循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)在預(yù)防ICU患者譫妄中的應(yīng)用

【摘" 要】

目的：探討循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)在預(yù)防ICU患者譫妄中的應(yīng)用效果。方法：將2021年1月1日～12月31日ICU收治的65例患者作為對照組，接受常規(guī)護理；將2022年1月1日～12月31日ICU收治的73例患者作為觀察組，接受循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)。比較兩組譫妄發(fā)生率、入住ICU時間、中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）、意識模糊評估量表（CAM）、簡易認知評估量表（Mini-Cog）、護理滿意度。結(jié)果：觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），入住ICU時間短于對照組（Plt;0.01）；兩組CPOT評分的時間、組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）；護理7 d，觀察組Mini-Cog評分高于對照組（Plt;0.01），CAM評分低于對照組（Plt;0.01）；觀察組護理滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)可有效降低ICU患者譫妄發(fā)生風(fēng)險，減輕患者痛苦，促進恢復(fù)，滿意度較高。

【關(guān)鍵詞】

譫妄；循證理論；預(yù)控干預(yù)；ICU；認知功能；疼痛；護理滿意度

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.044" 文章編號：1006-7256（2024）17-0140-03

譫妄患者可表現(xiàn)為意識障礙、認知功能受損、注意力低下等癥狀，延長康復(fù)時間，增加醫(yī)療負擔(dān)［1］。ICU是收治危重癥患者的科室，也是譫妄發(fā)生率最高的地方，有調(diào)查顯示65歲以上ICU患者譫妄發(fā)生率高達70%［2］。影響譫妄的危險因素較多，包括高齡、疼痛、抑郁、貧血等，臨床預(yù)防、診斷存在難點，特別是活動抑制型患者，難以表達自身情緒，護理過程中遺漏率較高，因此優(yōu)化護理操作十分必要［3］。循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)是分析既往研究經(jīng)驗、優(yōu)化臨床護理操作、預(yù)防不良事件的護理方法［4］。本研究將循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)應(yīng)用于ICU患者的譫妄預(yù)防中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 將2021年1月1日～12月31日收治的65例入住ICU的患者作為對照組，將2022年1月1日～12月31日收治的73例入住ICU的患者作為觀察組。納入標準：①年齡＞18歲；②預(yù)計入住ICU時間＞1 d；③患者家屬已簽署知情同意書。排除標準：①入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）［5］＜9分；②入住ICU前發(fā)生譫妄；③合并精神異常、癡呆、語言障礙、聽力障礙、視覺障礙等疾病。觀察組男38例（52.05%）、女35例（47.95%），年齡（53.75±10.23）歲；急性生理學(xué)和慢性疾病分類系統(tǒng)評分（APACHE Ⅱ）（18.33±2.47）分；GCS評分（11.86±1.33）分。對照組男42例（64.62%）、女23例（35.38%），年齡（55.68±7.92）歲；APACHE Ⅱ評分（18.95±2.12）分；GCS評分（11.55±1.08）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 接受常規(guī)護理。嚴密監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑行分級鎮(zhèn)痛；對患者及家屬同步進行健康教育，建立其對譫妄的正確認知。保證環(huán)境安靜，白天使用時鐘、卡片等對患者進行認知功能訓(xùn)練，夜間減少噪聲，對睡眠障礙患者遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)其營養(yǎng)狀態(tài)，實施針對性飲食指導(dǎo)。

1.2.2" 觀察組" 接受循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)。

1.2.2.1" 組建預(yù)控小組" 小組成員包括主治醫(yī)生、ICU護士、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)生，護士長為組長協(xié)調(diào)小組成員工作，主治醫(yī)生負責(zé)治療及處理緊急情況，營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食管理，精神科醫(yī)生負責(zé)譫妄診斷、轉(zhuǎn)診治療，ICU護士落實具體護理操作。

1.2.2.2" 循證評估" 以小組為單位學(xué)習(xí)譫妄相關(guān)知識，循證既往研究資料，結(jié)合常規(guī)護理操作進行頭腦風(fēng)暴。循證總結(jié)危險因素為年齡＞65歲、疼痛、抑郁、焦慮、低氧血癥、保護性束縛、感染、尿潴留、便秘、睡眠剝奪、營養(yǎng)不良、藥物。總結(jié)預(yù)控干預(yù)流程為危險因素排查及分層-危險因素控制-動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2.3" 具體操作" ①危險因素排查及分層：患者入住ICU時護士根據(jù)譫妄危險因素對患者核對排查，無危險因素者標記綠色（低危），實施常規(guī)預(yù)防；存在1～3個危險因素者標記黃色（中危），根據(jù)危險因素對應(yīng)排除；＞3個危險因素患者標記紅色（高危），實施一對一護理。②危險因素控制：a.疼痛管理。自患者入住ICU后，每4 h使用中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具［6］（CPOT）評估1次患者疼痛情況，對所有患者均行音樂療法、呼吸訓(xùn)練等非藥物干預(yù)，對CPOT得分＞2分者優(yōu)化鎮(zhèn)痛操作，盡量避免使用阿片類藥物，中危清醒患者使用自控鎮(zhèn)痛，高危患者可聯(lián)合局部阻滯。b.情緒管理。每天主動與患者交談，詢問其感受，保持病房環(huán)境明亮整潔，使用音樂療法緩解患者不良情緒，指導(dǎo)舒緩呼吸，對負性情緒明顯者聯(lián)合精神科醫(yī)生干預(yù)。c.血氧糾正。入住ICU時，對血氧飽和度＜90%者遵醫(yī)囑及時予以吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度水平；對機械通氣患者做好管道維護、口腔清潔、吸痰護理，注意清潔預(yù)防感染。d.睡眠管理。優(yōu)化科室管理，減少夜間人員行動噪聲，調(diào)整夜間給藥時間。對睡眠障礙者睡前1 h遵醫(yī)囑給予藥物助眠，避免選擇苯二氮卓類藥物。e.約束優(yōu)化。避免束縛清醒患者，給予健康教育增加其定向力并行持續(xù)監(jiān)護；對非生命維持管道、線路者，通過加強巡視替代約束；對機械通氣、引流管等拔除可威脅生命者進行約束，使用約束背心等以減少對四肢的損傷；對患者實施約束評估，盡早解除約束。f.營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)師篩查患者營養(yǎng)不良風(fēng)險，對營養(yǎng)正常者，根據(jù)其實際病情、喜好常規(guī)準備飲食；對營養(yǎng)不良者，由營養(yǎng)師會診采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。g.認知訓(xùn)練。所有患者清醒狀態(tài)下均進行認知訓(xùn)練，操作包括鼓勵親友訪視及交談，提供益智圖像卡片、字母海報、時鐘，每次訓(xùn)練時間20～30 min，2次/d。③動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控：每周加強1次護士對譫妄識別的培訓(xùn)，進行理論、實踐考核；護士每8 h使用意識模糊評估量表［7］（CAM）對患者進行譫妄評估，3次/d；每天交接班時對患者危險因素進行排查，及時調(diào)整危險分級；對譫妄風(fēng)險較高患者，主治醫(yī)生、精神科醫(yī)生聯(lián)合診斷，遵醫(yī)囑采取對應(yīng)治療。

1.3" 觀察指標" ①比較兩組譫妄發(fā)生率、入住ICU時間：譫妄診斷依據(jù)美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-Ⅴ）中標準［8］。②比較兩組CPOT評分：量表包括面部表情、肢體活動、肌張力、通氣依從性/發(fā)聲4個項目，每項得分范圍0～2分，總分0～8分，得分越高表明患者疼痛越嚴重。③比較兩組CAM、簡易認知評估量表（Mini-Cog）［9］評分：CAM包括急性起病、注意障礙、思維混亂等11項，每項得分范圍0～3分，總分0～33分，得分越高表明患者譫妄風(fēng)險越高。Mini-Cog包括詞語記憶、畫時鐘2項，總分0～5分，得分越高表明患者認知能力越好。④護理滿意度：包括非常滿意、比較滿意、不滿意，護理滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)K-S檢驗正態(tài)分布，符合者以x±s表示，兩組間同時間點比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間多時間點比較重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，無序排列資料兩組間比較使用卡方檢驗，等級排列資料兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組譫妄發(fā)生率、入住ICU時間比較" 見表1。

2.2" 兩組不同時間CPOT評分比較" 見表2。

2.3" 兩組不同時間CAM、Mini-Cog評分比較" 見表3。

2.4" 兩組護理滿意度比較" 見表4。

3" 討論

ICU是譫妄高發(fā)科室，目前臨床尚無有效治療方法，藥物

表4" 兩組護理滿意度比較［例（%）］

組別n非常滿意比較滿意不滿意滿意度（%）

觀察組7338（52.05）29（39.73）6（8.22）91.78

對照組6523（35.38）31（44.62）13（20.00）80.00

統(tǒng)計值Z=2.315χ2=4.019

P值0.0210.045

普遍用于控制譫妄癥狀而未明確療效［10］。有臨床研究認為，ICU患者譫妄每持續(xù)1 d，死亡風(fēng)險將增加10%，住院風(fēng)險延長20%，加重其醫(yī)療負擔(dān)［11］。因此，為保證ICU患者順利康復(fù)，住院期間重點預(yù)防譫妄十分必要。

譫妄預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀，主要是因為譫妄類型較多、臨床識別率較低。譫妄患者通常可分為活動亢進型、活動抑制型、混合型，且近年來部分不能完全被診斷為譫妄的患者被稱為亞譫妄綜合征，該類患者僅會表現(xiàn)常規(guī)譫妄癥狀中的一個，被看作譫妄前驅(qū)狀態(tài)。因此，如何提高ICU患者譫妄早期識別效率、采取對應(yīng)干預(yù)是臨床護士需要不斷探索的重點內(nèi)容。

循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)是將循證醫(yī)學(xué)與預(yù)控干預(yù)相結(jié)合，通過循證既往文獻，完善當(dāng)前護理操作缺陷，制訂針對性護理方案，達到預(yù)防不良事件的效果。本研究將循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)用于預(yù)防ICU患者譫妄，結(jié)果顯示觀察組CPOT評分低于同期對照組（Plt;0.01），表明該干預(yù)方法可有效控制疼痛。疼痛已被臨床明確為譫妄危險因素，本研究以CPOT為標準，得分＞2分的患者認為是疼痛陽性。對所有風(fēng)險患者均優(yōu)先實施非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物，避免阿片類藥物增加譫妄風(fēng)險。同時對不同風(fēng)險的患者使用針對性鎮(zhèn)痛方法，充分調(diào)配護理資源，保證鎮(zhèn)痛質(zhì)量。此外，實施規(guī)范化疼痛評估，縮短臨床操作響應(yīng)時間，更好滿足患者需求、病情變化。

認知功能下降是譫妄早期癥狀，護理過程中對其進行訓(xùn)練可有效預(yù)防譫妄［12］。本研究結(jié)果顯示，護理7 d，觀察組Mini-Cog評分高于對照組（Plt;0.01），CAM評分低于對照組（Plt;0.01），說明循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)可有效提高ICU患者認知功能。分析原因：本研究基于循證證據(jù)，提高與患者溝通交流的頻率，一方面建設(shè)護理人文關(guān)懷，排除情緒對譫妄的影響，另一方面實施早期認知功能訓(xùn)練，促進患者康復(fù)，有利于早期診斷，改善預(yù)后。

一項薈萃分析顯示，良好的非藥物預(yù)防可達到降低ICU患者譫妄風(fēng)險的效果。本研究接受循證理論指導(dǎo)下預(yù)控干預(yù)的患者譫妄發(fā)生風(fēng)險低于常規(guī)干預(yù)（Plt;0.05），且入住ICU時間短于常規(guī)干預(yù)（Plt;0.01）。分析原因：基于循證理念，彌補護士護理漏洞；多學(xué)科團隊提高護理效能，使患者獲得專業(yè)的營養(yǎng)干預(yù)和精神治療；規(guī)范護理操作，根據(jù)總結(jié)危險因素篩查表對患者逐項核對，避免護理操作混亂或遺漏；動態(tài)質(zhì)控、定時評估，便于調(diào)配護理資源，使患者及時獲得護理干預(yù)。

綜上所述，在預(yù)防ICU患者譫妄中應(yīng)用循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)效果較好，可有效縮短患者入住ICU的時間，減輕痛苦，防止認知損害，患者滿意度較高。

參 考 文 獻

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本文編輯：路曉楠" 2024-01-08收稿