從“氣、血、水”學說論治腹壁子宮內膜異位癥

[摘要]"腹壁子宮內膜異位癥（abdominal"wall"endometriosis，AWE）發生于腹壁淺表部位，是一種特殊類型的子宮內膜異位癥。基于“氣、血、水”學說探討AWE的病因病機和治法方藥，其發病與剖宮產術關系密切，金刃創傷為誘發因素，由“氣、血、水”結聚于腹壁而成，治療以活血消癥、疏肝行氣、健脾利水為主，結合病位淺表和遷延難愈的特點，內外合治，長期管理，臨床療效明顯。

[關鍵詞]"腹壁子宮內膜異位癥；“氣、血、水”學說；中醫治療

[中圖分類號]"R711.71""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.024

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是子宮內膜組織異位到子宮外引起的炎癥性疾病，好發于育齡期婦女[1]。其中，子宮內膜組織異位到腹膜淺表部位引起的EMT稱為腹壁子宮內膜異位癥（abdominal"wall"endometriosis，AWE）。AWE是最常見的盆腔外EMT，發病率為0.04%～5.50%，以腹部可觸及的腫塊為主要臨床特征[2-3]。其發生往往與盆腔手術有關，因術中子宮內膜組織散落在腹壁層所引起[4-5]。目前西醫治療方式主要是手術切除和藥物治療，但存在不良反應、復發等問題。中醫學中并無AWE的病名，根據其臨床表現，可歸為“痛經”“癥瘕”“積聚”等范疇。

1""“氣、血、水”學說

氣無形，屬陽，為萬物之資始；血有質，屬陰，乃水谷之精變成。氣無形而寓于血之中，血有形而藏于氣之內。水為肺、脾、腎三經所主，《醫碥》中記載“陽水者，坎水也，氣也”，氣、水一物；“水交于火而血以成”，“兒在胎中，未嘗飲食，先已有血，可見血為先天之水”，血、水一源。氣、血、水三者同根同源、相生互化。“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者，有先病血結而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者”，氣、血、水任一者病，則累及其他，三者俱病[6]。吉益南涯提出“氣、血、水”學說，認為疾病的發生是由毒乘氣血水導致，并認為“三物之精，"循環則為養，"停滯則為病”[7]。

2""病因病機

AWE是由金刃損傷胞絡，破氣傷血，血停水阻，氣血水結聚于腹所致。致病之邪既有術中所感的金刃創傷、風寒外邪，又有機體素有的瘀滯內邪。妊娠或患病婦女開腹手術后，外來之邪與體內之瘀相合，邪氣從化，癥瘕乃成。

2.1""金刃損傷為誘發因素

AWE通常由醫源性引起，發生在剖宮產或子宮肌瘤切除術等外科手術后，病灶多位于切口周圍。婦人以氣為本，以血為用，妊娠之時血聚養胎，營血易虧，孕時、病時思慮過多，思則氣結，氣機易滯。“邪之所湊，其氣必虛”，婦人易虛、易滯之時復加手術金刃匕傷，破血攻伐，損傷沖任胞絡，脫落的子宮內膜散落種植到腹壁切口處，形成“離經之血”，阻滯沖任、胞宮，胞絡不通，"瘀滯日久，"漸成癥瘕。

2.2""血瘀為核心

《婦人大全良方》中記載“夫婦人腹中瘀血者……瘀久不消，則變成積聚癥瘕也”[8]。瘀血為AWE的核心病理因素。研究表明血瘀質為EMT患者的主要體質[9-10]。故邪犯機體后，易從實化，加重血滯。AWE患者的瘀血有三：一為體內素有之瘀；二為脫落的子宮內膜碎片，于腹壁組織而言，屬外來之瘀；三為術中所感風寒邪氣，從化之瘀。瘀血為有形之邪，阻于腹壁切口處，故局部可觸及腫塊或硬結；瘀血停滯，血脈不通，胞脈不暢，不通則痛，故見腹部疼痛。

2.3""氣滯為根本

當今社會，女性工作、生活壓力日益增大，易出現煩躁、焦慮、抑郁等精神問題。妊娠期女性因身體不便、妊娠反應、分娩恐懼等增加心理壓力，產生負面情緒，更易焦慮、抑郁[11-12]。剖宮產術中感風寒之邪，凝滯氣血，則氣滯更甚。《嚴氏濟生方》中記載“蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調，心腹作痛……或為癥瘕”[8]。《黃帝內經·靈樞》“溫氣不行，凝血蘊里，津液澀滲，著而不去，積皆成矣”，氣機郁滯，不能運血行津，血行、水行受阻，留滯不行，凝結不散，停聚膠結于腹壁而發病。故氣滯為AWE發病之根[9]。

2.4""水停為變化

《血證論》中記載“其血既病，則也累及于水”，津血同源，二者相生互滲，血病則水亦病。《金匱要略》“血不利則為水”，腹壁瘢痕處瘀血阻滯，氣機不通，則水液運行失常，水濕停聚，水溢脈外，而成“離經之水”，停滯局部，故病灶處出現水腫、滲出或與周圍組織的粘連、纖維化等表現[8]。氣能行津、攝津，氣不行則水生變，變生痰飲、濕濁等病水，因此AWE患者超聲下可見病灶內有液性無回聲區間，病理學檢查中可見包塊切面內有棕色或暗紅色液體的小囊。水停為氣滯、血瘀所生之變化，又“水病則累血，血病則累氣”，水液內停，血行愈加受阻，瘀血更重，瘀水互結，再次阻滯氣機，氣行不暢，布津受阻，復生病水，如此往復，氣血水三者之病互為因果，纏綿結聚于腹壁[13-14]。正因如此，EMT纏綿難愈，病程長、易反復發作。

3""治則治法

3.1""活血化瘀，消癥散結

《血證論》記載“凡治血者，必先以去瘀為要”[8]。AWE發病的核心在瘀血，故活血化瘀、消癥散結為基本治法。孫偉偉臨床上常用莪術、皂角刺、赤芍、雞內金、丹參、三七活血祛瘀消癥。莪術行氣破血，消積止痛，主破積消堅，去積聚癖塊，皂角刺辛散溫通、性極銳利，善破血行氣消積塊，為開導之前鋒，二者合用，直達病處，破血除堅之力更倍。雞內金磨積消癥，祛瘀不傷正，赤芍主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，二者共奏化瘀消癥之效。《血證論》記載“瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自去”，丹參破宿血，補新生血，三七通脈行瘀，行瘀血而斂新血，二者合用，祛瘀又生新，生新不留瘀[8]。臨床上當病證結合、靈活應用，莪術攻伐之力較強，正虛瘀結者慎用。

3.2""疏肝理氣，和暢氣血

《癥瘕門》中“善治癥瘕者，調其氣而破其血”。《婦人規》中“凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先”。活血必理氣，氣行則血行[8]。女子以肝為先天，肝氣調達，則血脈通暢。肝藏血主疏泄，藏血正常則血循常道，疏泄正常則氣機調暢，氣血和調，經絡通利。孫偉偉臨床常用柴胡、香附、郁金、川芎疏肝解郁行氣。柴胡歸肝、膽經，疏肝解郁、升舉陽氣，研究表明柴胡皂苷A、柴胡皂苷D和柴胡總皂苷等有效成分通過影響神經細胞、神經遞質、神經營養因子、神經炎癥等發揮抗抑郁作用[15]。香附為氣病之總司，女科之主帥，辛行苦泄，味甘緩急，性平無寒熱之偏，為氣中之血藥。川芎辛溫香燥，走而不守，能行能散，為血中之氣藥，臨床用量10～15g。香附川芎相伍，調氣通血，共奏解肝郁、暢氣機、行瘀血之效。臨證加減用藥，疼痛明顯者加延胡索行氣止痛；情緒急躁易怒者加用玫瑰花、月季花疏肝解郁；肝郁日久化熱、舌紅苔黃、脈弦數者加用黃芩清肝瀉火；畏寒、手足涼、寒凝明顯者加用桂枝、葫蘆巴溫陽散寒。

3.3""健脾益氣，化濕利水

《醫宗必讀》中記載“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”。脾胃同居中焦，主運化、受納，為氣血生化之源，脾升胃降，為氣機升降的樞紐。中州健運則氣血生化有源，正氣不衰，抵邪外出；氣機升降正常，則瘀血可化，積塊可消。《血證論》記載：“血與水本不相離，治水即治血，治血即以治水”“氣與水本是一家，治氣即是治水，治水即是治氣”，氣、血、水相生互用、不可分離，活血行氣的同時，必兼利水，才能根除病邪[8]。脾為胃行其津液，水液的輸布賴于脾之運化，故AWE的治療應重視健脾利水。孫偉偉臨床常用藥物有茯苓、白術、砂仁、薏苡仁。茯苓甘淡性平，甘能補益，淡可滲濕，功能益脾和胃，滲濕利水；白術去諸經中濕而理脾胃，二者合用，益中氣，利水濕。砂仁功善化濕行氣，為醒脾和胃之良藥；薏苡仁性燥能除濕，味甘能入脾補脾，兼淡能滲泄，二仁合用，更增補脾化濕之效。臨證加減用藥，脾虛濕盛、舌體胖大者加用藿香、木瓜化濕運脾；久病正虛、腹脹乏力者加用焦山楂、炒麥芽等健脾開胃。

3.4""內外合治，其效益彰

孫偉偉結合AWE發于腹壁、病位淺表的特點，內外合治，多途徑給藥。以中醫內治法為主，輔以穴位貼敷、中藥塌漬、針灸等中醫外治法，刺激穴位，聯絡臟腑，溝通表里，疏通經絡，促進氣血運行，幫助藥物透過皮膚，接近病灶，直達病所，增強療效。

3.5""緩圖其功，長期管理

EMT復發率高、難以徹底治愈，且有浸潤和轉移的惡病質傾向及惡變的風險，屬于慢性、復發性疾病。孫偉偉秉承中醫“治未病”理念，注重防治結合，認為AWE患者需要長期、多方面、個性化管理。基于患者病情、體質等，因人制宜，從生物醫學、認知行為、心理3個方面對AWE患者進行科學、有效長期管理，注重提高患者疾病認知度，緩解患者焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，指導患者正確飲食，合理運動，調整生活起居方式，形神同調，從而改善患者健康水平，提高患者生存質量。

4""醫案舉隅

患者，女，37歲，2022年5月11日初診。主訴：經后腹壁疼痛2年余，劇烈疼痛1d。患者2年前無明顯誘因出現月經干凈后腹壁隱痛、竄痛，月經規律，周期30d，經期7d，量中等，色暗，有血塊，經期小腹脹痛。末次月經5月3日，經期頭痛，經行腹脹痛，7日凈，月經干凈后腹壁隱痛、竄痛，1d前腹壁疼痛加重，遂就診于中國中醫科學院廣安門醫院婦科門診。就診時腹壁隱痛、竄痛，視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分6分，納眠可，二便調。舌暗紅，苔薄，脈弦滑。工具避孕，既往孕1產1，無過敏史。2021年5月10日陰道超聲檢查示子宮肌層回聲不均勻，點狀回聲增強增粗，并于后壁見一個低回聲結節2.3cm×2.3cm。腹部B超示腹壁剖宮產瘢痕上方皮下及肌層內可見低回聲3.9cm×3.3cm×1.5cm。中醫診斷：積聚類病，氣滯血瘀證；西醫診斷：①AWE；②子宮腺肌癥。處置：穴位貼敷治療。中藥處方：黨參片15g，茯苓15g，麩炒白術15g，炙甘草10g，白芍15g，丹參15g，莪術9g，皂角刺15g，桂枝15g，炒雞內金20g，薏苡仁20g，醋香附15g，合歡皮15g，醋延胡索15g，三七粉4g，赤芍15g。14劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

2022年5月25日二診：患者自述服藥后無不適，腹壁疼痛減輕，VAS評分4分。納眠可，二便調。舌暗紅，苔薄，脈弦滑。上方加川芎15g，14劑，煎服方法同前，配合穴位貼敷治療。

2022年8月31日三診：患者近2次月經干凈后無明顯腹痛，末次月經8月29日，現未凈，經期頭痛、腹痛不明顯，經量中等，經期困倦。納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。2022年8月10日陰道超聲檢查示子宮肌層回聲不均勻，點狀回聲增強增粗，并于后壁見一個低回聲結節2.5cm×"2.3cm。2022年8月10日腹部B超檢查示：腹壁剖宮產瘢痕上方皮下及肌層內可見低回聲2.8cm×"2.9cm×1.1cm。上方去合歡皮、三七粉、川芎，加砂仁9g、澤蘭10g、益母草15g。7劑，水煎服，早晚分服，服5日，停2日。守方服藥3個月后患者疼痛消失，無明顯不適。外院B超檢查示：子宮肌層多發強回聲，較大者0.7cm×0.35cm。AWE結節3.2cm×1.7cm×0.8cm。

按語：患者平素情緒急躁，有剖宮產史，痛經，經后感腹壁隱痛、竄痛，診斷為AWE。該患者經血色暗有塊，經行小腹脹痛，經后腹壁隱痛、竄痛，舌暗紅，苔薄，脈弦滑，辨病為積聚類病，辯證為氣滯血瘀證。治以活血行氣，化瘀消癥為主，輔以健脾利水。方中丹參、赤芍、莪術、皂角刺、三七粉活血化瘀，醋香附、醋延胡索疏肝理氣，合歡皮行氣解郁，雞內金、薏苡仁散結消積，黨參、甘草、茯苓、白術取四君子湯健脾益氣以利水，扶正以祛邪，桂枝通陽、白芍斂陰，二者共用，調和陰陽。配合穴位貼敷，內外合治。二診時腹壁疼痛減輕，臨近經期，加川芎15g增活血行氣之功，亦可上行頭目治療經期頭痛。三診時經期頭痛、腹痛緩解，經凈后無明顯腹痛，超聲檢查示腹壁包塊縮小，舌質轉淡，但出現經期困倦，提示水濕停滯，阻遏體內，調整處方去合歡皮、三七粉、川芎，加砂仁、澤蘭、益母草以利水濕。諸藥相伍，共奏活血、行氣、利水之功，根據疾病特點，配合外治法，更增療效，故腹痛得緩、包塊得減。

AWE多發于剖宮產手術之后，遷延難愈。氣、血、水既是滋養人體之源，又是疾病產生之根。本文基于“氣、血、水”學說論治AWE，認為氣發生與氣血水失常關系密切，治病求本，治療應以活血消癥、疏肝理氣、健脾利水為主，結合AWE病位淺、病程長的特點，配合中醫適宜技術，內外合治，長期管理提升療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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