血府逐瘀湯對(duì)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后CD62p、CD63及心功能的影響

摘要" 目的：觀察血府逐瘀湯對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后血小板P-選擇素（CD62p）、溶酶體顆粒膜糖蛋白（CD63）及心功能的影響。方法：選取2021年10月—2023年10月在亳州市中醫(yī)院明確診斷ACS并行PCI術(shù)的病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。PCI術(shù)后，對(duì)照組給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛抗血小板聚集，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯，療程為4周。比較兩組中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效、CD62p、CD63、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟每搏輸出量（SV）、血清超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。結(jié)果：觀察組中醫(yī)證候療效總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組LVEF、SV明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），CD62p、CD63、CK-MB、NT-proBNP明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：ACS病人PCI術(shù)后應(yīng)用血府逐瘀湯可抑制CD62p、CD63活化，提高抗血小板聚集治療效果，并能改善病人心功能。

關(guān)鍵詞" 急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；血府逐瘀湯；抗血小板聚集；血小板P-選擇素；溶酶體顆粒膜糖蛋白；心功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.022

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》指出，我國(guó)冠心病的患病率、死亡率呈逐年遞增的趨勢(shì)［1］。冠心病成為影響我國(guó)居民健康的主要心血管疾患［2］。冠心病包括慢性冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）和急性冠脈綜合征（ACS）。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是臨床治療ACS的主要方案，積極進(jìn)行血運(yùn)重建、挽救瀕死的心肌，能有效改善冠狀動(dòng)脈狹窄和緩解冠狀動(dòng)脈缺血狀態(tài)，降低ACS的病死率［3］，同時(shí)也是提高冠心病病人生存率、生存質(zhì)量的重要醫(yī)療手段［4-5］。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，若不能及時(shí)行PCI術(shù)，冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞狀態(tài)持續(xù)得不到解除，最終可誘發(fā)心源性猝死。然而，PCI治療僅能改變主要冠狀動(dòng)脈血管重度狹窄的狀態(tài)，促進(jìn)血流恢復(fù)，不能逆轉(zhuǎn)小動(dòng)脈及微血管病變，也不能消除其危險(xiǎn)因素。其中兩種抗血小板藥物聯(lián)合使用是保護(hù)支架的重要辦法，因?yàn)樘娓袢鹇逅幬锲鹦а杆佟熜Т_切，近年來(lái)臨床常用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛預(yù)防血小板聚集及血栓形成［6-7］。但臨床實(shí)踐表明，PCI術(shù)后即使規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板治療，仍有可能會(huì)出現(xiàn)心血管不良事件（MACE），其中包括支架內(nèi)再狹窄、心絞痛加重、心力衰竭等［8］。鑒于目前西醫(yī)治療仍存在較大的冠心病殘余風(fēng)險(xiǎn)［9］，目前已有研究表明，中醫(yī)藥在減輕病人心絞痛癥狀、預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄、改善病人心功能等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)［10］。臨床上ACS病人中醫(yī)辨證多屬瘀血阻絡(luò)證，故其治療應(yīng)注重活血通絡(luò)、化瘀止痛之法。血府逐瘀湯廣泛應(yīng)用于臨床各種血瘀

基金項(xiàng)目" 亳州市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.Bzzc2021014）

作者單位" 1.亳州市中醫(yī)院（安徽亳州 236800）；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（合肥 230000）

通訊作者" 戴小華，E-mail：xin_d3980@163.com

引用信息" 王宇翔，戴小華，劉攀，等.血府逐瘀湯對(duì)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后CD62p、CD63及心功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3573-3576.

證，已被證實(shí)可改善心絞痛癥狀，改善胸悶、氣喘等心功能不全癥狀［11］。但血府逐瘀湯對(duì)PCI術(shù)后抗血小板效果的影響，臨床研究較少，并且作用機(jī)制不明確，本研究觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀法代表方血府逐瘀湯治療對(duì)ACS病人PCI術(shù)后血小板P-選擇素（CD62p）、溶酶體顆粒膜糖蛋白（CD63）及心功能的影響。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年10月—2023年10月就診于亳州市中醫(yī)院明確診斷ACS并行PCI術(shù)的病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組病人的性別、年齡、合并癥、疾病類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》中ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、心肌酶等檢查確診。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于胸痹、心血瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸痛、胸悶；次癥：心悸、氣短喘促、痛處固定、夜間加重，不寐等。舌象：舌質(zhì)暗或存在瘀斑，舌下脈絡(luò)遷曲；脈象：脈澀、沉細(xì)。具備一項(xiàng)主癥及兩項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈，方可確診。

1.3" 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合ACS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》中ACS病人PCI手術(shù)指征；2）屬胸痹心痛或真心痛中的心血瘀阻證型；3）年齡40～80歲；4）簽署知情同意書(shū)者。

1.3.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）冠狀動(dòng)脈造影提示不適合介入治療者；2）合并有嚴(yán)重的肝、腎、凝血功能障礙者，患有血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；3）有阿司匹林或替格瑞洛用藥禁忌證者；4）同時(shí)參與其他臨床研究的受試者；5）2周內(nèi)服用活血化瘀類(lèi)中藥者或中藥過(guò)敏者。

1.4" 治療方法

1.4.1" 手術(shù)方案

1.4.1.1" 急診PCI術(shù)

1）符合急診PCI術(shù)者入院后立即給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg嚼服。2）手術(shù)均由亳州市中醫(yī)院（國(guó)家級(jí)胸痛中心認(rèn)證）心血管病科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師完成并評(píng)定結(jié)果，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影提示動(dòng)脈殘余狹窄＜20%，遠(yuǎn)端血流恢復(fù)正常，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）3級(jí)。3）術(shù)后依據(jù)病人凝血功能使用低分子肝素鈉（規(guī)格：每支4 250 U）抗凝；術(shù)后予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20171021）每次100 mg，每日1次；替格瑞洛片（深圳信立泰醫(yī)藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183320）每次90 mg，每日2次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片20 mg）20 mg/d，根據(jù)病人的病情予以β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)治療。

1.4.1.2" 擇期PCI術(shù)

符合擇期PCI者入院后行冠心病二級(jí)預(yù)防治療，評(píng)估病人病情，擇期行PCI術(shù)，其PCI手術(shù)方式及術(shù)后治療同急診PCI術(shù)。

1.4.2" 對(duì)照組

根據(jù)病人自身耐受情況采用上述西醫(yī)治療方案。若合并其他疾病，可在不影響其觀察指標(biāo)的前提下，合理加減藥物。

1.4.3" 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯口服。組方：當(dāng)歸 15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花 12 g，赤芍10 g，牛膝10 g，柴胡8 g，枳殼20 g，桔梗10 g，生地15 g，陳皮20 g，甘草6 g。以上中藥統(tǒng)一由亳州市中醫(yī)院中藥房提供，服用方法：水煎400 mL，自PCI術(shù)后第1天開(kāi)始服用，每日1劑，2次分服，共服用4周。

1.5" 觀察指標(biāo)

1.5.1" 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，主癥：胸痛、胸悶按輕 （2分）、中（4分）、重 （6分） 計(jì)分，次癥：心悸、氣短喘促、不寐、痛處固定、夜間加重等按輕（1分）、中 （2分）、重（3分）計(jì)分。最后計(jì)算總積分。

1.5.2" 血清指標(biāo)

采集病人晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后獲取血清，于－20 ℃凍存統(tǒng)一檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)兩組病人血小板膜糖蛋白CD62p、CD63及血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）、免疫抑制法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.5.3" 心臟彩超指標(biāo)參數(shù)

檢測(cè)兩組病人左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟每搏輸出量（SV）等參數(shù)。

1.6" 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分×100%。顯效：胸悶胸痛癥狀、體征等較治療前比較均明顯減輕，療效指數(shù)≥70%；有效：胸悶胸痛癥狀、體征等較治療前有所緩解，療效指數(shù)為30%～＜70%；無(wú)效：胸悶胸痛癥狀、體征無(wú)改變，療效指數(shù)＜30%。

1.7" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組中醫(yī)證候療效比較（見(jiàn)表2）

2.2" 兩組CK-MB、hs-cTnI、NT-proBNP水平比較

治療后，兩組CK-MB、hs-cTnI、NT-proBNP水平均較治療前明顯下降，且觀察組治療后CK-MB、NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表3。

2.3" 兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表4。

2.4" 兩組LVEF、SV比較

治療后，兩組LVEF、SV均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組LVEF、SV高于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表5。

2.5" 兩組血小板膜糖蛋白CD62p、CD63比較

兩組治療后血小板活化指標(biāo)CD62p、CD63水平均較治療前下降（P＜0.01），且觀察組血小板活化指標(biāo)CD62p、CD63水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表6。

2.6" 安全性及病例脫落情況

兩組病人治療前后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好，未出現(xiàn)脫落病例。

3" 討" 論

ACS屬于冠心病的一種急癥，在主要冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂脫落、血小板聚集導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管大部分或完全堵塞，臨床癥狀多為胸悶、胸痛，休息不能緩解，伴心悸、汗出、氣促等癥狀，另外可能存在心力衰竭、惡性心律失常、休克甚至猝死等一系列的并發(fā)癥［12］。PCI作為一種成熟的介入手段，因微創(chuàng)、高效等優(yōu)勢(shì)，已屬于ACS的常規(guī)診療。雖然PCI是緩解心肌缺血癥狀、挽救瀕死心肌的有效方法，術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)服用抗血小板藥物，但PCI術(shù)后仍存在支架內(nèi)再狹窄（ISR）等不良事件的問(wèn)題［13］，故有必要尋找PCI術(shù)后的其他聯(lián)合抗血小板聚集方案。

ACS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，不榮則痛；標(biāo)實(shí)則為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯等痹阻心脈，不通則痛。既往研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥療法有助于改善ACS病人PCI術(shù)后的NT-proBNP、心臟射血分?jǐn)?shù)，降低血脂，改善血小板功能［14-15］。近年來(lái)，陳可冀院士將ACS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的血小板活化、聚集，最終導(dǎo)致血栓形成，歸屬于中醫(yī)“血脈瘀阻”證型，提出“血瘀貫穿疾病始終”的理論［16］。血府逐瘀湯是治療心血瘀阻證之胸痹的中醫(yī)名方。方中桃仁破血逐瘀止痛，為君藥；川芎活血行氣，氣行則血行，當(dāng)歸、紅花、赤芍均活血止痛，牛膝引血下行，均可助君藥加強(qiáng)化瘀之功，共為臣藥；當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血滋陰，避免耗傷陰血，枳殼、柴胡、桔梗調(diào)暢氣機(jī)，以上共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使，共奏活血祛瘀、行氣止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合使用血府逐瘀湯更有助于減輕癥狀，提高生存質(zhì)量。hs-cTnI、CK-MB是臨床評(píng)估心肌損傷的常用指標(biāo)，NT-proBNP、心臟超聲是評(píng)估病人心功能的重要指標(biāo)。本研究還顯示，兩組治療后hs-cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平均明顯下降，其中CK-MB、NT-proBNP水平觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合血府逐瘀湯能夠更好地促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)。心臟超聲提示，兩組病人LVEF、SV較治療前明顯升高，且觀察組LVEF、SV高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合血府逐瘀湯能夠更好地改善PCI術(shù)后病人心功能。考慮到心室結(jié)構(gòu)的重塑過(guò)程非常緩慢，本研究暫未比較兩組左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室舒張末期內(nèi)徑（LVESD）指標(biāo)。

CD62p、CD63等血小板活性因子是目前評(píng)估血小板功能的重要因子，當(dāng)血小板被活化，其外面的糖蛋白可與纖維蛋白原發(fā)生連接反應(yīng)，誘發(fā)血小板聚集，最終導(dǎo)致血栓形成［17］。本研究顯示，兩組治療后CD62p、CD63較治療前明顯下降，說(shuō)明依據(jù)臨床指南使用抗血小板藥物療效確切，另外，觀察組治療后CD62p、CD63明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合活血化瘀類(lèi)湯劑血府逐瘀湯能更有效抑制血小板聚集，同時(shí)亦能預(yù)防PCI術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥。因此，臨床通過(guò)調(diào)節(jié)上述指標(biāo)能有效改善預(yù)后。

綜上所述，ACS病人PCI術(shù)后口服阿司匹林、替格瑞洛同時(shí)，配合血府逐瘀湯能更好地降低病人 CD62p、CD63血小板膜糖蛋白指標(biāo)，從而抑制血小板活化，預(yù)防血栓形成，并且能提高LVEF，糾正心力衰竭，加快受損心肌修復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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（收稿日期：2024-05-25）

（本文編輯郭懷印）