甲狀腺木乃伊結節(jié)的超聲精細化評估

［摘要］ 目的 分析甲狀腺木乃伊結節(jié)（MTN）的常規(guī)超聲表現，探討常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲對MTN與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的鑒別診斷價值。

方法 選取2021年1月—2023年6月我院收治的166例MTN病人的169個結節(jié)為MTN組；另選取130例PTC病人的139個結節(jié)為PTC組。對所有病人均行常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲檢查，分析MTN的超聲特征，評估病灶的超聲征象，對結節(jié)進行美國放射學會甲狀腺影像報告和數據系統分類評估。采用Logistic回歸分析篩選MTN的獨立危險因素并構建MTN多因素診斷模型，比較各超聲特征及多因素診斷模型診斷MTN的效能。

結果 MTN與PTC在縱橫比、鈣化、結節(jié)內有無低回聲區(qū)、后方回聲、血流、雙邊征、囊壁收縮征、低回聲暈方面差異具有統計學意義（χ2=9.248～171.458，P＜0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，0～Ⅰ級血流（OR=43.980）、粗大鈣化（大鈣化+蛋殼樣鈣化）（OR=18.425）、雙邊征（OR=46.897）、囊壁收縮征（OR=22.081）、低回聲暈（OR=11.703）是MTN的獨立危險因素（P＜0.05）。多因素診斷模型受試者工作特征曲線下面積為0.97 其對MTN的診斷效能優(yōu)于各超聲特征（Z=3.793～26.337，P＜0.001）。隨訪期間，MTN病人結節(jié)體積均縮小（t=2.727、6.040，P＜0.05）。

結論 利用超聲特征可對MTN和PTC進行鑒別診斷，以超聲特征建立的多因素診斷模型對MTN有較好的診斷效能。

［關鍵詞］ 甲狀腺結節(jié)；甲狀腺癌，乳頭狀；超聲檢查；診斷

［中圖分類號］ R581;R445.1

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2024）06-0840-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.141

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241028.1050.006;2024-10-29 09：22：51

Refined ultrasound evaluation of mummified thyroid nodules

ZHANG Ping，" LIU Li， DU Meixia， LI Li， NING Chunping

（Ultrasound Department， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 26600 "China）

［Abstract］ Objective To investigate the conventional ultrasound manifestations of mummified thyroid nodules （MTN） and the value of conventional ultrasound and color Doppler ultrasound in the differential diagnosis of MTN and papillary thyroid carcinoma （PTC）.

Methods "The 169 nodules of 166 MTN patients who were admitted to our hospital from January 2021 to June 2023 were enrolled as MTN group， and the 139 nodules of 130 PTC patients were enrolled as PTC group. Conventional ultrasound and color Doppler ultrasound were performed for all patients to analyze the ultrasound characteristics of MTN and evaluate the ultrasound signs of lesions， and the nodules were classified and assessed based on the thyroid imaging report and data system of the American College of Radiology. The Logistic regression analysis was used to identify the independent risk factors for MTN and establish a multivariate diagnostic model for MTN， and various ultrasound features and the multivariate diagnostic model were compared in terms of their performance in the diagnosis of MTN.

Results "There were significant differences between MTN and PTC in aspect ratio， calcification， presence or absence of hypoechoic areas within the nodule， posterior echogenicity， blood flow， bilate-

ral sign， capsule wall contraction sign， and hypoechoic halo （χ²=9.248-171.458，Plt;0.01）. The multivariate Logistic regression analysis showed that grade 0-Ⅰ blood flow （OR=43.980，Plt;0.05）， gross calcification （large calcification combined with eggshell-like calcification） （OR=18.425，Plt;0.05）， bilateral sign （OR=46.897，Plt;0.05）， cystic wall contraction sign （OR=22.08 Plt;0.05）， and hypoechoic halo （OR=11.70 Plt;0.05） were independent risk factors for MTN. The multivariate diagnostic model had an area under the ROC curve of 0.97 "with a better diagnostic performance for MTN than various ultrasound features （Z=3.793-26.337，Plt;0.001）. During follow-up， there was a significant reduction in the volume of nodules （t=2.727，6.040;Plt;0.05）.

Conclusion Ultrasound features can be used for the differential diagnosis of MTN and PTC， and the multivariate diagnostic model established based on ultrasound features has a good diagnostic efficacy for MTN.

［Key words］ thyroid nodule; thyroid cancer， papillary; ultrasonography; diagnosis

甲狀腺木乃伊結節(jié)（MTN）是由囊性或囊實性結節(jié)內部無回聲區(qū)被吸收、塌陷、皺縮而成^[1]。此類結節(jié)無需治療，定期隨訪即可。但由于其聲像圖多表現為實性、低回聲、結節(jié)邊緣不規(guī)則、內部出現微鈣化等，與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）難以區(qū)分^[2-3]。即使根據美國放射學會（ACR）的甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）^[4]進行評估，也常被納入高風險組，造成不必要的穿刺或手術^[5]。雖然既往有學者探索了超聲造影、彈性成像等新技術在鑒別兩種病變中的價值，但常規(guī)超聲仍是應用最廣泛、最基礎的檢查方法。本研究對MTN常規(guī)超聲的圖像特征進行精細化分析，尋找MTN可靠的高頻超聲特征，為方便、有效鑒別MTN與PTC提供依據^[6]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2023年6月在我院接受超聲檢查的166例MTN病人的169個結節(jié)為MTN組。符合以下3條中任意1條即可診斷為MTN^[7]：①初次超聲檢查結節(jié)內無回聲區(qū)＞1/ 隨訪過程中最大徑線減少＞30%，隨訪時間＞3個月；②兩次細針穿刺活檢均未發(fā)現腫瘤細胞，且兩次穿刺間隔時間＞6個月；③病理報告顯示含有≥2種細胞成分，包括含鐵血黃素、多核巨噬細胞、纖維細胞，并且可以見到少許正常的甲狀腺濾泡細胞，未見異常的甲狀腺濾泡細胞和腫瘤細胞。排除標準：①回顧性分析時發(fā)現圖像數據丟失者；②超聲檢查提示甲狀腺呈彌漫性改變及甲狀腺功能異常者。選取同期于本院經手術或穿刺活檢病理證實的130例PTC病人的139個結節(jié)為PTC組。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查儀器

超聲檢查使用GE Logiq E9、Philips Iu22、邁瑞Resona7等彩色超聲診斷儀，選擇高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)超聲回顧性分析 在我院影像存儲與傳輸系統中搜集甲狀腺結節(jié)病人的超聲資料，超聲圖像由2名有8年工作經驗的主治醫(yī)師進行回顧性分析，如有分歧請1名具有20年以上超聲檢查經驗的主任醫(yī)師最后復核。以上3名醫(yī)生均不知曉入選病人的病理結果和臨床資料。

1.3.2 超聲特征評估 超聲特征評估包括常規(guī)聲像圖特征和特殊征象評估，其中常規(guī)征象評估參考ACR-TIRADS分類標準進行：①結節(jié)成分：囊實混合性和實性；②結節(jié)回聲：通過與甲狀腺周圍組織回聲相比，分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲；③邊界：清楚（≥50%結節(jié)邊界與甲狀腺周圍組織分界清楚）、模糊（≥50%結節(jié)邊界與甲狀腺周圍組織分界不清楚）和不規(guī)則；④縱橫比：是否＞1；⑤鈣化：無鈣化、微鈣化（≤1 mm）、大鈣化、蛋殼樣鈣化（結節(jié)邊緣部位出現的環(huán)狀強回聲）。特殊征象包括：①結節(jié)內極低回聲（有、無）；②結節(jié)后方回聲情況（無變化、衰減、增強）；③血流：根據多普勒彩超評價標準分為 4型（0型：結節(jié)內部及周邊無血流信號；Ⅰ型：結節(jié)周邊可見點狀或線狀血流信號；Ⅱ型：結節(jié)內部可見少量的樹枝狀的血流信號；Ⅲ型：結節(jié)內部及周邊出現樹枝狀、網狀的豐富血流信號）^[8-9]；④雙邊征^[10]：結節(jié)表現為平行或接近平行的兩個環(huán)（有、無）；⑤囊壁收縮征^[11]：結節(jié)與甲狀腺實質之間可見微小波浪狀裂紋樣回聲（有、無）；⑥低回聲暈：結節(jié)周圍出現規(guī)則的低回聲暈環(huán)（有、無）。

1.3.3 隨訪資料計算 在169例MTN結節(jié)中，55例有既往超聲檢查結果。記錄MTN最初超聲檢查和最終檢查時的結節(jié)體積。計算公式：體積（mL）=0.52×頭足徑（cm）×左右徑（cm）×前后徑（cm）；體積縮小率=（（最初檢查時的結節(jié)體積-最終檢查時的結節(jié)體積）/最初檢查時的結節(jié)體積）×100%。

1.4 統計學方法

統計分析采用SPSS 25.0軟件完成。連續(xù)性變量用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，超聲隨訪結果比較采用配對t檢驗；分類變量用例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以MTN為因變量（是= 否=0），以單因素分析有統計學意義的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，篩選MTN的獨立危險因素并構建多因素診斷模型。以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度評價各超聲特征及多因素診斷模型對MTN的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結" 果

2.1 MTN組與PTC組的基線資料比較

MTN組與PTC組在年齡、性別、結節(jié)位置、結節(jié)大小方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 MTN組與PTC組的超聲特征比較

MTN和PTC均表現為實性、低回聲、形狀不規(guī)則。見圖1。二者在縱橫比、鈣化、結節(jié)內有無極低回聲區(qū)、結節(jié)后方回聲、血流、雙邊征、囊壁收縮征和低回聲暈方面差異具有統計學意義（χ2=9.248～171.458，P＜0.01）。見表2。

2.3 MTN的多因素Logistic分析

以MTN為因變量（是= 否=0），以表2中有統計學意義的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示0～Ⅰ級血流（OR=43.980）、粗大鈣化（大鈣化+蛋殼樣鈣化）（OR=18.425）、雙邊征（OR=46.897）、囊壁收縮征（OR=22.081）、低回聲暈（OR=11.703）是MTN的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。以這些因素為自變量構建MTN多因素Logistic診斷模型。

2.4 超聲特征對MTN的診斷效能

由表4可見多因素診斷模型對MTN的診斷AUC為0.97 靈敏度為89.9%，特異度為96.4%，其診斷效能優(yōu)于各超聲特征（Z=3.793～26.337，P＜0.001）。

2.5 MTN病人超聲隨訪結果

本文MTN病人中，55例有既往超聲檢查結果，隨訪時間1～10年。根據首次超聲檢查中結節(jié)囊性成分比例可以分為囊性為主（35例）和實性為主（20例），兩組結節(jié)體積縮小差異均具有統計學意義（t=6.040、2.727，P＜0.05）。見表5、圖2。

3 討" 論

甲狀腺結節(jié)90%以上為良性結節(jié)，無需過多臨床干預^[12]。甲狀腺囊實性結節(jié)是甲狀腺良性結節(jié)最常見的聲像圖表現，其內部無回聲區(qū)吸收過程中容易出現纖維化、玻璃樣變、鈣化等，最終表現為結節(jié)內部囊性成分逐漸吸收、膠質濃縮，囊壁萎縮塌陷，進而結節(jié)體積縮小，這種結節(jié)稱為MTN^[13-15]。

其與PTC在二維超聲上表現相似，極易被誤診。

根據ACR-TIRADS觀察的5個指標（結節(jié)的結構、回聲、邊界、縱橫比、鈣化），本研究只有縱橫比、鈣化情況差異有統計學意義。MTN較PTC更容易表現為縱橫比≤ 但是有部分病例表現為縱橫比＞ 分析其原因可能是MTN在皺縮過程中，以縱向纖維收縮為主時，則可表現為縱橫比＞1^[16]。本研究顯示，MTN內部多無鈣化，但MTN和PTC內部均可出現微鈣化，PTC中微鈣化與甲狀腺惡性病灶中砂粒體有關；MTN出現微鈣化，與結節(jié)內濃縮的膠質有關，結節(jié)內部如果含有膽固醇、角蛋白、細胞碎片等成分時，這些成分在結節(jié)內部囊性區(qū)的襯托下，表現出點狀強回聲^[17-18]。本研究還發(fā)現，部分MTN伴有大鈣化或蛋殼樣鈣化，與邢艷等^[19]的研究結果一致。其原因是結節(jié)吸收過程中內部出現纖維組織增生，破壞了原本甲狀腺濾泡細胞的血液供應，造成細胞壞死，最終在結節(jié)的周邊出現環(huán)狀強回聲或者內部出現斑塊狀鈣化^[20]。

雙邊征是由KO等^[10]于2012年首次提出來的MTN的特殊表現，多表現為接近平行的兩個環(huán)，圍繞結節(jié)邊緣一半以上，外環(huán)為低回聲，厚薄不均或稍厚，由皺縮的囊壁、炎癥反應帶、纖維化等構成；內環(huán)為等、稍高或高回聲，纖細且連續(xù)性完整，是結節(jié)皺縮過程中未受侵犯從而保存下來的壁結構^[21-22]。本研究雙邊征診斷MTN的特異度為96.4%，靈敏度為76.3%，與TAN等^[11]研究結果一致。暈是指結節(jié)周圍的低回聲邊緣，其組織基礎多為腫瘤包膜、纖維結締組織假包膜、受壓甲狀腺實質或慢性炎細胞浸潤^[23]。本研究顯示，MTN的低回聲暈特異度為96.4%，靈敏度為78.1%，與LU等^[24]報道結果相一致。囊壁收縮征是MTN的另一重要超聲特征，MTN在重建的早期，結節(jié)內部壞死物質等被吸收，使結節(jié)體積逐漸變小，從而導致結節(jié)囊壁收縮、萎縮塌陷^[11]。本研究囊壁收縮征診斷MTN的特異度為95.0%，靈敏度為54.4%，與TAN等^[11]對MTN的研究結果一致。

本研究結果顯示，150個MTN結節(jié)顯示0～Ⅰ級血流，95個PTC結節(jié)顯示Ⅱ～Ⅲ級血流信號，與邢艷等^[19]研究結果一致。MTN血流信號稀少是因為MTN內部為陳舊的機化物、原有囊性成分的沉積物等，沒有生物活性，有時可在結節(jié)邊緣位置探及少許血流信號。

MTN的形成本質上是良性結節(jié)的囊變后吸收，因此在隨訪過程中會有比較明顯的體積變化，重視病史的詢問，核查以往超聲檢查結果極為重要。在臨床工作中遇到囊變出血的結節(jié)時，要注意圖像資料保存，并囑病人復查時提示檢查醫(yī)師復習病史。

綜上所述，MTN多表現為粗大鈣化、雙邊征、囊壁收縮征、規(guī)則的低回聲暈、0～Ⅰ級血流信號，上述超聲特征聯合診斷可提高MTN的診斷效能。同時應詳細詢問病史，如果以前在同一部位出現囊實性結節(jié)，則可為MTN的診斷提供重要的依據。

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（本文編輯 周曉彬）