低分子肝素皮下注射的最佳證據應用

【摘" 要】

目的：將低分子肝素皮下注射的最佳證據應用于臨床實踐，并評價其實施效果。 方法：檢索總結低分子肝素皮下注射的最佳證據，并根據所得的最佳證據確定好實踐的具體方案，根據所評估的相關標準進行策略的選擇并對障礙的因素進行排查。對醫護人員前后所進行的審查標準進行比較，并對審查指標的執行率進行把控，同時評價其認知水平。 結果：通過采取循證實踐之后發現整體的指標執行率得到了大幅升高，從最初的13.9%～88.6%上升至89.6%～100.0%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；低分子肝素皮下注射不良反應發生率明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：低分子肝素皮下注射循證方案應用提高了護士對審查指標的執行率與認知水平，降低不良反應發生率。

【關鍵詞】

低分子肝素；抗凝劑；循證護理學

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.031" 文章編號：1006-7256（2024）17-0105-04

低分子肝素已被廣泛應用于心血管疾病的防治，是唯一能皮下注射、高效且安全的抗凝劑［1］。瘀斑、硬結、血腫、嚴重出血、疼痛等是皮下注射時常出現的并發癥［2］，國內外抗凝劑相關研究報道［3-4］顯示，皮下注射后不良反應發生大多與技術操作有關，規范的注射可有效降低并發癥的發生率，保證用藥療效。目前，國內外發表了相關抗凝劑皮下注射規范專家共識［5］及“皮下注射技術報告”［6 ］，但臨床護士對其認知不足，多依據自身臨床經驗，依從性較差，缺乏基于循證的管理規范。因此，本研究基于循證的護理方法，將低分子肝素皮下注射的最佳證據應用到臨床實踐，觀察其效果，制訂低分子注射規范操作流程，規范護士操作，減少并發癥，提高護理質量。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 循證方案的制訂

1.1.1" 組建研究團隊" 團隊成員6名，選擇了一名循證實踐的執行專家，主要是對循證執行工作進行培訓和督導，負責文獻檢索和證據整合；護士長1名，負責協調工作，進行流程設計，通過進行質量審查方式的培訓措施，把握整體循證實踐過程當中可以嚴格根據項目進程進行質量把控；病區骨干護士3名，負責最佳證據實施，采集數據；1名碩士負責數據匯總及統計學分析。

1.1.2" 對循證的問題列舉" 此次研究的過程中主要利用了相應的問題開發工具來進行，主要是采取PIPOST模式［7］構建臨床應用的問題

。P（population）：證據應用的目標對象為皮下注射低分子肝素的成人患者I（intervention）：根據循證方案當中所采用到的最佳證據作為基礎進行干預措施的制訂；P（professional）：對最佳證據進行轉化并在臨床過程中實施；O（outcome）：護士對皮下注射低分子肝素知識的提升率、護士是否根據循證方案對執行率的相關標準進行開展同時對指標進行審查工作；S（setting）：心血管外科病房；T（type）：專家共識、團體標準。

1.1.3" 獲取最佳證據" 圍繞低分子肝素皮下注射操作流程，研究小組結合皮下注射要點、抗凝劑注射專家共識，團體標準，證據總結，以臨床需要程度為原則，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制訂的真實性評價工具（2016版）［8］對專家共識的質量進行評價，采用證據總結的質量評價工具（CASE）［9］對納入的證據總結的質量進行評價，評價結果顯示整體質量較高準予納入。最終選定以《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》［5］為證據基礎，基于護理循證實踐，從護理人員臨床專業經驗和患者感受及愿望出發制訂的，并于2019年8月發布。該共識總結了常用皮下注射抗凝劑種類、注射工具的選擇、適應證和禁忌證、出現相關并發癥及處理對策。建立了規范的抗凝劑皮下注射操作流程，讓抗凝藥物在注射的過程中更加的規范化和標準化。宋青青等［10］總結的低分子肝素皮下注射操作最佳證據從注射前準備、注射中規范、注射后處置各方面闡述了皮下注射時的注意事項，中華護理學會2023年發布的成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理團體標準中對皮下注射抗凝劑時選擇的注射部位、注射體位、注射手法、注射速度、注射后的處理等做了詳細規范。結合以上證據基礎總結出了14條最佳證據，制訂15條審查指標。

1.2" 證據應用" 研究小組根據FAME模型結合臨床情景，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性將證據內容制成可評價的表格，邀請病區護士長1名，資深責任護士2名，重癥專科護士1名，醫生1名，循證實踐指導專員1名組成專家團隊，對最佳證據條目逐一進行評價。根據臨床實施環境，對注射前準備、注射中規范、注射后處置3個維度、11條證據，形成15個審查指標。審查指標及審查方法詳見表1。

1.2.1" 基線審查" 于2022年12月～2023年1 月對79例患者進行基線審查，了解最佳證據應用現狀。審查發現指標13的執行率為0，注射前準備審查指標1、2、3、4、5的執行率為39.2%～94.9%，注射中規范審查指標6、7、8、9、10的執行率為13.9%～88.6%，注射后處置審查指標11、12、14、15執行率為56.9%～75.9%。

1.2.2" 臨床應用情況" 本研究和實踐的主要地點是在山東大學第二醫院，所選擇的科室是心血管外科，該科室一共有護士30名，由不知曉注射方法的護士于注射后12 h（下次注射前）觀察患者出血情況。以下是觀察結果：當直徑lt;0.5 cm時不會出血；當直徑在0.6～1.0 cm時會出現輕度出血，當直徑達到2 cm時會出現中度出血重度出血（血腫）：直徑gt;2.0 cm［11-12］。于2022年12月～2023年6月開展證據應用項目，按照證據應用前基線審查、證據臨床應用、證據應用后的審查步驟進行。于2022年12月～2023年1月進行基線審查，2023年2～4月進行證據應用后第2輪審查，2023年5～6月進行第3輪審查。根據基線審查結果，研究小組人員共分析出低分子皮下注射最佳證據實施的3個主要障礙因素，并制訂應對措施。

1.2.2.1" 障礙因素1和對策" 護士沒有詳細扎實的循證理論基礎，不知曉最新證據，也不知曉從何處獲取最新知識。對策：①將最佳證據匯總發至科室微信群供大家線上學習，讓護士了解低分子皮下注射相關的最新研究進展。②晨會分享解讀證據的每個條目，將最新條目和現有的操作要點做比較，找出不足。③在病區組織文獻檢索培訓，從基礎開始，教會護士檢索中英文文獻。④每月組織1次文獻分享匯報，由病區護士長及培訓師評價總結培訓效果。

1.2.2.2" 障礙因素2及對策" 病區沒有建立規范的低分子肝素皮下注射操作流程。對策：①根據最佳證據制定低分子肝素皮下注射操作流程，將電子版流程發至科室工作群學習，打印出紙質版放至護士站。②拍攝低分子皮下注射操作視頻，發至科室工作群，并分組考核。③制作皮下注射腹部定位卡供護士參考應用，卡片數字從小到大，有規律地輪換注射部位，每注射一次去掉一個數字。

1.2.2.3" 障礙因素3及對策" 沒有進行全面的健康教育工作。對策：①設定每周二為健康教育日，并列入周計劃，按時對相關知識以講座形式進行講解，讓患者和家屬能夠對相關知識進行基本了解。②制訂健康教育視頻，由低分子項目小組成員制作低分子皮下注射后相關并發癥的預防健康教育視頻，并上傳科室公眾號，由責任護士負責教會患者及家屬觀看。③提供充分的物品準備，如制作大小合適、方便應用的科技冰塊，供患者注射完畢后冷敷用。

1.2.3" 證據應用后審查" 2023年2～4月對86例應用低分子肝素的患者進行證據應用審查，采取指標同基線的審查方式，比較證據應用前后各指標的執行率。在進行循證實踐當中的問題進行總結和討論加強督導培訓。證據應用后審查 2023年5～6月對97例應用低分子肝素的患者進行證據應用審查，采取指標同基線的審查方式，比較各指標在證據應用前后的執行率。

1.3" 資料收集" 根據證據條目制成查檢表格，并培訓如何使用。由4名病區護士負責收集資料，通過現場觀察、詢問患者或家屬、查閱文書記錄等方式記錄，比較證據應用前后各指標的執行率。

1.4" 統計學方法" 通過表格的方式對數據進行錄入工作。利用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。對連續變量行正態分布檢查，符合正態分布以x±s表示。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1" 證據應用前后15條審查指標的臨床應用情況" 見表2。

2.2" 證據應用前后效果評價" 見表3。

3" 討論

3.1" 應用低分子肝素皮下注射操作最佳證據能夠提高護士對審查指標的執行率" 本研究主要對循證護理的護理方式進行深入研究，通過基線審查的方式對比所獲得最佳證據之間的不同之處，并對所產生的原因進行具體分析，根據障礙因素制定出可行的對策，通過培訓（團體標準解讀、規范操作視頻宣教、現場展示等）后進行操作考核，保證每一名護理工作人員都能有合格的注射操作方式。通過對注射操作的方式進行嚴格控制，低分子肝素皮下注射操作最佳證據應用以后15項質量審查指標的執行率提升，才能夠將注射操作的標準以及細節進行嚴格落實，規范了護理人員的操作流程，推進了最佳證據向實踐的轉化。在臨床轉化的過程中制訂低分子肝素最佳證據審查指標，對相應的操作標準及規范進行了視頻錄制，運用騰訊會議的方式進行培訓，培訓后進行了專項考核，同時成立質控部門對注射操作情況進行嚴格的督查工作，以便發現護士在實踐過程中存在的差距和問題，有針對性地改進，形成發現問題、解決問題、再評價的良性循環。本研究證明護士對審查指標的執行率顯著提升。

3.2" 應用低分子肝素皮下注射操作最佳證據有助于降低并發癥的發生率" 皮下注射是臨床上常見的護理操作，護士規范的操作流程是保證患者安全的重要環節，如果在注射的過程中出現瘀斑、硬結等相關并發癥，這些都屬于正?，F象。多項研究表明［13-17］，上述情況受注射位置、注射速度、注射角度、護士注射時是否應用捏皮技術、氣鎖技術等因素影響。本研究總結的13條最佳證據應用到臨床，可降低并發癥的發生率，保障注射安全。

3.3" 最佳證據的應用能夠促進臨床質量持續改進" 本研究所采用的理論基礎是選擇的澳大利亞JBI循證衛生保健中心所獲得的最新證據，最新證據一共介紹了15項注射的正確操作方式，并將其正式引入到心血管外科護理臨床實踐。在實踐的過程中，制定了低分子操作考核專項標準、錄制了規范操作視頻，指導臨床護士正確規范給予患者進行皮下注射操作。本研究結果中護士對審查指標的執行率顯著提升，證明質量審查工具有助于促進臨床質量持續改進。開展循證實踐需要醫院多方的支持和配合，進行循證實踐的開展可以提高醫院的整體理論水平和實踐標準［18］。本次循證實踐，從前期的組織科室進行低分子肝素皮下注射循證知識解讀與培訓、制訂基線審查表、在到臨床中的具體應用都需要醫院各個部門的配合與支持，才能夠獲得最新的證據并在臨床中進行使用。

低分子肝素皮下注射操作的最佳證據應用通過制定操作考核專項標準，錄制規范的操作視頻，有效地促使證據的臨床轉化。讓醫院護士的整體指標執行率得到了大幅提高，規范了低分子皮下注射操作標準，降低了臨床操作并發癥發生率，為臨床護理奠定理論基礎的同時提高了護理工作人員的護理質量，讓藥物發揮更好的效果，對促進醫療安全具有重要意義。在之后的研究中，應持續關注國內外關于此類研究證據的動態，及時更新完善臨床護理實踐。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會" 2024-02-01收稿