不同手術(shù)方式治療Ⅱ型瘢痕妊娠對(duì)再次妊娠的影響

【摘要】 目的 分析不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)Ⅱ型瘢痕妊娠對(duì)再次妊娠的影響。方法 選取2015年8月- 2022年3月收治的剖宮產(chǎn)Ⅱ型瘢痕妊娠（CSP）患者284例為研究對(duì)象；選擇其中行清宮術(shù)（彩超監(jiān)測(cè)下或聯(lián)合宮腔鏡）的147例患者為A組；選擇行子宮動(dòng)脈介入栓塞后再行清宮術(shù)的73例患者為B組；選擇行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補(bǔ)術(shù)的64例患者為C組。所有患者隨訪時(shí)間2年，比較三組患者的再次妊娠率、再次CSP、異位妊娠、早產(chǎn)流產(chǎn)、足月產(chǎn)等情況。結(jié)果 共有174例患者自然妊娠，自然妊娠率為61%，三組患者再次妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后異位妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、足月產(chǎn)、再次CSP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 三種手術(shù)方式治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠均有良好的自然妊娠率，腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠不能減少再次瘢痕妊娠的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 Ⅱ型瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈介入栓塞；腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補(bǔ)術(shù)；再次妊娠

中圖分類號(hào) R714.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）19--03

Impact of different surgical methods for treating type Ⅱ scar pregnancy on subsequent pregnancies Wu Boming， Lan Liubing. The First Clinical College of Guangdong Medical University， Meizhou 514000， China

【Abstract】 Objective To analyze the impact of different surgical methods for treating type Ⅱ scar pregnancy in cesarean section on subsequent pregnancies. Methods 284 patients with type Ⅱ scar pregnancy （CSP） who underwent cesarean section from August 2015 to March 2022 were selected as the study subjects; 147 patients who underwent curettage surgery （under ultrasound monitoring or combined with hysteroscopy） were selected as Group A; 73 patients who underwent uterine artery embolization followed by uterine curettage were selected as Group B; 64 patients who underwent laparoscopic uterine scar removal and repair surgery were selected as Group C. All patients were followed up for 2 years to compare the rates of re pregnancy， re CSP， ectopic pregnancy， premature miscarriage， and full-term delivery among the three groups of patients. Results A total of 174 patients had natural pregnancies， with a natural pregnancy rate of 61%. There was no statistically significant difference in the re pregnancy rate among the three groups of patients （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of ectopic pregnancy， miscarriage （natural miscarriage and missed miscarriage）， full-term delivery， and recurrent CSP among the three groups of patients after surgery （P>0.05）. Conclusion All three surgical methods for treating type Ⅱ uterine scar pregnancy have good natural pregnancy rates. Laparoscopic removal and repair of uterine scar pregnancy materials cannot reduce the occurrence of recurrent scar pregnancy in type Ⅱ uterine scar pregnancy.

【Key words】 Type Ⅱ scar pregnancy; Uterine artery intervention embolization; Laparoscopic removal and repair of uterine scar pregnancy material; Pregnancy again

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是指早孕期（＜12周）妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層菲薄、瘢痕組織收縮力差，是一種特殊的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，CSP發(fā)病呈上升趨勢(shì)[1]。根據(jù)CSP在子宮瘢痕處的生長(zhǎng)方式及發(fā)展情況，參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》分為3型：Ⅰ型，妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；Ⅱ型，妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；Ⅲ型，妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄，甚至缺失，厚度 ≤3mm[2]。CSP理想的治療方式是去除妊娠組織、降低大出血和子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；保留子宮、維持生育能力[3]。Ⅱ型子宮瘢痕妊娠以手術(shù)治療為主，但在手術(shù)方式的選擇上暫時(shí)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2020年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）指南指出CSP治療方案選擇的首要原則是保護(hù)孕產(chǎn)婦的健康，次要原則是盡量保留生育功能。本研究通過對(duì)比觀察，探討不同手術(shù)方式治療Ⅱ型CSP后，對(duì)再次妊娠及妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床工作提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年8月- 2022年3月收治的剖宮產(chǎn)Ⅱ型瘢痕妊娠（CSP）患者284例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整的臨床資料及病理結(jié)果；②經(jīng)彩超或磁共振確診為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，既往無子宮瘢痕妊娠病史；③患者術(shù)后有再次妊娠計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無再次妊娠計(jì)劃；②臨床診斷為I型或者Ⅲ型子宮瘢痕妊娠；③患者合并有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及既往有輸卵管、卵巢手術(shù)史。根據(jù)治療方式分組，選擇其中行清宮術(shù)（彩超監(jiān)測(cè)下或聯(lián)合宮腔鏡）的147例患者為A組；選擇行子宮動(dòng)脈介入栓塞后再行清宮術(shù)的73例患者為B組；選擇行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補(bǔ)術(shù)的64例患者為C組。A組：年齡25～38歲，平均年齡31.57±2.17歲。B組：年齡26～40歲，平均年齡31.82±2.37歲。C組：年齡24～38歲，平均年齡31.62±2.27歲。三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 行清宮術(shù)（彩超監(jiān)測(cè)下或聯(lián)合宮腔鏡），患者建立靜脈通道，在彩超監(jiān)測(cè)或與宮腔鏡聯(lián)合完成清宮術(shù)。在引導(dǎo)下對(duì)宮腔和宮腔下段全面吸引，應(yīng)用負(fù)壓吸引方法清除妊娠囊，對(duì)瘢痕組織以及妊娠組織進(jìn)行重點(diǎn)刮取，直至提示無組織物殘留，注意術(shù)中操作輕柔。如果發(fā)生活動(dòng)性出血，則予以靜滴縮宮素或子宮頸注射縮宮素，仍有出血?jiǎng)t需置入球囊尿管止血。最后采用電話隨訪的方法對(duì)患者進(jìn)行密切觀察2年，記錄再次妊娠是否成功、妊娠情況以及妊娠結(jié)局等。

1.2.2 B組 行子宮動(dòng)脈介入栓塞后再行清宮術(shù)，先完成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后下肢制動(dòng)12h，密切監(jiān)測(cè)患者病情，記錄皮溫及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。栓塞術(shù)后1～3d完成清宮術(shù)，在彩超引導(dǎo)下完成，操作步驟與A組清宮術(shù)一致。

1.2.3 C組 行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除+修補(bǔ)術(shù)，患者插管全麻后在腹腔鏡下用超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，分離膀胱與子宮間隙，下推膀胱，完整暴露子宮下段瘢痕，切除瘢痕組織及妊娠組織物，采用1-0可吸收縫合線分兩層縫合子宮下段，再縫合腹膜。將子宮瘢痕妊娠物及部分子宮疤痕組織置入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出并完成手術(shù)。后續(xù)電話隨訪患者內(nèi)容同A組。

Ａ、B兩組患者術(shù)后建議嚴(yán)格避孕半年并指導(dǎo)落實(shí)避孕措施，C組患者術(shù)后建議嚴(yán)格避孕1年。所有患者均隨訪2年。

1.3 觀察指標(biāo)

再次妊娠、再次CSP、異位妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、足月產(chǎn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”來表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間患者再次妊娠率比較

所有患者隨訪時(shí)間2年，共有174例患者自然妊娠，自然妊娠率為61%，三組患者再次妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.1 三組患者術(shù)后自然妊娠結(jié)局比較

三組患者術(shù)后異位妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、足月產(chǎn)、再次CSP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

CSP臨床無特異性表現(xiàn)，大部分患者僅表現(xiàn)為停經(jīng)，多被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等[4]。目前臨床認(rèn)為主要病因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，在宮腔中形成竇道或小裂隙，受精卵經(jīng)瘢痕處植入[5]。Ⅱ型CSP主要采用外科手術(shù)治療，但目前對(duì)其術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。三種不同的手術(shù)方式治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，再次妊娠率高于60%，絕大部分均能獲得足月妊娠結(jié)局，且三組間無明顯差異[6-7]。本次研究結(jié)果顯示，B組為UAE治療后患者，其再次妊娠率及妊娠結(jié)局均與A組無明顯差異，具體影響機(jī)制尚需醫(yī)學(xué)界進(jìn)一步深入研究。本研究中，再次CSP發(fā)生共有21例，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡下比較容易辨認(rèn)瘢痕組織薄弱缺陷部位，提高了修補(bǔ)操作的針對(duì)性，對(duì)患者子宮瘢痕妊娠病灶進(jìn)行清除，能準(zhǔn)確確定患者病灶，在直視下清除病灶后，對(duì)瘢痕進(jìn)行修補(bǔ)縫合，但沒有減少二次瘢痕妊娠的發(fā)生[8]。在臨床醫(yī)學(xué)中，異位妊娠指的是受精卵在女性子宮體腔以外的部位著床，也可以稱之為宮外孕，發(fā)病率為2%～3%，以輸卵管妊娠最為常見，常見病因?yàn)檩斅压苎装Y及輸卵管手術(shù)史[9-10]，本研究中共發(fā)生4例異位妊娠，發(fā)生率為1.4%，均為輸卵管妊娠，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示不同的三種手術(shù)方式治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠對(duì)發(fā)生異位妊娠無明顯影響。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠再次妊娠的產(chǎn)婦在不斷增多，必須給予有效的治療，改善患者再次妊娠結(jié)局，Ⅱ型CSP患者手術(shù)治療后的再妊娠結(jié)局有足月妊娠、流產(chǎn)（自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)）、再次CSP發(fā)生、異位妊娠等，治療后的自然妊娠率較滿意，且三種手術(shù)方式對(duì)自然妊娠率無顯著影響。CSP再次妊娠后發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究中手術(shù)治療CSP中一并行瘢痕修復(fù)手術(shù)沒有減少再次CSP發(fā)生率。鑒于本研究中樣本量少，仍需進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究、甚至長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照。

4 參考文獻(xiàn)

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[2024-03-28收稿]

作者單位：514000 廣東省梅州市，廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院（伍博明）；梅州市人民醫(yī)院（藍(lán)柳冰）

*通訊作者