針刺類技術在圍手術期鎮痛方面的應用

【摘要】 針灸在我國醫學中由來已久，并不斷發展，衍生成為一種包含不同技術的大類別，其中包括電針、耳針、經皮穴位電刺激等方法。國內外醫學工作者將其結合進入現代手術中，發揮了鎮靜鎮痛、減少麻藥用量、減輕術后惡心嘔吐等作用。許多臨床研究證明，針刺類技術在鎮痛方面具有明顯的效果，并且由于其簡便、無成癮、不良反應少的特點，針刺類技術逐漸被許多醫學工作者所青睞；而越來越多的基礎實驗也揭示了其神經電生理與分子生物學方面的機制，因此，這種作用機制多樣、效果確切的技術，為今后臨床鎮痛提供了新的可行思路?，F總結針刺類技術在臨床上對于圍手術期患者的鎮痛作用。

【關鍵詞】 針刺；圍手術期；鎮痛；中醫學

中圖分類號 R614 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）19--04

針刺類的麻醉技術從誕生以來，經歷了多個階段，從20世紀50年代興起的針刺麻醉（acupuncture anesthsia，AA），到韓濟生[1]院士提出的針刺輔助麻醉（acupuncture-assisted anesthsia，AAA），再到現在衍生出的針刺類相關治療技術如電針、耳針、經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）等，醫學界逐漸豐富了對針刺類麻醉技術的認識，對其在手術與麻醉中的作用也逐漸有了更加完善的理解，使針刺類治療的技術逐漸與圍手術期治療相結合。目前，國內外普遍認為圍手術期針刺類治療的效果，主要體現在減少術前焦慮的鎮靜作用、增強術中的鎮痛效果、減輕術后疼痛、縮短麻醉藥用量和麻醉復蘇時間、減少術后惡心嘔吐（posto-perative nausea and vomiting，PONV）等[2-4]。其中，圍手術期鎮痛是針刺類技術應用最為廣泛的方面。

1 針刺類技術發揮鎮痛作用的機制

針刺類技術產生作用的基礎理論始于中醫針灸學，而后在諸多學者對于針刺類技術的基礎研究中得到發展。其機制理論大體可以分為分子生物學方面與神經電生理方面。

在分子生物學方面，具有奠基意義的是韓濟生院士及其團隊[5]所發現的針刺使人類痛閾提升以及β-內啡肽釋放，而低頻和高頻的電針刺激則會選擇性地刺激腦啡肽和強啡肽的釋放，以此達到臨床可觀察到的鎮痛效果。Wu等[6]則探究了電針通過調節基底外側杏仁核的不同多巴胺受體來緩解慢性神經性疼痛引起的焦慮樣行為。Zhang等[7]的研究則認為電針通過外周、脊髓和脊髓上機制激活多種生物活性化學物質來阻斷疼痛，其使外周傷害感受器脫敏并減少外周和脊髓中的促炎細胞因子，以及血清素和去甲腎上腺素，其減少脊髓N-甲基-d-天冬氨酸受體亞基GluN 1磷酸化。Ning等[8]的動物研究則聚焦于外周的鎮痛物質“脂聯素”（adiponectin，APN），發現電針對敲除了脂聯素相關基因的小鼠的鎮痛效果大為減少，而之后進行APN鞘內注射則可以恢復電針的鎮痛作用。此外，該團隊用免疫熒光染色進一步發現電針通過血液循環增加了脊髓APN的累積，并借助APN/AdipoR2介導的AMPK通路，抑制脊髓中APN受體（AdipoR1/2）的siRNA產生鎮痛作用，這是電針串聯起外周和脊髓的鎮痛作用的新機制。

在神經電生理方面，Xiang等[9]的基礎實驗通過建立小鼠的炎性疼痛模型，探究了電針對于背根神經節（dorsal root ganglion，DRG）或脊髓背角（spinal cord doral horn，SCDH）中的 P2X3受體表達的調節，減少疼痛的超敏反應，以達到緩解疼痛的目的。Liu等[10]通過動物實驗揭示了電針驅動迷走神經-腎上腺軸的神經解剖學基礎，即低強度電針刺激通過前動力蛋白受體2-環化重組酶（PROKR2-Cre）標記的感覺神經元來激活迷走神經-腎上腺軸；高強度電針刺激卻可以驅動交感神經反射，產生獨立于迷走神經的抗炎作用。

由此而見，雖尚不能說針刺技術的終極謎底已被揭開，但經過國內外不同團隊的研究，針刺技術的理論機制已逐漸祛魅，可以大概得出一個初步的認識：針刺技術減輕疼痛的機制離不開人體中以內啡肽、5-羥色胺為代表的神經遞質的生成，以及交感神經與副交感神經的參與。韓濟生[4]院士基于諸多研究也提出了一個涉及到丘腦、大腦皮層、中腦邊緣系統以及各種神經遞質的“針刺鎮痛假設圖”，對此后關于針刺技術鎮痛機制進行了一定的方向上的指導。

2 不同的針刺類技術在鎮痛方面的應用

目前在臨床上較為常用的針刺類技術包含手捻針、電針、耳針、TEAS。而這些針刺技術都是在中國傳統針灸技術上發展而來，其基礎的理論大部分來自于《黃帝內經》《針灸甲乙經》等中國傳統醫學理論，在經過現代醫學的取精去糟之后，彼此的繼承發展之間又有些許差異。

2.1 手捻針

手捻針是中國傳統針灸的直接繼承者，也是最早用于針刺類麻醉的技術[4]，因為其確切的療效得到了國際醫學界以美國國立衛生研究院（national institutes of health，NIH）為首的醫學機構的認可[11]。一篇20年的綜述總結分析了針灸在不同種類慢性疼痛中的鎮痛表現，以偏頭痛、纖維肌痛為最佳，其次在下背痛（即腰痛）、頸部痛中也有不錯的療效，而腹部痛則由于樣本量和偏倚問題，無法得出準確判斷[12]。而在一篇22年的綜述經過薈萃分析則認為，腹部、脊柱、婦科手術患者同樣能受益，不僅僅是在鎮痛方面，還包括減少麻藥用量、減少PONV等方面[13]。手捻針所表現出的鎮痛等一系列的臨床作用，是觀察研究其衍生技術的基石以及衡量衍生技術療效的標尺。

2.2 電針

電針起源自手捻針，最初設計的目的，是以不同頻率的電流刺激來模擬手捻的效果。因此，相對而言更加簡便的電針在臨床上廣受青睞，許多研究也以電針來代替手捻針。

在針對慢性疼痛這一方面，電針表現出了較被認可的療效。一篇關于針灸和電針在治療慢性頸部疼痛的有效性的薈萃分析認為，針灸和電針均體現出了一定的療效，且電針療效更好[14]，但由于納入的研究具有很高的偏倚風險和不精確性，尚不能得出確鑿無疑的可靠結論，未來尚需要設計更好的大規模研究。而在關于電針強度對膝骨關節炎患者慢性疼痛的影響的臨床試驗中，研究者認為在至少進行電針治療2周的情況下，電針確實改善了膝骨關節炎的慢性疼痛，并且強電針（＞2mA）效果明顯優于弱電針（＜0.5mA）與假電針（非穴位）[15]。一篇JAMA Oncol的研究則認為，電針在針對癌癥幸存者的后遺痛（以慢性骨骼肌肉疼痛為主）之中，表現出了具有臨床意義的鎮痛效果[16]。斯坦福大學進行的一個關于電針與假電針對慢性腰痛的臨床試驗對121例飽受慢性腰痛的受試者進行了對照研究，其主要研究結局是慢性腰痛的疼痛程度、次要結局是下腰痛量表（roland-morris disability questionnaire，RMDQ）的變化[17]。此項研究的結論是電針與假電針在主要結局上差異無統計學意義，但是在次要結局RMDQ量表評分上，電針組有明顯的改善。研究團隊發現白色人種的疼痛評分和RMDQ評分改善較少，剔除此類離群值后，治療效果在疼痛評分和RMDQ評分上變得顯著。研究團隊認為此項實驗在一定程度上反映了人種和認知對電針療效也存在一定影響，同時或許是數據收集和分析的限制，電針改善疼痛的效果雖沒有統計學意義，但也不能由此否認。

而在以圍手術期疼痛為代表的急性疼痛方面，電針的療效則尚有一定爭論。一篇23年的臨床研究以接受內鏡鼻竇手術（endoscopic sinus surgery，ESS）的患者為研究對象，分析了電針組和假電針組共62例患者，接受從手術當天開始的持續4d的治療，最后得出電針能夠緩解ESS術后疼痛的主要結局，并能改善術中血壓心率、麻醉蘇醒速度、圍手術期恢復質量的次要結局[18]。在一篇關于電針治療開胸術后疼痛的薈萃分析中，研究者納入了24項隨機對照實驗，得出依據現有研究，電針也許可以對開胸術患者提供有益的、安全的止痛治療[19]，但由于整體數據的質量良莠不齊，其安全性和療效性仍需要再研究。

2.3 耳針

耳針的發源在目前有2種說法，其一是耳針源于中國傳統針灸，最早于《靈樞》便有“取耳間青脈以去其掣”的記載，之后更有《千金要方》將其發揚。其二是源于20世紀50年代法國醫生Pual Nogier開發的耳針理論，是基于內臟器官能在耳朵上有映射而發明的一種“耳穴地圖”理論[20]。

關于耳針在鎮痛方面的效果，Alimi等[21]發表了一篇關于耳針治療癌痛的隨機、盲法、對照實驗，他們創造性地使用了在耳廓上測量電位的方法來確定進行耳針的點位，而非機械性地依照耳穴理論來進行耳針點位選取，最后得出耳針能夠減輕癌痛程度的主要結果，此外，研究者在討論中提出，耳穴選取不一定是標準化的，更需要的是根據個體情況進行差異化的選取。Mao等[16]關于癌癥幸存者的慢性骨骼肌肉疼痛的研究認為，耳針和電針同樣可以減輕疼痛，但由于其不良事件更多，相比于電針，耳針并不能表現出非劣效性。一篇關于分析耳針控制術后疼痛的文章總結了9篇符合篩選標準的臨床研究，以疼痛強度和鎮痛需求為主要結局指標，最后分析者認為耳針減少術后疼痛的證據是有希望的[22]。但是，雖然這些臨床試驗中7篇都能達到Jadad量表3分及3分以上，卻沒有任何一篇能達到最高的5分，因此僅根據目前的研究，耳針能夠減少疼痛并不是足夠令人信服的。Usichenko等[23]進行了關于耳針控制膝關節鏡術后疼痛的隨機對照試驗，他們將120例患者分為耳針組（61例）和假耳針組（59例），為了符合倫理學要求，他們使用了布洛芬對患者進行補救鎮痛，以使患者達到相似的視覺模擬疼痛評分，并以布洛芬的劑量為主要結局，結果發現，耳針組的布洛芬需求量明顯小于假耳針組，以此側面反映了耳針能夠緩解膝關節鏡術后疼痛的作用。Vas等[24]研究了耳針對下背部和骨盆后帶妊娠相關疼痛的影響，對多中心的220名孕婦進行隨機對照研究，發現耳針組的患者其疼痛評分和RMDQ評分均小于對照組，得出耳針結合標準產科護理可顯著減輕孕婦腰椎和盆腔疼痛的結論。

耳針及其理論雖然已出現相當長的一段時間，但由于其基礎機制的不明確，無論是中醫相關的理論[25]，還是基于現代醫技的胚胎學假說、耳的強神經支配以及耳反射等理論[26-27]，都不足以完全解釋耳針的作用機制。耳針真正被臨床貫徹應用，尚有很長的一段距離。

2.4 TEAS

TEAS最早來源于電針與經皮電刺激的結合，也是一種代表性的中西醫結合技術。電針的理論基于中醫傳統的穴位理論，而經皮電刺激的理論則來源于Melzack和Wall在1965年提出的閘門控制理論。韓濟生團隊在動物實驗中驗證了納洛酮既可以抑制低頻率電針的作用，也可以抑制低頻率TEAS的作用，以此進一步證明了電針與TEAS的鎮痛效果相似[28]。而TEAS以其簡便的操作、更高的安全性，更受到臨床的青睞。

一項研究對100例下腹部婦科手術的患者進行了對照試驗，將她們隨機分入對照組、低頻電刺激組、高頻電刺激組、混合交替頻率電刺激組4個組。最終得出結果，低頻電刺激組、高頻電刺激組、混合交替頻率電刺激組的嗎啡需求量均小于對照組，證明電刺激有鎮痛效果，進一步分析數據，得出2～100Hz的交替頻率鎮痛效果明顯優于單獨2Hz或單獨100Hz的頻率[29]。Zhang等[30]一項關于TEAS預處理對非臥床乳腺手術后恢復質量的前瞻性隨機對照試驗，以TEAS處理雙側合谷穴（LI4）、雙側內關穴（PC6）、雙側足三里（ST36），發現可以明顯降低此類患者的術后疼痛評分，并且減少患者惡心、嘔吐等不良反應，加速患者的恢復和出院。Tu等[31]使用TEAS對輸尿管鏡碎石術后鎮痛效果進行了隨機對照研究，單獨使用TEAS作為術后鎮痛方式，在達不到足夠鎮痛效果時使用曲馬多作為補救鎮痛措施。實驗結果顯示，使用TEAS的患者疼痛評分明顯降低，消耗曲馬多的劑量也明顯減少。Lu等[32]一項術前TEAS減輕乳房切除術后的慢性疼痛的隨機對照試驗，患者在術前接受了30min單穴位、聯合穴位的電刺激或者假刺激，以術后6個月慢性疼痛發生率為主要結局，最終發現聯合穴位電刺激患者的慢性疼痛發生率顯著低于其他組。

TEAS已經得到了國內外廣泛認可，但如何發展出TEAS的臨床優勢，找到它最能使患者受益的地方，才是現今研究者們亟需解決的問題。

3 對針刺技術未來發展的展望

針刺技術是基于中國的傳統醫學文化發展出來的獨特技術，如何發展出針刺技術的獨特優勢，以達到其臨床上的不可取代性，這是一大難點。目前這一難點的解決途徑，可以聚焦于疼痛的多維度調控[33]、圍手術期康復質量2個方面。

疼痛本身是基于客觀機體上組織損傷或者潛在損傷的一種主觀感覺，這就意味著，疼痛不僅僅受致痛物質、神經通路等客觀生理機制的調控，它還受到主觀情感、情緒的影響。因此，既要從客觀生理機制上減輕疼痛，也要從主觀感覺上調節疼痛。針刺技術的優勢也體現于此，不僅可以調節內啡肽等生物分子，還可以緩解患者主觀上的焦慮、抑郁等感知情緒，不僅讓患者得到客觀上疼痛的減輕，還能讓其主觀不愉快感覺得到緩解，以達到“疼痛-情緒-認知”的多維度的疼痛調控。

圍手術期康復質量依托于患者的疼痛評分、不良事件等主觀體驗與客觀事件。針刺技術可以在一定程度上對這些方面同時進行改善，無論是其鎮痛效果還是減少PONV，都能幫助患者改善圍手術期康復質量，以達到舒適、安全的圍手術期體驗。目前已有研究開始關注針刺技術對患者早期下床時間、出院時間的影響，還需要更多類似的研究進行驗證。

相信不久的將來，針刺類技術一定可以發展出其獨特的優勢，真正廣泛走入臨床，成為圍手術期治療患者的一種有效手段。

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[2024-06-03收稿]

作者單位：130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫院

*通訊作者