個案管理模式在ICU患者機械通氣合并早期康復治療中的應用

【摘" 要】

目的：探討個案管理模式在ICU患者機械通氣合并早期康復治療中的應用效果。方法：選取2022年6月1日～2023年5月1日收治的120例ICU機械通氣患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組各60例，對照組采用ICU常規護理，研究組在此基礎上實施個案管理模式；比較兩組臨床指標（包括氣管插管留置時間、肌力恢復時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續時間），不良反應發生情況，干預前后肺功能指標［第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）］，干預前后改良早期預警評分（MEWS）、多器官功能障礙評分（MODS）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）及氧合指數、血氧飽和度，干預前后健康調查簡表（SF-36）評分。結果：研究組氣管插管留置時間、肌力恢復時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續時間均短于對照組（Plt;0.01），不良事件發生率低于對照組（Plt;0.05）；干預后，兩組肺功能指標及氧合指數、血氧飽和度優于干預前（Plt;0.05），且研究組優于對照組（Plt;0.01）；干預后，兩組MEWS、MODS、APACHEⅡ評分低于干預前（Plt;0.05），且研究組低于對照組（Plt;0.01）；干預后，兩組SF-36評分高于干預前（Plt;0.05），且研究組高于對照組（Plt;0.01）。結論：個案管理模式可改善ICU機械通氣合并早期康復治療患者的肺功能及各項臨床指標，減少不良事件的發生，提高生活質量。

【關鍵詞】

ICU；機械通氣；早期康復；個案管理模式；肺功能；不良事件

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.035" 文章編號：1006-7256（2024）17-0117-04

正壓通氣即機械通氣，是醫院呼吸科、麻醉科、急危重癥醫學科常用的一種呼吸支持技術，是指通過借助機械裝置，產生一定的壓力和呼吸頻率，為呼吸功能不全患者提供有效呼吸支持，避免因呼吸衰竭而發生窒息。目前臨床常用的呼吸機為有創與無創，但患者受益的同時也會誘發多種并發癥，同時因時機把握不準確而引發的撤機問題也會對患者預后造成不良影響。因此，有必要對ICU重癥肺炎機械通氣患者采取相應護理干預［1］。有研究指出，ICU患者合并獲得性衰弱，會嚴重影響其治療效果，延長住院時間，增加治療費用，甚至影響患者的生活自理能力和生命安全。因此，ICU患者不僅需要進行呼吸、循環等功能的維護治療，同時也需要重視ICU獲得性衰弱的預防［2］。個案護理是基于Omaha系統衍生而來的新型護理方法。對患者進行健康教育，詳細講解呼吸衰竭的相關知識，增加其對疾病的了解，從而提高其依從性［3］。本研究將個案管理模式應用于ICU患者機械通氣合并早期康復治療中，取得滿意效果。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年6月1日～2023年5月1日收治的120例ICU機械通氣患者作為研究對象，符合《重癥醫學臨床診療指南》［4］相關診斷標準。納入標準：預計機械通氣時間≥4 d者；符合機械通氣指征，且預計生存期gt;6個月者；溝通理解能力正常，且能配合研究者；生命體征穩定者。排除標準：伴嚴重感染者；入組前發生譫妄者；合并呼吸窘迫綜合征者；血流動力學不穩定者；因腦卒中、重癥肌無力、格林巴利等疾病本身情況而導致脫機困難者。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各60例。研究組男36例、女24例，年齡47～78（61.93±5.49）歲；體質量指數（BMI）18.0～26.0（21.89±2.04）；序貫器官衰竭評分（SOFA）［5］2.5～9.5（5.90±1.53）分。對照組男37例、女23例，年齡48～77（62.00±5.44）歲；BMI 18.5～26.5（22.06±2.10）；SOFA評分2.0～9.5（5.85±1.47）分。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究可能產生的收益及風險，所有患者及其家屬均充分知曉，且本研究經醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 采用ICU常規護理，包括體征觀察、環境護理、體位護理、飲食護理等。密切監測患者生命體征，發現血壓升高、體溫異常、呼吸頻率加快等情況，及時報告醫生進行處理，維持水電解質平衡，注意呼吸機等管道護理，對可能發生的并發癥進行預防性干預，待患者病情穩定后可進行翻身和叩背護理，根據具體情況給予早期肺部與肢體的功能鍛煉。干預時間為6 d。

1.2.2" 研究組" 在常規護理基礎上實施個案管理模式。干預前選擇1名ICU副主任醫師、2名ICU責任護士組成個案管理的干預小組，進行個案管理模式理論培訓，討論模擬ICU機械通氣過程中可能出現的事項，制訂管理規定，護理人員應熟練掌握各項急救措施，設置有效的應急預案。咨詢營養師并制訂合理的飲食方案；給予相應心理干預，邀請康復理療師介入，參與患者早期康復干預。患者上機前，充分評估分析其現病史、既往史、病情等，對病情嚴重、護理風險高的患者嚴格監視，并構建患者個案管理手冊，評估早期康復的可行性。定期為患者吸痰，保持手部無菌狀態，對氣道進行濕化加熱，可配合霧化吸入藥物，注意觀察氣道情況，確保無分泌物堆積。對血氧飽和度、癥狀情況綜合評估患者機械通氣效果，根據評估結果判斷患者撤機的時機。分階段進行康復訓練，落實早期康復鍛煉，采用Omaha系統對實施過程中存在的各種護理問題進行評估并制訂具體的管理方案，如床上被動活動方案、床上主動活動方案、肺早期康復護理方案、口腔護理方案、呼吸機護理方案、患者體位護理干預等。個案管理小組于每日晨會對患者前1 d的護理情況進行分析與總結，找出不足，不斷改進實施方案，完成個案結案報告，包括護理反思，以指導后續護理工作。

1.3" 觀察指標" ①比較兩組臨床指標，包括氣管插管留置時間、肌力恢復時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續時間。②比較兩組干預前后肺功能指標。借助肺功能分析儀測定第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）。③比較兩組干預前后改良早期預警評分（MEWS）［6］、多器官功能障礙評分（MODS）［7］、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）［8］評分。MEWS、MODS、APACHE Ⅱ分值范圍分別為：0～15分、0～24分、0～71分，得分越高分別提示病情越嚴重、器官功能損傷越大、預后越差。④比較兩組不良事件發生率，包括肺部感染、壓力性損傷、深靜脈血栓形成、氣管插管堵塞、呼吸機肺炎。⑤比較兩組干預前后氧合指數、血氧飽和度。干預前后借助血氧飽和度儀檢測。⑥比較兩組干預前后的健康調查簡表（SF-36）［9］評分。該量表從3項功能（角色、生理、社會）、2項健康（一般、情感）及生活活力、身體疼痛、生活環境等維度評分，每項總分100分，得分越高表示患者生活質量越好。

1.4" 統計學方法" 本研究數據全部代入SPSS 26.0統計學軟件進行分析。計數資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組臨床指標比較" 見表1。

2.2" 兩組干預前后肺功能指標比較" 見表2。

2.3" 兩組干預前后MEWS、MODS、APACHEⅡ評分比較" 見表3。

2.4" 兩組不良事件發生率比較" 見表4。

2.5" 兩組干預前后氧合指數、血氧飽和度比較" 見表5。

2.6" 兩組干預前后SF-36評分比較" 見表6。

3" 討論

機械通氣的目的具體包括維持適當的通氣量，降低呼吸肌做功，改善氣體交換功能，減輕心臟負荷等，當患者的呼吸中樞或呼吸器官功能存在異常，無法維持正常氣體交換，發生呼吸衰竭時給予機械通氣是有效的治療途徑。低氧血癥、肺泡通氣量不足、呼吸肌疲勞、呼吸衰竭、嚴重代謝性酸中毒等均是機械通氣的適應證，通過呼吸機的幫助，能防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為治療基礎病創造條件，但在ICU采用機械通氣具有一定的風險，通常采用相應護理干預措施來預防并發癥。以往對接受序貫機械通氣治療的患者實施護理期間，主要以常規護理手段為主，但整體效果欠佳，且針對性差，無法充分滿足護理訴求，被逐漸取代［10］。

個案管理模式是根據不同個體情況進行干預，通過專門的個案管理小組先對患者病情進行評估，制訂相應的早期康復策略。干預過程是一個充分協作的過程，有研究證實，個案護理管理可有效減少呼吸衰竭患者的并發癥，改善患者預后，提高治療滿意率［11］。在生物-心理-社會醫學模式和醫療控費管理機制下而產生的個案管理模式，通過實施個體化的干預，改善患者預后；同時與康復醫生共同實施早期康復，形成個案管理，根據患者的具體病情及功能進行分級化評估，制訂康復訓練計劃并實施專業規范的訓練，能增加肌肉活動，增強肌力，促進患者康復，提高生存質量；此外提前模擬制訂應急預防護理措施，能降低不良情況的發生風險。本研究結果顯示，研究組氣管插管留置時間、肌力恢復時間、ICU入住時間、機械通氣時間、住院時間、ICU綜合征癥狀持續時間均短于對照組（Plt;0.01），干預后SF-36評分高于對照組（Plt;0.01），干預期間不良事件發生率低于對照組（Plt;0.05），且MEWS、MODS、APACHEⅡ評分均低于對照組（Plt;0.01）；說明個案管理模式能改善ICU機械通氣合并早期康復治療患者臨床指標和恢復情況，降低不良事件的發生率，提高生活質量。通過評估、計劃、執行、協調、監督等過程，個案管理模式為患者提供符合個體需求的連續性照護服務，在執行過程中細分呼吸內容，針對患者情況制訂康復訓練計劃并實施專業規范的訓練，動態下達呼吸機通氣策略的同時，護理人員進階式地落實科學、有效的氣道管理、體位治療、呼吸肌訓練、運動鍛煉等康復策略，可提供全面、優質的護理服務，改善其肺功能，同時有效緩解缺氧、呼吸困難等癥狀，改善血氣指標和通氣功能。個案管理模式作為一種新型的管理模式，以護理結局為導向，為專科護士的培養注入新的活力。通過對患者入院評估、診斷到后期的計劃、實施、評價，具有針對性和導向性，為患者提供基礎護理、微信等方式的信息支持和情感支持等［12］。本研究結果表明個案管理模式能改善ICU機械通氣合并早期康復治療患者氧合指數、血氧飽和度，恢復肺功能，與嚴文文［13］研究結果相符。

綜上所述，個案管理模式能改善ICU機械通氣合并早期康復治療患者臨床指標和恢復情況，恢復肺功能，減少不良事件的發生，提高生活質量，使患者既受益于早期康復行為，又最大限度保障康復安全。

參 考 文 獻

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本文編輯：趙" 雯" 2023-06-30收稿