虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的臨床效果

【摘要】 目的 探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦卒中后抑郁患者的臨床效果。方法 選取2022年1月- 2023年12月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院住院的腦卒中后抑郁患者64例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，結(jié)合組間基線特征匹配的原則，分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。對(duì)照組患者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，觀察組患者在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療，療程均為4周。比較兩組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分及健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分。結(jié)果 治療前，兩組患者的HAMD量表的評(píng)分、NIHSS評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分、SF-36評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后，觀察組患者的HAMD量表的評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而觀察組患者的改良Barthel指數(shù)評(píng)分、治療總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療4周后的SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以改善腦卒中后患者的抑郁程度，同時(shí)改善腦卒中后神經(jīng)功能損害的程度和日常生活能力，療效均優(yōu)于單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

【關(guān)鍵詞】 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；腦卒中；抑郁；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

中圖分類號(hào) R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）19--03

Clinical study of virtual reality technology combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression Jiang Meiling， Liang Aiping， Yang Yan. Department of Rehabilitation Medicine， the Fifth Affiliated （Zhuhai） Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of virtual reality technology combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with post-stroke depression. Methods 64 patients with post-stroke depression hospitalized in the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University （Zhuhai） from January 2022 to December 2023 were selected as the study objects. According to the principle of matching baseline characteristics between groups， the patients were divided into observation group and control group by random number table method， with 32 cases in each group. Patients in the control group were treated with repeated TMS， and patients in the observation group were treated with virtual reality technology on the basis of repeated TMS. The treatment course was 4 weeks. The Hamilton Depression Scale （HAMD） score， National Institutes of Health StroyjhGfD7s4slJO2UD7n2xGg==ke Scale （NIHSS） score， modified Barthel Index score， and Health Survey Scale （SF-36） score were compared between the two groups. Results There was no significant difference in HAMD scale score， NIHSS score， modified Barthel index score and SF-36 score between the two groups before treatment （P>0.05）. After 4 weeks of treatment， the HAMD score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of HAMD and NIHSS in the observation group was lower than that of the control group after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， The scores of modified Barthel index and the total effective rate in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in SF-36 scores between the two groups after 4 weeks of treatment （P>0.05）. Conclusion Virtual reality technology combined with repeated TMS therapy can improve the degree of depression of patients after stroke， and improve the degree of neurological impairment and daily living ability after stroke， and the efficacy is better than repeated TMS therapy alone.

【Key words】 Virtual reality technology; Stroke; Depression; Repeat transcranial magnetic stimulation

腦卒中后抑郁是因腦血管疾病引起的一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀綜合征，主要表現(xiàn)為心境低落、興趣減退、睡眠障礙、精神運(yùn)動(dòng)性抑制、煩躁悲觀甚至絕望等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和神經(jīng)功能的恢復(fù)[1]。有研究表明，我國(guó)腦卒中后抑郁的發(fā)病率可達(dá)45%～77%[2]。卒中后抑郁可延遲神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，加重患者傷殘程度，甚至引發(fā)自殺等不良后果，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響 [3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療及有效的治療手段對(duì)腦卒中后抑郁的患者意義重大[4]。

目前，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS） 大量應(yīng)用于卒中后抑郁的治療，但是單純的rTMS治療改善抑郁的程度有限，文獻(xiàn)報(bào)道的療效也存在一定差異。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)是一種新興的康復(fù)治療技術(shù)，治療過程中通過虛擬實(shí)景環(huán)境的視覺體驗(yàn)和情境融入，對(duì)患者的視覺、觸覺、聽覺產(chǎn)生多方面反饋，提供了豐富的感官刺激，促使患者進(jìn)行積極的康復(fù)治療[5]。本研究選取在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院住院的64例腦卒中后抑郁患者為研究對(duì)象，通過臨床對(duì)比觀察，探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦卒中后抑郁患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1月- 2023年12月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院住院的腦卒中后抑郁患者64例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診的首次發(fā)病的腦卒中后抑郁患者；②病程6個(gè)月以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)；③患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力≥2級(jí)，或運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)Brunnstrom分期≥III期；④無嚴(yán)重理解障礙和認(rèn)知功能障礙，能聽懂并執(zhí)行指令，可配合檢查和治療；⑤年齡30～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及惡性腫瘤者；②進(jìn)展性卒中；③既往抑郁病史，或合并其他精神類疾病，如躁狂癥、精神分裂癥等；④對(duì)rTMS治療存在禁忌證者；⑤近期參加其他臨床試驗(yàn)并影響本研究結(jié)果者。在性別、年齡等基線資料組間均衡可比的原則下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。對(duì)照組患者中，男20例，女12例；年齡40～80歲，平均61.84±11.22歲。觀察組患者中，男22例，女10例；年齡30～78歲，平均62.16±10.75歲。分組后兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2021ZH0043），患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，并根據(jù)患者合并疾病情況給予降壓、調(diào)脂、控制血糖及其他對(duì)癥治療。同時(shí)，兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。包括卒中后心理治療、良肢位擺放、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練及平衡轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。

1.2.1 對(duì)照組 采用經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德公司生產(chǎn)；型號(hào)MagTD 40）治療。首先讓患者仰臥位或坐位，將Y125C型圓形刺激線圈緊貼患者頭部相應(yīng)區(qū)域的頭皮，并固定好位置，刺激部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)，頻率10Hz，刺激強(qiáng)度為100%閾值，每次刺激持續(xù)時(shí)間4s，間隔時(shí)間20s。每日治療1次，每次治療時(shí)間20min，每周6次，治療周期為4周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療。具體治療方案：采用桌面式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)智能反饋系統(tǒng)（廣州一康公司制造；型號(hào)NX-A2），將運(yùn)動(dòng)傳感器固定在患者偏癱側(cè)上肢，調(diào)整上臂和前臂長(zhǎng)度，使上肢的肘關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)機(jī)器臂的肘關(guān)節(jié)，手部固定握力器，然后根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力和完成程度，借助系統(tǒng)傳感器進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估值選擇不同的訓(xùn)練場(chǎng)景模式和任務(wù)導(dǎo)向性作業(yè)，訓(xùn)練內(nèi)容有一維空間訓(xùn)練（包括煎雞蛋、廚房工作、賽車等）、二維空間訓(xùn)練（包括摘蘋果、幾何拼圖、飛機(jī)射擊、擊球、圖片記憶等）、三維空間訓(xùn)練（包括釣魚、采蘑菇、潛水艇、3D 模擬游戲，模擬人的日常生活及人與人之間的交往等），根據(jù)患者的功能障礙程度可循序漸進(jìn)選擇不同模塊的訓(xùn)練方式，根據(jù)患者完成情況，系統(tǒng)會(huì)給予評(píng)分，同時(shí)給予視覺和語(yǔ)音的實(shí)時(shí)反饋，每次訓(xùn)練結(jié)束系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一張測(cè)試報(bào)告，根據(jù)結(jié)果可以實(shí)時(shí)調(diào)整下一次訓(xùn)練的難度。同時(shí)，在患者康復(fù)過程中，可以創(chuàng)造舒緩的環(huán)境，播放音樂歌曲等音頻特效，給康復(fù)治療增添愉悅的氣氛，并結(jié)合患者康復(fù)訓(xùn)練完成程度給予鼓勵(lì)贊美音效。此外，可以根據(jù)患者實(shí)際需要，安排其親屬拍攝家庭及戶外視頻配合VR系統(tǒng)，與患者互動(dòng)。每日治療1次，每次治療時(shí)間為30min，每周6次，治療周期為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抑郁程度：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，該量表共有17個(gè)條目，各項(xiàng)分值 1～4 分，分值越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)2005年《行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)》（張作記主編），分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：總分8～17分為輕度抑郁；總分18～24分為中度抑郁；總分大于24分為重度抑郁。

（2）神經(jīng)功能損害程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)定。NIHSS是國(guó)際上公認(rèn)的、使用頻率最高的腦卒中評(píng)定量表，有11項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容，得分越低說明神經(jīng)功能損害程度越輕，得分越高說明神經(jīng)功能損害程度越重。

（3）日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定，總共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯及修飾，每項(xiàng)0～10分，總分100分。0～20分為完全依賴，21～60分為嚴(yán)重依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分日常生活自理。

（4）生存質(zhì)量：采用健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)定，包含8個(gè)方面，換算得分=（實(shí)際得分-該方面的可能最低分）/該方面的可能最高分與最低分之差×100%。得分越高，健康狀況越好。

（5）治療有效率：采用HAMD量表評(píng)分對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定，HAMD評(píng)分減分率= （治療前評(píng)分－治療4周后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。痊愈：HAMD評(píng)分減分率≥75%；顯效：HAMD評(píng)分減分率50%～75%；有效：HAMD評(píng)分減分率25～50%；無效：HAMD評(píng)分減分率<25%。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD量表的評(píng)分比較

治療前，兩組患者的HAMD量表的評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組患者治療4周后的HAMD量表的評(píng)分均有降低，但觀察組患者的HAMD量表的評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分的比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療4周后NIHSS評(píng)分均低于治療前，但觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后改良Barthel指數(shù)評(píng)分的比較

治療前，兩組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療4周后改良Barthel指數(shù)評(píng)分均高于治療前，但觀察組患者的改良Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分的比較

治療前，兩組患者SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療4周后 SF-36評(píng)分均高于治療前，但兩組患者的SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

目前，腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。有研究表明，卒中后抑郁的發(fā)生是由于患者對(duì)疾病認(rèn)知不夠，卒中后導(dǎo)致的軀體障礙加劇患者的恐懼心理，部分患者不能得到家庭及社會(huì)的有力支持，安全感降低，從而出現(xiàn)一系列抑郁、沮喪等心理上的改變[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)的降低有關(guān)[7-8]，去甲腎上腺素、5-羥色胺水平的變化與卒中后抑郁的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)[9]。

對(duì)于卒中后抑郁的治療，單純的心理干預(yù)對(duì)患者的配合度要求較高，患者依從性不高，臨床治療效果相對(duì)有限[10]。經(jīng)典抗抑郁藥物、新型藥物對(duì)卒中后抑郁有一定的治療效果，傳統(tǒng)的三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，有諸多不良反應(yīng)，并且長(zhǎng)期服藥容易產(chǎn)生耐藥性，加重了患者的抵觸心理，影響治療效果[11-12]。

近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療廣泛應(yīng)用于腦卒中后抑郁的治療，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（ FDA ）于2008年已經(jīng)正式批準(zhǔn)用10Hz高頻rTMS刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)治療難治性抑郁。陳麗萍等[13]對(duì)63例腦卒中后抑郁伴失眠患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明，高頻rTMS治療可以改善卒中后的抑郁情緒，但對(duì)睡眠質(zhì)量及睡眠結(jié)構(gòu)的改善則與藥物治療療效相當(dāng)。李增玉等[14]研究表明，經(jīng)顱磁刺激治療可促進(jìn)卒中后抑郁患者的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌，改善抑制性／興奮性氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)水平。王紹昌等[2]研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS可以提高卒中后抑郁患者的痊愈率和有效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療4周后的HAMD量表評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯，并且觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，表明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以改善腦卒中后患者的抑郁程度，療效優(yōu)于單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不僅可以有效幫助腦卒中患者進(jìn)行功能鍛煉，而且具有操作方便、節(jié)省醫(yī)療資源、實(shí)時(shí)反饋等優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)的缺陷。有學(xué)者研究表明VR對(duì)抑郁的改善有一定的作用。孫燕等[6]使用VR技術(shù)聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁患者，取得了一定的療效。楊榮等[15]研究亦表明，在傳統(tǒng)模式上加入VR技術(shù)可以更好地改善腦卒中后的焦慮及抑郁心境。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4周后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組治療4周后的改良Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相較于單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以更有效地改善腦卒中后神經(jīng)功能損害的程度和日常生活能力。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)綜合技術(shù)生成逼真的三維場(chǎng)景，患者通過適當(dāng)裝置在虛擬世界中進(jìn)行多種治療場(chǎng)景的交互體驗(yàn)，通過人機(jī)互動(dòng)、實(shí)時(shí)反饋以重塑患者的神經(jīng)功能[16]。謝興等[17]研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以緩解老年癡呆患者的抑郁焦慮狀態(tài)，提高患者的認(rèn)知功能。黨明等[16]研究發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合情志干預(yù)可以改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀和遵醫(yī)行為，并促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)。汲鵬飛等[18]觀察60例長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者，應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練3個(gè)月可以有效的改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可以降低抑郁情緒。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練作為一種新興的康復(fù)訓(xùn)練策略，除了交互性、沉浸性和想象性等特點(diǎn)，還可以提升趣味性、節(jié)省康復(fù)治療師人力成本、提高康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)力，同時(shí)可以學(xué)以致用[19-20]，相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，更具有臨床研究?jī)r(jià)值，為腦卒中功能康復(fù)提供新方向。

本研究在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的基礎(chǔ)上配合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療卒中后抑郁的患者，改善了腦卒中后抑郁的程度，為提高腦卒中后抑郁患者的臨床療效提供了參考依據(jù)。

綜上所述，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以改善腦卒中后患者的抑郁程度，同時(shí)改善腦卒中后神經(jīng)功能損害的程度和日常生活能力，療效均優(yōu)于單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

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[2024-06-07收稿]

基金項(xiàng)目：貴州省衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目（gzwkj 2022-032）

作者單位：519100 廣東省珠海市，遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科