神經重癥患者腸內營養治療模式構建

【摘 要】 針對神經重癥患者腸內營養（EN）治療實施現狀，采用課題研究型品管圈活動方法，構建基于營養護理程序和模型的神經重癥患者EN治療模式。圍繞EN治療評估、實施、監測3個維度，擬訂對策并實施，包括建立神經重癥患者EN治療團隊、搭建神經重癥患者EN治療信息化管理平臺、構建神經重癥患者EN治療“6A-TO-SAFE”模式等，顯著改善了神經重癥患者的EN治療效果。

【關鍵詞】 品管圈；課題研究型品管圈；神經重癥患者；腸內營養；營養護理程序和模型

中圖分類號：R197.323；R459.3"""""" 文獻標識碼：B

Construction of Enteral Nutrition Treatment Mode for Patients with Severe Neurological Diseases/PEI Fenxia， WU Yan， DENG Ying， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（12）：81-89

Abstract In view of the current situation of enteral nutrition （EN） treatment in patients with severe neurological diseases，a project research type quality control circle activity method was used to construct an EN treatment mode for the patients based on nutrition care process and model. Around the three dimensions of EN treatment evaluation， implementation and monitoring， countermeasure formulation and implementation were carried out， including the establishment of EN treatment team， the building of information management platform for EN treatment， and the construction of \"6A-TO-SAFE\" mode for EN treatment ， which significantly improved the effect of EN treatment for patients with severe neurological diseases.

Key words Quality Control Circle；Project Research Type Quality Control Circle；Patients with Severe Neurological Diseases;Enteral Nutrition;Nutrition Care Process and Model

Firstauthor's address Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangdong， Guangzhou， 510282， China

1 主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，結合臨床工作實踐，提出5個備選主題，并運用權重評價法與“5-3-1”評分法，從領導重視程度、重要性、迫切性、圈能力4方面進行評價，最終選定“基于營養護理程序和模型的神經重癥患者腸內營養治療模式構建”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型品管圈。

名詞定義：（1）營養護理程序和模型（Nutrition Care Process and Model，NCPM），即營養評估→診斷→實施→監測→再評估的營養護理步驟和循環過程，旨在提供一個解決營養問題的標準化過程和可行性的框架指導^［1］。（2）腸內營養（Enteral Nutrition，EN），即經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式^［2］。

選題背景：《國民營養計劃（2017-2030年）》^［3］和《關于開展改善就醫感受提升患者體驗主題活動的通知》^［4］要求醫院為患者提供營養篩查、評估、診斷、治療等臨床營養服務。2021年，歐洲腸外腸內營養學分會發表臨床營養與人權國際官方報告，指出“臨床營養是一項基本人權”^［5］。目前，營養支持治療普遍被認為有助于防止細胞被氧化引起的機體損傷，同時改善胃腸道功能，減少創傷引發的分解代謝反應，從而促進機體恢復并降低死亡率^［6-7］。美國腸外腸內營養學會及重癥學會^［8］和歐洲臨床營養與代謝學會^［9］均指出，對于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期EN，不僅能夠改善患者的營養狀態，而且能夠保持患者腸黏膜和功能的完整性。但針對重癥患者EN治療，國內外實施現狀并不樂觀。國內研究^［10］顯示，入住ICU患者48 h啟動EN治療僅為41%，72 h啟動EN治療僅為52%；國外研究^［11］表明，ICU患者啟動EN治療的平均時間為46.5 h，僅8.9%、11.4%的患者熱卡和蛋白質攝入大于80%的目標量。重癥患者EN治療后約^30.5%～65.7%發生喂養不耐受，其中腹瀉發生率約為46%～77%，誤吸發生率約為17%～30%^［12-14］。神經重癥患者因意識障礙、吞咽功能障礙，同時留有氣管插管或氣管套管、機械通氣、內分泌功能紊亂、合并糖尿病高脂血癥等，更是發生營養不良的極高危人群^［15］。國外文獻^［16-18］表明，重癥患者實施標準化EN治療流程后，喂養不耐受癥狀明顯減少，熱卡達標率提升，機械通氣時間與住院時間縮短等。據統計，南方醫科大學珠江醫院神經創傷重癥科收治經喂養管EN治療患者占住院患者的75%以上，EN治療后便秘發生率約為68%，腹瀉發生率約為41%，誤吸發生率約為10%，EN治療效果亟待提升。

模式構建：以患者為中心，以多學科團隊為樞紐，以信息化為載體，以循證實踐為保障，基于NCPM，通過多層次多角度原因分析，根據流程化思維，從營養評估、診斷、實施、監測、持續質量改進到再評估的營養護理步驟和循環過程，構建基于NCPM的神經重癥患者EN治療實施模型，見圖1。

2" 活動計劃擬訂

通過甘特圖擬訂活動計劃，并有序開展活動。其中：P階段時長占總時長的21.6%，D階段時長占總時長的48.7%，C階段時長占總時長的18.9%，A階段時長占總時長的^10.8%。

3 課題明確化

3.1 現狀水平分析

圈員從EN評估、實施、監測3個維度，圍繞人員、制度、方法、設備、信息5方面制訂查檢表，并利用現場調查、資料查閱、問卷星考核等方法，對神經重癥患者EN治療現狀水平進行查檢，見表1“現狀水平”欄。

3.2 攻堅點挖掘

從EN評估、實施、監測3方面進行對照總結，對所有調查項目設立期望水平，計算望差值，全體圈員從圈能力、經濟性、可行性3方面進行評價打分，共挖掘出33項攻堅點，見表1。同時，結合各項攻堅點共性整合為6大攻堅點：（1）組建以護士為主導的EN治療多學科協作團隊；（2）提高醫護人員EN治療能力；（3）設計系統化EN治療評估模式；（4）開發EN治療喂養不耐受信息預警系統；（5）構建EN治療并發癥預防及處理標準化流程；（6）建立EN治療護理質量敏感指標體系。

4 目標設定

查閱文獻^［19-23］，通過標桿對照，結合科室基線數據，設定目標值：（1）總體指標。誤吸發生率下降至2%，腹瀉發生率下降至20%，便秘發生率下降至22%，喂養管非計劃性拔管發生率下降至0%。（2）結構指標。聯合查房率提升至80%，營養學組定期培訓落實率提升至95%，護理人員EN知識考核合格率提升至95%。（3）過程指標。床頭抬高≥30°依從率提升至93%，喂養管沖管正確率提升至100%，EN治療全程記錄準確率提升至98%，EN治療信息化覆蓋率提升至98%，營養風險篩查評估率提升至100%，胃腸功能評估率提升至90%，誤吸風險評估率提升至100%，營養途徑評估率提升至100%。

5 方策擬訂

全體圈員運用頭腦風暴法，對攻堅點進行方策一次和二次展開，并采用“5-3-1”評分法對方策可行性、經濟性、圈能力進行綜合評價，總分180分，根據80/20原則，≥144分為采納方策。見表2。

6 最適方策追究

對備選方策從精準度、安全度、滿意度3方面進行障礙判定和副作用判定，總分180分，根據80/20原則，≥144分為最終采納方策，見表3。同時，依據方策共性，將判定通過的方策整合為3大對策群組予以實施：（1）組建多學科協作團隊，建立“4C”管理模式；（2）搭建信息化管理平臺；（3）構建“6A-TO-SAFE”模式。采用PDPC法對對策群組可能出現的結果和障礙進行預測，對策群組可以實施；利用得失法分析，得＞失，對策群組可行；通過箭條圖確定對策展開的關鍵路線，優化工作進度。

7" 對策實施與檢討

對策群組一：組建多學科協作團隊，建立“4C”管理模式

對策措施：建立醫生、護士、營養師、康復師、藥師等多學科協作團隊，圍繞團隊溝通（Communication）、團隊協作（Collaboration）、準入制度（Competency）、臨床思維（Clinical thinking）實施“4C”管理模式。（1）團隊溝通。護士為EN治療管理的主要執行者和直接觀察者，以護士為主導，通過組織多學科查房、參與疑難病例討論和會診，多學科協作共同推動EN治療全流程管理方案實施。（2）團隊協作。基于NCPM，以循證護理學為理論基礎，建立神經重癥患者EN治療管理協作機制（圖2），明確人員職責、分工，推動神經重癥患者EN治療開展。（3）準入制度。與醫療科﹑藥學部﹑康復科﹑營養科等共同討論制訂EN治療準入制度（表4），確保團隊成員資質達標。（4）臨床思維。組建EN治療醫生﹑EN治療專科護士﹑藥師、營養師﹑康復師共同協作的培訓師資隊伍，制訂EN治療理論與技能培訓方案，通過線上線下﹑情景演練﹑工作坊﹑課堂授課等多元化培訓方式，以客觀結構化考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）為抓手設計EN治療系列臨床情景，實施EN治療培訓（圖3），提升醫護人員的臨床思維能力﹑溝通能力及EN治療管理能力。同時，基于“知-信-行”理論推進EN治療知識培訓閉環管理，采用公眾號、指南等方式傳遞信息，通過工作坊等方式改變醫護人員信念，最終轉化成行動，使培訓與臨床實踐形成閉環。

效果：統計數據表明，聯合查房率由15%提升至85%，營養學組定期培訓落實率由65%提升至98%，護理人員EN知識考核合格率由75%提升至98%。

對策群組二：搭建信息化管理平臺

對策措施：（1）設計EN治療信息化模塊，包括評估模塊、實施模塊、監測模塊、質量改進模塊等。評估模塊主要對營養風險、胃腸功能﹑誤吸風險、營養途徑、營養狀態等按照指南推薦設置好評估時間；實施模塊主要依據營養風險程度、胃腸功能等級及營養狀態評定結果等制訂個性化EN治療方案并及時追蹤反饋療效，以精準實施EN治療；監測模塊主要通過信息系統設置提醒高誤吸風險患者B超4 h監測一次胃殘余量、每班次聽診腸鳴音、每日監測腹圍、每日制訂飲食計劃及每日關注排便、床頭抬高、氣囊壓力等情況，并進行實時監測，嚴密防范EN并發癥發生；質量改進模塊則將EN質量敏感指標嵌入信息系統，實時提取相關數據，關注質量指標變化趨勢，定期對負性指標進行分析改進及再追蹤。（2）進行EN治療耐受性信息化動態管理，設置專科EN喂養不耐受指標（如：3 h內腹圍增加^{3 cm}或3 cm以上、腹內壓≥^{16 mmHg}、Hart評分24 h累計≥12分時，信息系統出現預警提示，及時分析原因，并制訂護理計劃），對EN治療耐受性管理實現預防先行，對影響EN治療耐受性的危險因素進行全面判定，確定報警閾值，發布預警信息，并設定喂養不耐受預警決策路徑及報警處置流程，以及時干預。

效果：統計數據表明，EN治療全程記錄準確率由33%提升至99%，EN治療信息化覆蓋率由25%提升至100%。

對策群組三：構建“6A-TO-SAFE”模式

對策措施：（1）基于NCPM，依據專家共識^{［15，24-25］}，修訂專科EN治療評估量表和實施流程，對實施EN治療的患者進行6A評估。①營養風險評估（Assess nutrition risk）。采用NRS 2002營養風險篩查量表進行營養風險篩查，盡早識別患者的營養風險程度。②營養時機評估（Assess timing to initiating enteral nutrition）。對于血流動力學穩定患者，在48 h內啟動EN治療。③胃腸功能評估（Assess gastrointestinal function）。采用胃腸功能分級評估單，每日對患者進行胃腸功能評估，確定胃腸功能等級，為實施個性化營養治療方案奠定基礎。④誤吸風險評估（Assess risk aspiration）與營養途徑評估（Assess nutrition pathway）。依據誤吸風險評估等級，對高誤吸風險患者實施幽門后喂養途徑。⑤營養狀態評估（Assess nutrition status）。醫生、護士、營養師協同，對患者營養狀態進行評定，共同確定營養治療方案。（2）在護士為主導的多學科團隊協作下進行EN治療耐受性動態管理（TO）。護士每天進行EN治療的耐受性動態評估，醫生、護士、營養師根據評估結果及時調整EN治療方案，并根據喂養耐受性管理流程（圖4）快速實施干預，實現EN治療喂養耐受性動態管理。（3）確保EN安全實施。①采用“九度三沖洗”6S管理流程，提升團隊EN治療實踐能力（Skills）。②為減少因喂養中斷而導致的喂養量不達標，制訂基于喂養量容量管理輸注方案（A plan of volum-based feeding），確保患者EN治療喂養量達標。③根據胃腸功能評估結果，分別制訂胃腸功能0級～4級不同級別的喂養策略（圖5），實施分階段喂養（Feeding in stages）。④結合科室人力、耗材資源等實際情況，從文獻^［19-23］已有的EN治療質量指標中確定科室EN治療護理質量敏感指標體系（圖6），建立了包含結構、過程、結果3個維度共計24項敏感指標及質控標準，進行EN治療效果監測及評價（Evaluation outcome），并對全科人員進行指標體系培訓，實施同質化管理，每月對負性指標進行分析，實現質量持續改進。

效果：統計數據表明，喂養中斷率從51%下降至26%，胃殘余量監測落實率從70%提升至95%，營養風險篩查評估率從78%提升至100%，胃腸功能評估率從0%提升至90%，誤吸風險評估率從75%提升至100%，營養途徑評估率從75%提升至100%，喂養管沖管正確率從78%提升至100%，床頭抬高≥30°依從率從55%提升至93%。

8" 效果確認

（1）有形成果。統計數據表明，設定目標值均圓滿達成。其中：總體指標方面，誤吸發生率下降至1%，腹瀉發生率下降至16%，便秘發生率下降至18%，喂養管非計劃性拔管發生率下降至0%；結構指標方面，聯合查房率提升至85%，營養學組定期培訓落實率提升至98%，護理人員EN知識考核合格率提升至98%；過程指標方面，床頭抬高≥30°依從率提升至95%，喂養管沖管正確率提升至100%，EN治療全程記錄準確率提升至99%，EN治療信息化覆蓋率提升至100%，營養風險篩查評估率提升至100%，胃腸功能評估率提升至95%，誤吸風險評估率提升至100%，營養途徑評估率提升至100%。

（2）建立了EN治療實施流程（圖7）。

（3）無形成果。通過活動開展，全體圈員在解決問題能力、分析問題能力、組織協調能力、自信心、團隊凝聚力、品管手法、質量評價指標監測、質量改進能力等方面均有明顯提高。

9 標準化

通過本次活動，共形成27份EN治療標準化流程及操作指引，包括營養風險篩查表、改良曼恩吞咽能力評估表、Beck口腔護理評估表、誤吸風險因素評估表、胃腸道功能障礙分級評估表、吞咽功能評估表以及洼田飲水實驗流程、EN治療途徑選擇流程、空腸營養管置管操作流程、鼻腸管堵管處理流程、胃殘余量測定流程、腹內壓測量流程、氣囊壓力監測流程、營養液保存流程、胃腸管固定流程、常用胰島素分類流程、胰島素調節方案流程、非計劃性拔管風險評估流程等。

總結有效方策，形成了以多學科協作完成的營養風險篩查﹑營養狀態評定、營養方案制訂及實施、營養監測、質量持續改進的標準化全流程模式，并將全流程模式嵌入電子信息系統，以結構-過程-結果三維質量評價模型監測EN治療實施效果，每周進行數據收集核查及分析，每月對負性指標進行障礙因素分析并制訂整改措施，及時追蹤效果，實現了EN治療質量持續改進。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表5。

下一期活動主題：提高亞低溫治療患者目標體溫達成率。

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通信作者：

梁素娟：南方醫科大學珠江醫院神經創傷重癥科護士長E-mail：lsj705705@163.com

姚 瑤：南方醫科大學珠江醫院院辦負責人，質量管理科主任，醫務處副處長E-mail：zjyy_yaoyao@163.com