d/30d～5個月，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。7年前無明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)行延期，間斷予中藥調(diào)理，效不佳。PMP：2019年5月27日，7d凈，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。LMP：2019年7月21日，7d凈，經(jīng)行如常。生育史：0-0-1-0，2019年1月曾行“藥流+清宮術(shù)”，工具避孕。身高：168cm，體重：60kg。刻下：停經(jīng)5月余，帶下量中，見拉絲狀帶下，納可，熬夜多，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)弦。輔助檢查：婦科B超（2020年1月14日）：子宮大小約49×42×31mm，形態(tài)規(guī)則，輪廓光整，肌層回聲尚均勻；宮內(nèi)膜回聲均勻，厚6.8mm，居中；宮頸見數(shù)個無回聲團(tuán)，直徑3～8mm，后壁回聲增強(qiáng)；左側(cè)卵巢大小約28×18mm，右側(cè)卵巢大小約31×22mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均見正常卵泡樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)未見明顯異常回聲；CDFI：盆腔未見明顯異常血流信號。提示：宮頸多發(fā)性囊腫。處理：1.測BBT；2.生活調(diào)攝；3.建議中西醫(yī)結(jié)合治療。2020年1月16日二診：訴1月15日至今見少許褐色分泌物。輔助檢查：性激素六項(xiàng)（2020年1月14日）：E2：49.00pg/mL；LH：11.26IU/L；FSH：5.76IU/L；T：1.43nmol/L；PRL：190.89mIU/L；P：0.47ng/mL。處理：（1）地屈孕酮片1盒：10mg/次，口服，2次/d，共7d；2.紅花逍遙片4盒：4片/次，口服，2次/d。2020年1月23日三診：1月15日-1月19日陰道見少許褐色分泌物，1月16日-1月23日口服“地屈孕酮×7d”。刻下：停經(jīng)5月余，陰道無出血，乳脹，余無不適。處理：1.測BBT；（2）生活調(diào)攝；（3）麩炒蒼術(shù)10g、麩炒白術(shù)10g、陳皮6g、醋香附10g、生山楂10g、牡丹皮12g、丹參10g、全當(dāng)歸10g、茯苓10g、澤蘭10g、炒芥子10g、川芎6g、雞血藤15g、郁金10g、山藥10g，10劑，水煎煮，口服，2次/d。2020年5月11日四診：PMP：1月27日-2月2日（地屈孕酮），經(jīng)行如常，LMP：2月13日-2月19日，量較正常月經(jīng)量多，血塊多，第1～2d輕微腹痛。刻下：停經(jīng)3月余，陰道無出血，帶下量中，未見拉絲狀帶下，余無不適。處理：1.郁金10g、春柴胡6g、全當(dāng)歸10g、川芎6g、炒桃仁10g、紅花6g、制地龍10g、雞血藤15g、丹參10g、黃連3g、赤芍10g、茯苓10g、生薏苡仁10g、澤蘭10g，7劑，水煎煮，口服，2次d；2.地屈孕酮片1盒：10mg/次，口服，2次d。2020年5月21日五診：LMP：5月20日至今（地屈孕酮），經(jīng)量較前減少約1/3，色紅，血塊（-），無腹痛。刻下：D2，陰道出血量少，色紅，無血塊，無腹痛，余無不適。處理：麩炒蒼術(shù)10g、生白術(shù)10g、陳皮10g、醋香附10g、生山楂10g、丹參15g、赤芍15g、全當(dāng)歸10g、澤蘭12g、茯苓15g、生薏苡仁12g、鉤藤6g、黃連3g、醋鱉甲10g、麩炒山藥10g、酒萸肉10g，7劑，水煎煮，口服，2次/d。

按語：本例患者為育齡期女性，以月經(jīng)推遲為主癥，BMI：21.26kg/m2，B超提示子宮體積略小，內(nèi)膜厚6.8mm，血檢提示LH/FSH>2，T、PRL偏高。追問病史，患者平素熬夜多，考慮過勞傷腎，腎為生殖之本，月經(jīng)來潮依賴腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)控，故首先告知患者熬夜的危害，囑改變生活習(xí)慣，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動，降低體重。二診時患者訴陰道少許褐色分泌物，考慮已5月無正常月經(jīng)，先予地屈孕酮片行內(nèi)膜撤退，其一可防止內(nèi)膜過度增生造成病變；其二促使內(nèi)膜完全撤退，以治療當(dāng)前不規(guī)則出血；其三緩解患者因月經(jīng)長期未潮的心理壓力。紅花逍遙片為中成藥，由當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、紅花、皂角刺、竹葉柴胡、薄荷、甘草等藥物組成，具有疏肝、理氣、活血的作用，尤其適用于肝氣郁滯之月經(jīng)不調(diào)者。本例患者經(jīng)行紊亂7年余，長期精神壓力大，情志不暢，肝氣不舒，肝郁又可加重病情，故治療時當(dāng)注重調(diào)肝。三診時患者已服用地屈孕酮，遂予中藥“蒼附導(dǎo)痰湯”加減，方中蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、山藥、茯苓等有燥濕、利濕、健脾等功效，主歸脾經(jīng)。脾為后天之本，是月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)；脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水濕、氣血，使月經(jīng)應(yīng)時而下。四診患者已月經(jīng)自潮一次，出現(xiàn)月經(jīng)停閉3月余，否認(rèn)妊娠可能，再次予地屈孕酮片促使內(nèi)膜脫落。考慮患者無拉絲樣帶下，故選方時遵循月經(jīng)生理，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、雞血藤、赤芍活血通經(jīng)，與地屈孕酮起協(xié)同作用。五診患者撤退性出血第2d，經(jīng)血量少，予加用山楂活血散瘀，鱉甲散結(jié)養(yǎng)陰，山萸肉滋養(yǎng)肝腎，按照調(diào)周理論，養(yǎng)陰即補(bǔ)充雌激素，促進(jìn)內(nèi)膜生長，為下一次月經(jīng)來潮做準(zhǔn)備。

4小結(jié)

多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見疾病，研究表明[6]：15%～45%PCOS女性臨床可表現(xiàn)出高雄激素水平的癥狀。高雄激素PCOS患者常因月經(jīng)遲閉、不孕、多毛、痤瘡等嚴(yán)重影響其工作、學(xué)習(xí)和生活而就診，常因病情反復(fù)產(chǎn)生較大壓力。張教授認(rèn)為本病責(zé)之在肝、脾、腎三臟，治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾燥濕、補(bǔ)腎助陽為主，配合調(diào)周法調(diào)整用藥，從而重建月經(jīng)周期，改善臨床癥狀。

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