我國醫療保障基金監管存在的問題及對策研究

［摘 要］健全的監管體系可以確保醫療保障基金的安全和有效運用，避免資金流失、濫用等行為，提高基金使用效率。目前，我國醫療保障基金在實際的監管過程中仍存在著一些問題。因此，我國需要建立以人民為中心的醫療保障基金監管制度體系，切實保障廣大人民群眾的利益，深化醫療保障基金監管機制改革，加強醫療保障基金的審計及監測，強化醫療保障基金的風險防范措施，借鑒國外先進的做法與經驗，推動我國醫療基金監督機制發展。

［關鍵詞］醫療保障基金；監管機制；存在問題；應對措施

［中圖分類號］F83 文獻標志碼：A

醫療保障基金監管是一個備受關注的話題。在我國的醫療保障體系中，監管基金是確保醫療保障金融安全和公平分配的重要組成部分。然而，當前的監管機制存在一些問題，如資金管理不夠透明、監管力度不夠、監管機制缺乏靈活性等［1］。類似的問題會給我國醫療保障基金的管理帶來較大的危害，給我國醫療保障基金帶來較大的風險。健全的監管體系可以確保醫療保障基金的安全和有效運用，避免資金流失、濫用等行為，提高基金使用效率。強化醫療保障基金監管，也有助于穩定醫療保險市場，防止不正當競爭和價格扭曲，保障醫療服務的公平性。良好的監管機制還有利于增進民眾對醫療保險體系的信任，構建和諧的醫患關系，推動醫療行業的整體發展，形成更加完善的健康保障體系。因此，我國亟須加強基金使用情況的審計及監督，強化監管部門的執法能力和監督力度，進一步完善監管機制，提高醫療保障基金監管的靈活性和適應性，確保醫療保障基金的安全性、公平性和可持續發展［2］。

1 目前我國醫療保障基金監管存在的主要問題

1.1 監管機制不完善

醫療保障基金的監管機制是確保基金安全和合理使用的關鍵環節。然而，當前醫療保障基金監管機制仍存在一些問題，需要引起重視并加以解決。第一，我國現有的監管機制主要通過規章制度和審計手段來監控基金流轉和使用情況。這種靜態的監管方式無法全面把握基金使用全過程，難以及時發現和解決問題。第二，我國對醫療保障基金的監管機制在違規行為的處罰力度上存在不足，主要依靠行政處罰手段，處罰力度相對較輕，對違規行為的威懾作用有限。第三，我國的醫療保障基金監管機制在風險防范和控制方面存在風險。當前，我國醫療保障基金監管機制在風險防范上較為被動，缺乏預警機制和應對措施，對于潛在風險的發現和應對不及時，容易造成基金的損失和浪費。監管機制缺乏對基金使用情況的公開和披露，造成信息不對稱的問題，影響了公眾對基金管理的信任度［3］。

1.2 醫療保障基金的監管過程需要完善

第一，醫療保障基金使用過程缺乏足夠的透明度。目前，我國監管機制缺乏對基金使用情況的明確要求和規范，導致基金使用過程缺乏監督和公眾參與。對基金使用情況的公開和公示不及時，使得公眾難以了解基金使用的真實情況。第二，對于醫療保障基金使用中不規范行為的監督力度不足。一些基金管理機構存在著貪污、挪用資金、濫用職權等不規范行為，但是現有的監管機制并沒有及時發現這些行為，損害了基金的安全性和穩定性，也嚴重影響了基金的合理使用和公平分配。第三，我國醫療基金監管缺乏專業性，效率不高。當前，我國監管部門對基金使用機構的管理要求不夠明確，導致缺乏一支專業、高素質的管理隊伍［4］。

1.3 醫療保障基金的風險管控力度不足

目前，我國醫療保障基金在風險管控方面存在如下一些問題。第一，監管機制在風險防范方面存在不足。醫療保障基金管理涉及資金的流轉和投資運營等風險，需要有效的風險防控機制。目前，我國的醫療監管機制在風險防范方面相對被動，缺乏及時發現和應對潛在風險的能力。相關醫療監管部門對基金管理機構的風險管理指導不夠充分，基金管理機構也缺乏對風險的全面認識和有效管控措施，使基金存在安全隱患。第二，醫療監管機制在基金風險應對方面存在不足。當醫療基金風險發生時，監管機構需要及時、有效地應對，以保護基金的安全和穩定。目前，我國的醫療基金監管機制在風險應對方面缺乏靈活性和及時性。監管部門對風險的應對機制和應急預案沒有規范和明確的要求，極可能延誤對風險的應對和控制。第三，我國醫療基金的監管機制在風險評估方面存在不足。風險評估是風險管控的基礎，通過對潛在風險的評估，可以制定相應的風險防范和控制措施。目前，我國的醫療基金監管機制對風險評估的要求和標準不夠明確，缺乏統一的風險評估工具和方法［5］。醫療保障基金監管部門對基金管理機構的風險評估指導和評估結果的監督力度不夠，可能導致評估結果的失真和對風險的低估。第四，我國醫療基金監管機制中缺乏有效的風險信息共享機制和平臺，導致基金管理機構之間無法及時共享風險信息，難以形成有效的風險監測和預警機制。

2 我國醫療保障基金監管對策

2.1 積極推進監管體制改革

醫療保障基金是保障公眾健康的關鍵環節之一，其合理、高效的管理對于基金的穩定運行和醫療資源優化配置具有重要意義［6］。第一，不斷健全監管機制。要加強對醫療保障基金監管的組織領導，明確責任分工和監管權限，加強協同合作，形成多部門聯動的監管體系。加強監管的信息公開和提高透明度，建立監管數據共享平臺，實現信息互通，提高監管效能。第二，加強財務管理。在資金使用上，要建立起科學的預算管理、資金分配和績效評價機制，避免資金浪費和濫用。同時，對醫療保障基金的投資要進行規范化管理，確保資金安全和穩定增值。第三，不斷完善對醫療保障基金的風險防控機制。加強對風險的識別、評估和應對，針對可能導致基金風險的因素，制定相應的風險管理措施，并對監管機構進行風險管理培訓，提高監管效果。此外，不斷推進醫療保障基金信息化建設。借助現代信息技術手段，實現醫療保障基金的電子化管理，提高監管的精準度和時效性，減少人為操作的錯誤和遺漏，為監管工作提供強有力的支撐。第四，加強對醫療保障基金使用情況的監測和評估。通過建立醫療保障基金使用情況的監測指標體系和評估方法，及時掌握基金的使用情況和效果，發現問題并及時進行調整和改進，確保醫療保障基金的合理使用。

2.2 加強對醫療保障基金的審計及監測

第一，加大對醫療保障基金審計的力度。審計是全面深入的監測手段［7］，需要委托專業的審計機構，提高審計監測的質量和效果。應注重對基金流入和流出的全過程審計，一旦發現資金使用的問題，立即加強風險控制和治理。第二，建立醫療保障基金監測指標體系。醫療保障基金監測指標的設定非常重要，可以準確評估基金的使用情況。相關部門應采用科學合理的指標，包括資金收入、支出、結余、報銷比例、服務質量等方面，以便對醫療保障基金的運行狀態進行全面監測和評估。第三，建立信息監測共享機制。醫療保障基金監管涉及多個部門和機構，要加強信息共享與協同工作。建立信息監測共享平臺，各相關部門和機構共享基金使用情況、違規行為等信息，形成合力，提高監管效能。第四，加強醫療保障基金使用數據的統計與分析。注重對醫療保障基金使用數據的統計與分析，通過對不同地區、不同醫療機構等數據的分析，可以更準確地了解醫療資源的配置情況，制定相應的政策和措施，優化醫療保障基金的使用效果。第五，建立醫療保障基金監管的績效評估體系。需要明確的績效評估指標和方法，對監管工作的效果進行評價。通過定期對監管工作進行績效評估，可以及時發現不足之處并加以改進，確保監管工作的科學性和有效性。通過加強醫療保障基金審計與監測，能夠提高監管工作的有效性和透明度，確保基金的合理使用和公平分配，推動醫療保障系統的健康發展。

2.3 強化醫療保障基金的風險防范

從風險防范的角度來看，醫療保障基金監管需要采取一系列措施，以確保基金的安全性、穩定性和可持續性。第一，加強風險識別和評估。通過建立風險管理框架和制定相應的風險識別指標，監管機構可以及時發現潛在風險，并進行有針對性的評估。風險識別和評估的結果可為監管決策和風險防范提供科學依據。第二，強化風險防范。應采取完善的風險防范措施，包括制定風險防范政策、建立風險防范機制、加強內部控制和外部監督等。此外，要加強對醫療機構和供應商的風險管控，確保基金使用的合規性。第三，加強信息安全管理。醫療保障基金監管需要對大量的敏感信息進行處理和保存，要加強對信息系統和數據的安全管理。不僅要建立安全的信息系統和網絡，加強數據加密和訪問控制，還要定期進行信息安全評估和漏洞修復，防止信息泄露和濫用。第四，增強風險應對和危機管理能力。在面臨風險事件和危機時，監管機構應具備應對能力和制定相應的預案。應建立起快速響應機制，進行有效的事后處置和風險應對工作，降低風險事件對基金及其管理造成的不良影響。第五，加強內部控制和外部監督。醫療保障基金監管需要內部控制機制和外部監督機制的參與。在內部控制方面，要加強機構內部的風險管理、審計和監測工作，建立科學合理的利益關聯方約束機制。在外部監督方面，要建立相應的監管機構，對醫療保障基金的監管工作進行事中和事后監督，確保監管的公正性和透明度。

3 借鑒國外相關做法與經驗，推動醫療基金監督機制發展

3.1 學習國外的醫療保障基金管理機制

隨著全球醫療保障制度的不斷發展和完善，各國都在持續探索新的監管方式和政策措施［8］。我國應時刻關注國際醫療保障發展的動態，及時調整和優化我國的監管策略和政策，使之與國際接軌，保持良性的發展。例如，德國建立了完善的醫保基金監管體系和監管機構，并注重風險評估和風險防范。我國可以借鑒發達國家的監管模式及管理經驗，通過設立專門的監管機構，實施有效的監督和管理，提高監管的專業性和效果。

3.2 創建我國特色的醫療保障基金監管指標體系

一些國際組織和發達國家已經建立了一套完整的醫療保障基金監管指標體系，如醫療保障基金的可持續性指標、財務狀況指標、服務質量指標等。我國可以借鑒這些指標體系，建立適合我國國情的醫療保障基金監管指標體系，全面科學地評估和監控基金的使用情況。

3.3 加強國際合作和交流

醫療保障基金監管是一個全球性的問題，各國在監管方面有著豐富的經驗和做法。我國可以通過加強與國際機構、學術界的合作與交流，了解其他國家的監管經驗、政策和制度，通過對比和借鑒，為我國的醫療保障基金監管提供更多的參考和啟示。不同國家在醫療保障基金監管方面都有自己的法規和規章制度，如美國的醫保法、加拿大的醫療保險體系等。我國可以學習其制度建設和監管規定，相應地制定和完善我國的醫療保障基金監管制度，提高監管的針對性和有效性。

4 結語

當前，我國的醫療保障基金在實際的監管過程中仍存在著監管機制不完善、監督過程不全面、審計監督缺乏專業性、風險防范手段不足等問題。健全的監管體系可以確保我國醫療保障基金的資金安全和有效運用，避免資金流失、濫用等行為，提高基金使用效率，保障醫療服務的公平性和有效性。新時期，我國需要建立以人民為中心的醫療保障基金監管制度體系，切實保障廣大人民群眾利益，深化醫療保障基金監管機制改革，加強醫療保障基金的審計及監測，強化醫療保障基金的風險防范，借鑒國外先進的做法與經驗，推動我國醫療基金監督機制的可持續發展。

參考文獻

［1］賴莎，王冬，馮俊妃. 我國醫療保障基金監管政策現狀及效能提升策略研究［J］. 中國醫院，2023，27（12）：33-35.

［2］孫秀艷. 織密織緊醫保基金監管防控網［N］. 人民日報，2023-11-16（002）.

［3］余楚婧. 我國醫保基金騙保風險的監管探討［J］. 財政監督，2023（20）：75-80.

［4］徐國富. 淮安市基本醫療保險基金監管存在的問題與對策研究［D］. 大連：遼寧師范大學，2023.

［5］沐鐵城，彭韻佳. 國家醫保局：絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”［N］. 新華每日電訊，2023-06-11（02）.

［6］李宣璋. 優化醫保基金監管方式 守好群眾“看病錢”“救命錢”［N］. 每日經濟新聞，2023-05-22（02）.

［7］審計署昆明特派辦理論研究會課題組，周應良，陳波，等. 新時代大數據審計實踐研究——以醫療保障基金審計為例［J］. 審計研究，2020（2）：7-13.

［8］郭敏，趙欽風，焦晨，等. 國內外醫保基金監管信用體系建設綜述［J］. 中國醫療保險，2020（11）：25-29.