高低通量血液透析聯合知信行模式護理對維持性血液透析患者腎功能及預后的影響

【摘要】 目的 探究高通量血液透析（HFHD）與低通量透析（LFHD）分別聯合知信行（KAP）模式護理對維持性血液透析患者（MHD）腎功能及預后的改善作用。方法 以2021年6月- 2023年6月高淳人民醫院收治的MHD患者為研究對象，選取其中采用KAP模式護理+LFHD的45例患者為A組；選取其中采用KAP模式護理+HFHD的46例患者為B組。治療6個月后，比較兩組患者的營養不良炎性評分（MIS）、冠狀動脈鈣化積分（CACS）評分、生活質量評分、尿素清除指數（KT/V）、血磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、腎功能（治療前以及治療后6個月）、并發癥（治療期間）等各項指標。結果 較治療前比，治療6個月后，兩組患者的MIS評分、血清P、iPTH、血尿酸（BUA）、血清血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平均降低，并且B組均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療6個月后，兩組患者的CACS、SF-36評分、KT/V均升高，但B組均高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療期間，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 MHD患者應用HFHD聯合KAP模式護理可以改善營養炎性狀態，延緩冠狀動脈鈣化，糾正代謝紊亂，且可保護腎功能，提高生活質量，安全性高。

【關鍵詞】 高通量血液透析；低通量血液透析；知信行護理；腎功能

中圖分類號 R692 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）19--04

在慢性腎臟病（CKD）病情進展過程中，機體產生的代謝廢物無法排泄而蓄積體內，可引起酸堿失衡、鈣磷代謝紊亂、機體中的營養元素不斷減少等一系列癥狀，需要維持性血液透析（MHD）延長生命。根據透析器的超濾系數值的不同，可將血液透析劃分為低通量、高通量。低通量血液透析（LFHD）是目前普遍的透析方式，該透析方式可有效清除小分子毒素，但不適用于中、大分子毒素的清除，容易引起中大分子毒物的蓄積[1]。高通量血液透析（HFHD）使用高通量透析器，這種血濾器使用大孔徑的聚合物膜，膜的生物相容性較好，對水和溶質有更好的通透性，能夠清除較多的中大分子毒素[2]。知信行（KAP）模式是一種常用于健康教育和健康行為改變的理論框架，強調知識、信念和行為之間的相互關系，為制訂個性化護理策略提供依據，提高患者自身的健康素養[3]。本研究旨在探討HFHD與LFHD分別聯合KAP模式護理對維持性血液透析患者（MHD）腎功能及預后的影響，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2021年6月- 2023年6月高淳人民醫院收治的MHD患者為研究對象，選取其中采用KAP模式護理+LFHD的45例患者為A組；選取其中采用KAP模式護理+HFHD的46例患者為B組。A組患者中，男23例，女22例，年齡31～69歲，平均年齡51.77±3.84歲；病程13～37個月，平均病程29.17±3.21個月；原發病：慢性腎小球腎炎17例，慢性腎盂腎炎6例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病9例。B組患者中，男22例，女24例，年齡32～70歲，平均年齡52.16±4.03歲；病程12～36個月，平均病程28.84±3.18個月；原發病：慢性腎小球腎炎19例，慢性腎盂腎炎7例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病8例。兩組患者的上述基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核，患者及家屬對研究均知情同意。

（1）納入標準：符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[4]中的相關標準；透析齡>3個月，透析治療頻次為2～3次/周，每次治療時間均為4h；能堅持固定透析模式等。

（2）排除標準：惡性腫瘤晚期、嚴重血液系統疾病者；治療前3個月曾使用免疫抑制劑、細胞毒性藥物、激素等治療；伴有影響骨及礦物質代謝的疾病如甲狀腺功能亢進、骨骼血液系統疾病等。

1.2 治療方法

兩組患者給予控制血壓、血糖、低鹽低磷飲食、糾正電解質紊亂和酸堿平衡、抗感染、抗休克等對癥治療。

（1）A組：給予LFHD，使用Fresenins公司容量控制透析機（費森尤斯醫藥用品股份公司 Fresenius Medical Care AG；國械注準20173106253；型號：4008s）和低通量透析器（廠家：費森尤斯醫藥用品股份公司 Fresenius Medical Care AG；國械注進20163104863；型號：F7HPS）進行血液透析，材料為聚砜透析膜，透析通路為上肢動靜脈內瘺或深靜脈置管，使用低分子肝素抗凝，超濾系數6.4ml·min-1·h-1，膜面積1.4m2，A液為康盛原裝桶液，B液為Bibag，透析液流量500ml/min，血流量200～250ml/min，4h/次，3次/周。治療時間為6個月。

（2）B組：給予HFHD，使用Fresenins4008s容量控制透析機和高通量透析器（廠家：費森尤斯醫藥用品股份及兩合公司Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA；國械注進20153103111；型號：FX 60）進行血液透析，材料為Helixone納米控制抽絲透析膜，透析通路為上肢動靜脈內瘺或深靜脈置管，使用低分子肝素抗凝，超濾系數40 ml·h-1·mmHg-1，膜面積1.6m2，A液為康盛原裝桶液，B液為Bibag，透析液流量500ml/min，血流量200～250ml/min，4h/次，3次/周。治療時間為6個月。

1.3 護理方法

兩組均給予KAP模式護理干預。①基本護理：患者的生活照顧、飲食指導、生活習慣建議等，維持患者的基本生活需求和健康狀況。②透析治療：根據患者的病情，制定相應的血液透析計劃，包括透析頻率、時間和強度等，以確保患者的血液透析治療達到最佳效果。③心理護理：關注患者的心理需求，提供心理支持，幫助患者樹立信心，應對疾病帶來的心理壓力。④健康教育：為患者提供透析相關的健康知識，包括透析原理、注意事項、并發癥預防等，幫助患者更好地理解和配合治療。⑤定期隨訪：定期對患者進行隨訪，了解患者的病情變化和需求，及時調整治療方案。兩組干預至治療結束。

1.4 觀察指標

（1）營養不良炎性評分（MIS）[5]：分別于治療前以及治療后6個月，評估兩組患者營養狀態，采用MIS量表，總分為0～30分，分值越高提示營養不良程度越嚴重。

（2）冠狀動脈鈣化積分（CACS）[6]：兩組均采用冠狀動脈電子束CT和多層螺旋CT掃描，通過CACS反映血管的總鈣化負荷，CACS=動脈鈣化面積×CT峰值系數，分值越高鈣化程度越嚴重。

（3）生活質量評分[7]：采用健康調查生活質量量表（SF-36）評價兩組生活質量，總分為100分，分數越高，生活質量越好。

（4）尿素清除指數（KT/V）、血磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）：分別于治療前、治療6個月后，抽取靜脈血（9ml，清晨空腹），取其中3ml，血清制備：以離心式血液成分分離機（西安銘朗醫療設備有限公司；國械注準20233100689；型號：BCS16）進行離心：3500r/min，10min，取血清，采用全自動生化分析儀（山東科立森生物股份有限公司，魯械注準20212220956，型號：KS-480）檢測血清P、iPTH水平，KT/V=1.18[-Ln（透析后BUN/透析前BUN）]。

（5）腎功能指標：分別于治療前、治療6個月后，取3ml靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測血尿酸（BUA）、血清血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。

（6）并發癥發生情況：觀察記錄兩組患者治療期間血壓異常、低血糖、感染、皮膚瘙癢的發生情況。

1.5 數據分析

采用SPSS 26.0軟件分析處理數據，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MIS、CACS、SF-36評分比較

治療前，兩組患者的MIS、CACS、SF-36評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的MIS評分均降低，CACS、SF-36評分均升高；組間比較，A組患者治療后的MIS評分高于B組，而CACS、SF-36評分則均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者KT/V、血P、iPTH水平比較

治療前，兩組患者的KT/V、血清P、iPTH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的KT/V均升高血清P、iPTH水平均降低；組間比較，A組患者治療后的KT/V低于B組，而血清P、iPTH水平則均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標比較

治療前，兩組患者的血清BUA、SCr、BUN水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的血清BUA、SCr、BUN水平均顯著降低；組間比較，A組患者治療后各項指標均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

治療期間，B組患者的并發癥總發生率低于A組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

血液透析為CKD患者重要的治療方式，采用半透膜原理進行物質交換，可以清除終末期腎臟病患者血液中過多的水分和代謝廢物。利用常規的LFHD血液透析以清除尿素、肌酐等小分子毒素為主，使患者存活的周期延長，但在臨床治療時低通量血液透析血流不足，導致超濾困難，血液透析不充分，透析相關并發癥發生率仍然較高。

HFHD是采用對水和溶質等物質有很高通透性能的透析器進行血液透析，既可以通過彌散高效清除小分子毒素，置換液進入血液，減輕毒素對心血管的破壞，中斷炎性反應，減少炎性因子的產生，改善炎性狀態，同時也改善MHD患者動脈粥樣硬化的風險。HFHD可通過彌散、對流和膜吸附3種方式清除溶質，且通透性強、透析膜孔徑大、溶質吸附力強，具有較好的生物相容性、水力學通透性、擴散性能等優點，既可以通過彌散高效清除小分子毒素，置換液進入血液，也通過對流來高效清除中分子物質，對P、iPTH等的清除效果較好[8]。KAP護理干預針對患者的特點和需求，制訂個性化的護理干預措施，涵蓋營養管理、藥物管理、運動鍛煉、心理支持等方面，有針對性地改善改善患者日常行為，提高患者自護能力。本研究結果顯示，治療6個月后，B組患者的MIS評分、血清P、iPTH水平均低于A組；B組患者的CACS、SF-36評分、KT/V均高于A組，提示 MHD患者應用HFHD聯合結合KAP模式護理可以改善炎性狀態，延緩冠狀動脈鈣化，糾正代謝紊亂，提高生活質量，安全性高。

BUA是嘌呤代謝的終產物，SCr是肌肉的代謝產物，BUN是人體蛋白質分解代謝的產物，正常人體腎功能無損害時可將所代謝的BUA、SCr、BUN排出體外，MHD患者由于腎功能障礙，容易引發腎小球濾過率降低，血BUA、SCr和BUN濃度會異常升高[9]。HFHD是在模擬正常人腎臟的腎小球濾過原理，將透析膜的孔徑以及通透性增大，對SCr、BUN等小分子物質有較高的清除率，還增加大中分子物質的清除范圍，最大程度保護患者殘留腎功能，防止腎功能的進一步損害[10]。KAP護理干預通過加強對患者日常行為的干預和指導，督促患者科學飲食、控制鈣磷水平，減輕患者腎臟負擔，從而在一定程度上保護腎功能。本研究結果顯示，治療6個月后，B組血清BUA、SCr、BUN水平更低，提示MHD患者應用HFHD聯合結合KAP模式護理可以可保護腎功能。治療期間，A、B組并發癥總發生率比較無差異，提示兩組方式均具備一定安全性。

綜上， MHD患者應用HFHD聯合結合KAP模式護理可以改善炎性狀態，延緩冠狀動脈鈣化，糾正代謝紊亂，且可保護腎功能，提高生活質量，安全性高。

4 參考文獻

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[2024-06-11收稿]

作者單位：211300 江蘇省南京市，高淳人民醫院腎內科