守護(hù)4500萬(wàn)失能老人，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單？

今年是王海寧癱瘓?jiān)诩业牡谒哪辍?9歲的王海寧家住浙江省寧波余姚市，因患腦梗處于癱瘓失能狀態(tài)。王海寧的女兒已經(jīng)60多歲，一邊是癱瘓失能在家的母親，另一邊則是獨(dú)居需要照護(hù)的婆婆，輪流照顧兩位老人生活起居，每天兩頭跑的她頗為吃力。

不過(guò)從2023年開(kāi)始，王海寧的女兒輕松了許多，因?yàn)閷幉ㄓ嘁κ杏辛碎L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目。原本獨(dú)自在家照顧老人非常吃力的她迎來(lái)了“轉(zhuǎn)機(jī)”，專業(yè)護(hù)理員每天都會(huì)來(lái)，定點(diǎn)給王海寧進(jìn)行肢體功能鍛煉、洗澡、剪指甲等護(hù)理，每次護(hù)理時(shí)間為一個(gè)小時(shí)，“護(hù)理人員在照護(hù)上更加專業(yè)，也在一定程度上減輕了我們的負(fù)擔(dān)。”

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是專門(mén)為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能的人員提供基本生活照料的社會(huì)保險(xiǎn)，在如今小型化家庭背景下，養(yǎng)老壓力凸顯，失能老人家庭亟須社保“第六險(xiǎn)”——長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度兜底。國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年中國(guó)失能失智老人數(shù)量已達(dá)4500萬(wàn)，而還有數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)七年后失能老人或達(dá)1億人。

今年9月25日至9月26日，全國(guó)高質(zhì)量推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度培訓(xùn)班啟動(dòng)。據(jù)了解，此次培訓(xùn)班既是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在全國(guó)推開(kāi)的啟動(dòng)會(huì)，也是相關(guān)業(yè)務(wù)內(nèi)容的培訓(xùn)會(huì)，來(lái)自全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）、133個(gè)地級(jí)市醫(yī)保部門(mén)的負(fù)責(zé)人和33名專家學(xué)者參加了會(huì)議。

近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，對(duì)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)作了明確要求，并明確了退出機(jī)制等管理制度。明確由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，重點(diǎn)加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管等。

“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)進(jìn)入關(guān)鍵期，國(guó)家醫(yī)保局將以更大的力度積極做好制度的全面落地。”5月27日，國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處處長(zhǎng)雷雯在相關(guān)論壇上透露，下一步將推動(dòng)全國(guó)實(shí)施統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并推進(jìn)評(píng)估結(jié)果的跨區(qū)域互認(rèn)，以便于異地享受待遇。同時(shí)，將研究制定與失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的護(hù)理需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃清單，以求實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的服務(wù)與費(fèi)用保障。

自2019年起，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已多次載入政府工作報(bào)告，亦是“五篇大文章”之一的普惠金融重要板塊。2019年政府工作報(bào)告中指出，“擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”；2021年到2023年政府工作報(bào)告則連續(xù)三年提及“穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”；2024年政府工作報(bào)告直接去掉了“試點(diǎn)”二字，直接提出“推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。

然而，雖然需求藍(lán)海廣闊，但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展仍存兩大阻礙，一是籌資端，盡管多數(shù)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，但因籌資渠道較為依賴醫(yī)保基金，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍未形成獨(dú)立的籌資體系；二是支付端，基金支付主要以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為主，目前諸多長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨運(yùn)營(yíng)壓力較大、護(hù)理人才匱乏等多重挑戰(zhàn)。

與此同時(shí)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)監(jiān)管方面亦存挑戰(zhàn)。據(jù)余姚市醫(yī)療保障局醫(yī)服科負(fù)責(zé)人兼醫(yī)保中心主任謝騫分析，大部分長(zhǎng)護(hù)服務(wù)對(duì)象失能失智，對(duì)于護(hù)理員服務(wù)過(guò)程中的具體行為，自身難以評(píng)價(jià)，而家屬評(píng)價(jià)易失真，部分重度失能人員家屬認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)本身免費(fèi)，對(duì)于服務(wù)具體質(zhì)量要求不高；其次，服務(wù)內(nèi)容涉及失禁護(hù)理、協(xié)助如廁、導(dǎo)尿（女性）等，無(wú)法實(shí)行視頻監(jiān)控。

作為一項(xiàng)應(yīng)對(duì)老齡化的重要制度探索，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已走過(guò)八年試點(diǎn)之路，這期間試點(diǎn)范圍已經(jīng)擴(kuò)大到49個(gè)城市，覆蓋1.8億人。從近年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)歷程來(lái)看，2016年6月，中國(guó)第一批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)正式啟動(dòng)，在兩個(gè)省和15個(gè)城市試點(diǎn)；2020年9月，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，新增14個(gè)城市；截至2022年3月底，覆蓋49個(gè)城市、1.45億人口，累計(jì)有172萬(wàn)人能享受到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

籌資端之解：多元渠道與機(jī)制

從籌資端來(lái)看，籌資難是目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展的首要難題，亦是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能否全面推開(kāi)的關(guān)鍵要素。

據(jù)寧波余姚市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)來(lái)看，目前寧波余姚市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)暫按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，由用人單位、個(gè)人、醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及財(cái)政共同分擔(dān)。職工醫(yī)保參保人員的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，由在職職工個(gè)人和用人單位各承擔(dān)45元，退休人員由個(gè)人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔(dān)45元。個(gè)人承擔(dān)的45元，于每年1月1日從其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中代扣代繳；用人單位承擔(dān)的45元及醫(yī)保統(tǒng)籌基金為退休人員承擔(dān)的45元，按照年初參保人數(shù)一次性從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按年劃轉(zhuǎn)。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人承擔(dān)30元，從其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)，剩余60元暫從大病保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)；其中資助參保對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)，由財(cái)政全額補(bǔ)助（市財(cái)政40%、區(qū)縣市財(cái)政承擔(dān)60%）。

較別的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)域而言，寧波余姚市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金較為充足，其采取的是醫(yī)保個(gè)賬劃轉(zhuǎn)的“無(wú)感”籌資方式。不過(guò)，據(jù)一位寧波余姚市醫(yī)保局方面人士表示，目前這種“無(wú)感”籌資方式，針對(duì)跨省流動(dòng)人員籌資比較難。目前寧波余姚市參保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人口為100萬(wàn)，本地戶籍人口參保率為99.5%，基本上都能夠參保，不過(guò)余姚還有超20多萬(wàn)外來(lái)人口，其沒(méi)有醫(yī)保等相應(yīng)保障，所以這類流動(dòng)人口在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方面較難。

從此前走訪福州醫(yī)保局來(lái)看，福州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)以“醫(yī)保基金加個(gè)人賬戶劃撥”的形式來(lái)進(jìn)行籌資，在職職工基金繳費(fèi)比例為0.25%，單位和個(gè)人按照1∶1同比例分擔(dān)；退休人員個(gè)人按基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入個(gè)人賬戶基數(shù)的0.125%繳費(fèi)。

表：各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資渠道

縱觀當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)整體籌資情況來(lái)看，首先，籌資渠道較為單一，目前大部分地區(qū)按定額或按比例從醫(yī)保中切出一塊作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金，少數(shù)地區(qū)是通過(guò)個(gè)人、單位、政府和醫(yī)保等多方進(jìn)行籌資。其次，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)下一步發(fā)展目標(biāo)是將目標(biāo)群體擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無(wú)法支撐如此大規(guī)模的支出。

全國(guó)政協(xié)委員魯曉明表示，盡管原則上規(guī)定資金籌集以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，按同比例分擔(dān)，但是實(shí)踐中長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依賴程度很大。在各試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金出資占比均在30%以上，有的地方甚至達(dá)到100%。這些客觀上加劇了醫(yī)保基金保值增值壓力，阻礙了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的有效推進(jìn)。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)教授具體分析道，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相當(dāng)于在社保五險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上增加第六險(xiǎn)，一開(kāi)始起步的時(shí)候只能從醫(yī)保基金中先劃撥一些做起來(lái)。但這不是一個(gè)可持續(xù)模式，可持續(xù)模式一定是要單獨(dú)征繳、單獨(dú)核算，這應(yīng)該是下一步工作的方向。

同時(shí)，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)多針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群，僅部分城市實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的覆蓋，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋面仍然比較窄。對(duì)此，朱銘來(lái)表示，如果居民部分長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)容，未來(lái)將采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的繳費(fèi)模式，這需要進(jìn)一步強(qiáng)化參保意識(shí)，合理設(shè)計(jì)繳費(fèi)結(jié)構(gòu)，同時(shí)做好財(cái)政預(yù)算，確保基金的可持續(xù)性。

據(jù)一位曾參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)方面的專家表示，下一步長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將在籌資模式上規(guī)定得更加明確，為了不擴(kuò)大企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，可能將采取一種調(diào)低醫(yī)保繳費(fèi)金額，新增長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)金額的方式，但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金必須設(shè)計(jì)單獨(dú)征繳的方式。

哈佛大學(xué)衛(wèi)生政策和經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、哈佛中國(guó)健康合作項(xiàng)目主任葉志敏指出，出于公平性考慮，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度都是政府主導(dǎo)，采用社保和稅收作為主要籌資方式。但由于大多數(shù)國(guó)家的社保體系為現(xiàn)收現(xiàn)付制，隨著人口結(jié)構(gòu)變化，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)性將受到挑戰(zhàn)。

葉志敏建議，參考新加坡經(jīng)驗(yàn)，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方式中加入預(yù)籌儲(chǔ)蓄，即個(gè)人在勞動(dòng)年齡時(shí)就開(kāi)始繳納保費(fèi)，這些保費(fèi)不斷積累和增長(zhǎng)，同時(shí)資金池只與相同年齡段的人共享，不跨年齡段，從而確保基金的可負(fù)擔(dān)性。

另外，由于當(dāng)前政策性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保基金依賴較多、籌資渠道過(guò)于單一等痛點(diǎn)，部分業(yè)內(nèi)專家建議，應(yīng)通過(guò)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的助力作用，彌補(bǔ)財(cái)政支持力度的不足。2024年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)增進(jìn)老年人福祉的意見(jiàn)》文件，明確支持積極發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開(kāi)展人壽保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作，加強(qiáng)養(yǎng)老金融產(chǎn)品研發(fā)與健康、養(yǎng)老照護(hù)等服務(wù)銜接。

支付端之解：精細(xì)化運(yùn)營(yíng)與人才擴(kuò)容

支付端是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)面臨的第二重挑戰(zhàn)，其面臨護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)壓力大、人才匱乏等多重挑戰(zhàn)。

當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付主要以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為主，解決的是基本生活護(hù)理和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，原則上不對(duì)受益人直接補(bǔ)貼或發(fā)放現(xiàn)金。

據(jù)走訪寧波余姚市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)來(lái)看，其目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金主要用于支付基本護(hù)理服務(wù)費(fèi)用、評(píng)估費(fèi)用、第三方經(jīng)辦費(fèi)用。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)分為機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)，機(jī)構(gòu)服務(wù)主要包含42項(xiàng)生活照料類為主的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)；居家服務(wù)主要包含42項(xiàng)生活照料類服務(wù)和10項(xiàng)醫(yī)療類長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付來(lái)看，若選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理，按床日定額標(biāo)準(zhǔn)支付。重度失能I級(jí)人員為40元/床日，重度失能Ⅱ級(jí)人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級(jí)人員為60元/床日。若選擇居家護(hù)理，重度失能I級(jí)人員每月不超過(guò)20小時(shí)，重度失能Ⅱ級(jí)人員每月不超過(guò)25小時(shí)，重度失能Ⅲ級(jí)人員每月不超過(guò)30小時(shí)。居家服務(wù)暫定價(jià)格為75元/小時(shí)，長(zhǎng)護(hù)基金支付80%。

相對(duì)其他區(qū)域來(lái)看，寧波余姚市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金較為充裕。從當(dāng)前其護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，據(jù)了解，一開(kāi)始亦皆處于虧損經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，目前部分護(hù)理機(jī)構(gòu)盈虧平衡，部分處于微利狀態(tài)。

據(jù)中國(guó)太保壽險(xiǎn)寧波分公司醫(yī)保服務(wù)中心長(zhǎng)護(hù)巡查組組長(zhǎng)表示，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)面臨的主要問(wèn)題有兩方面：一方面市場(chǎng)擴(kuò)面很難，重度失能人員迭換較快，新增摸排與死亡基本持平，服務(wù)總?cè)藬?shù)較難增長(zhǎng)；另一方面，護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理人員監(jiān)管也存在一定難度，護(hù)理服務(wù)無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，家屬對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策了解還不夠，會(huì)提出一些與政策違背的其他要求，比如家政服務(wù)等。

“目前我們地區(qū)較多私立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，幾乎都在虧損經(jīng)營(yíng)。”據(jù)一位地級(jí)市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人坦言，租金高、人工成本高是虧損核心原因。

據(jù)該長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人闡述道，“按照政策，目前我們地區(qū)一個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員一天僅能搭配服務(wù)三位失能老人，每位每天護(hù)理2.5小時(shí)，其實(shí)護(hù)理人員工作并未飽和，其收入亦不多，工作積極性不高。未來(lái)或?qū)⒅鸩教嵘o(hù)理人員服務(wù)老人配比，這是目前限制護(hù)理機(jī)構(gòu)盈利的難題之一。”

其次，護(hù)理員很難招聘，這是目前護(hù)理機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)于護(hù)理人員的要求很高，其并非純粹的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工，還需要懂醫(yī)。雖國(guó)家近年已經(jīng)出臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理等相關(guān)政策，但細(xì)分職業(yè)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)人員目前仍有缺乏。

據(jù)從多家護(hù)理機(jī)構(gòu)和多位失能患者家中調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前護(hù)理人員年齡皆偏大，部分護(hù)理機(jī)構(gòu)人員平均年齡在55歲-58歲左右。據(jù)一位護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員非常難招，甚至部分護(hù)理員已超過(guò)退休年齡，但我們也不得不用，后續(xù)希望能夠把人員平均年齡推遲到50歲左右。

易得康聯(lián)合創(chuàng)始人、首席運(yùn)營(yíng)官李瑩曾坦言，人才的缺乏確實(shí)是護(hù)理行業(yè)痛點(diǎn)，目前居家護(hù)理行業(yè)優(yōu)秀的人才太少。“雖然我們目前有專門(mén)的培訓(xùn)學(xué)校，在不斷地培養(yǎng)護(hù)理人才，但是隨著養(yǎng)老行業(yè)的繁榮，我們發(fā)現(xiàn)即使自己培養(yǎng)也已經(jīng)來(lái)不及了，因?yàn)榕囵B(yǎng)一個(gè)行業(yè)人才不是三個(gè)月就可以速成，起碼需要1年-2年時(shí)間才可以用。”

“照護(hù)失能老人工作，護(hù)理員干的活兒不僅累，還要承擔(dān)給老人摳痰、掏便等工作，大部分年輕人都不會(huì)愿意做這類工作。”上述護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，即使招聘到合適護(hù)理人員，其留存亦存在挑戰(zhàn)。“目前我們想盡了各種辦法、采取各種獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制來(lái)留住護(hù)理人員。”

上述護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人建議，提升護(hù)理人員待遇、社會(huì)地位、退休后的保障等，以促進(jìn)更多人參與到養(yǎng)老行業(yè)。“希冀政府部門(mén)在考慮給重癥護(hù)理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)老人提供補(bǔ)貼同時(shí)，也能夠給予經(jīng)過(guò)醫(yī)保局培訓(xùn)認(rèn)可的護(hù)理員相應(yīng)鼓勵(lì)。哪怕一個(gè)月100元，都是對(duì)他們的承認(rèn)。”

（文中王海寧為化名）