馬曉昌教授運用益氣溫陽升陷法治療慢性心力衰竭合并低血壓經驗

摘要" 低血壓是慢性心力衰竭常見的并發癥之一，中醫藥治療具有獨特優勢。馬曉昌教授治療慢性心力衰竭合并低血壓經驗豐富，在西藥基礎上運用益氣溫陽升陷法，聯合使用參附湯合升陷湯能夠較好地解決心力衰竭病人的低血壓問題，中西醫結合優勢互補，為以后此類病例的治療提供了臨床思路。

關鍵詞" 心力衰竭合并低血壓；益氣溫陽升陷；參附湯合升陷湯；驗案

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.036

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。心力衰竭合并低血壓有可能是由心臟泵血功能衰竭、血容量不足、藥物刺激等原因所引起，會導致腦部、腎臟等各個重要臟器灌注不足，引起腦缺血，甚至腎功能不全的發作。據統計，15%～20%的CHF病人會出現低血壓癥狀［1］，利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）以及醛固酮受體拮抗劑是治療心力衰竭的主要藥物，但是心力衰竭病人出現低血壓后，這些藥物的使用會明顯受到影響［2］。對于CHF合并低血壓的病人，一方面需要服用改善心力衰竭預后的藥物；一方面需要面對因血壓過低所致的相關癥狀，如頭暈、乏力、黑矇等，嚴重影響病人的生活質量，也讓病人對繼續服用藥物的依從性明顯降低。如何避免這一矛盾，提高病人生活質量，值得深入探討。中醫藥在調節CHF合并低血壓病人的血壓方面有較大的優勢［3-5］，相關研究也表明，回陽復脈湯［3］、生脈顆粒［4］、參芪生脈飲［6］等中藥可以在提高心力衰竭病人血壓的情況下，減輕臨床癥狀嚴重程度，改善心功能，提高生存率，改善生活質量，防止病情進一步惡化。

1" 益氣溫陽升陷法源流

心力衰竭合并低血壓常表現為心悸怔忡，頭暈，神疲乏力，健忘，脈細弱，可以通過“益氣溫陽升陷法”調理脾胃、溫補腎陽。益氣溫陽法屬于溫補法范疇，早在

基金項目" 國家重點研發計劃課題（No.2018YFC1707404）

作者單位" 中國中醫科學院西苑醫院 國家中醫心血管病臨床醫學研究中心（北京 100091）

通訊作者" 馬曉昌，E-mail：maxiaochang@x263.net

引用信息" 劉奕呈，張宏偉，郭麗君，等.馬曉昌教授運用益氣溫陽升陷法治療慢性心力衰竭合并低血壓經驗［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3635-3638.

《素問·陰陽應象大論》就有“形不足者，溫之以氣”的記載，《素問·至真要大論》也有“勞者溫之” “損者溫之”的治則，開溫補之先河，《黃帝內經》的精氣陰陽學說、藏象理論以及溫補思想為后世腎命學說的創建奠定了理論基礎；張仲景首先將《內經》重視陽氣的思想應用于臨床，小建中湯、苓桂術甘湯、桂枝湯、真武湯均是仲景溫陽學術思想的體現［7］；至金元時期，“補土派”李東垣創制代表方補中益氣湯，調補脾胃，益氣升陽；明代薛己繼承李杲思想，重視薛氏溫補脾胃和腎命；趙獻可重視命門理論，認為崔氏八味丸與六味地黃丸是補真火、真水的主方，崇尚溫補，俱成溫補一派，在中醫發展史上獨樹一幟［8］。

升陷法出自清末張錫純的《醫學衷中參西錄》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息”“其兼證……或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。”大氣始于腎臟乾元資始之氣，息息萌動，“少火生氣”，由少火發生，受后天水谷之氣的滋養，貯存于胸中，為諸氣與周身血脈之綱領，能夠撐持全身，包舉肺外，司呼吸之樞機。上溯《黃帝內經》，《素問》所言大氣為外感邪氣，并非胸中大氣，《靈樞·五色篇》有“大氣入于臟腑，不病而猝死”記載，《金匱要略》水氣門有“大氣一轉，其氣乃散”的記載，李東垣創立補中益氣湯治療中氣下陷，病情不如大氣下陷兇險，如果因為中氣下陷出現泄瀉日久的癥狀，導致大氣下陷，可效仿補中益氣湯，將升陷湯去之母加白術數錢，喻嘉言《醫門法律》謂：“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。”明言胸中所積之氣，即為大氣。現代臨床上，心力衰竭合并低血壓常的心悸怔忡，頭暈，神疲乏力，健忘，脈細弱等臨床表現，與張錫純論述的“大氣陷下”的臨床表現頗為一致［9］。

2" 心力衰竭合并低血壓病因病機及辨證論治經驗

CHF是心血管疾病的最終歸宿，在中醫學中屬于“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”的范疇，低血壓屬于中醫學“眩暈”“虛勞”的范疇，二者雖屬兩種疾病，但經常合并出現。CHF合并低血壓在病機上屬于本虛標實，氣虛血瘀［2］，病位在心，涉及肺、肝、脾、腎諸臟［10-12］。心主血脈，心為血液循行的動力，脈是血液循行的通路，血在心氣的推動下循行于脈管之中，心與血脈關系密切，心氣心陽旺盛，則推動血液在脈管中正常運行；心氣心陽虛衰，則血流不暢。臨床癥狀常表現為胸悶胸痛，心悸怔忡，氣短，頭暈，神昏健忘，神疲乏力，畏寒怕冷，面色萎黃，少動懶言，脈細弱等［13］，治宜益氣溫陽升陷，若血瘀嚴重則加丹參、雞血藤等活血化瘀的藥物，若痰熱癥狀嚴重，則加入石菖蒲、膽南星等清熱化痰藥物處理標實問題。CHF急性加重合并低血壓病人更有憋喘氣促，四肢厥冷，冷汗淋漓，脈沉細欲絕等陰竭陽脫證，治宜“回陽救逆，復脈固脫”之法［10］。

現代藥理學研究表明，參附湯可以升壓強心，增加組織器官血供，緩解組織器官缺血狀態，改善微循環和血液流變性［14-20］。韓濤等［21］證明制附子與人參配伍，可以擴張微循環障礙狀態下的毛細血管，改善血液流態，增加血流速度，改善毛細血管的充盈狀況，逐漸消除微循環障礙，促進功能恢復。附子中的去甲豬毛菜堿可以興奮α受體和β受體，從而升高血壓［22］。邱雪等［23］研究表明，人參皂苷單體Re及 Rg1可以減少血管內皮細胞鈣內流及抗自由基，起到改善微循環、擴張微血管的作用。袁方等［24］研究表明，參附注射液對頑固性心力衰竭合并低血壓的病人具有心腎保護作用，在改善癥狀的同時能升高穩定血壓、減慢心率，減少心肌氧耗量，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），保護腎功能，利尿劑敏感性提高，有效抑制心室重塑，改善心功能。黃芪的強心作用是通過抑制實驗鼠磷酸二酯酶及其激活劑鈣調蛋白活性，減少環磷酸腺苷（cAMP）分解，增加鈣離子內流和肌漿網內鈣離子釋放，加強心肌細胞興奮-收縮耦聯來實現的［25］；升麻可以調節血壓、減慢心率［26］。收縮壓主要受心臟每搏輸出量及循環血量與血管系統容量的匹配情況的影響，舒張壓主要受心率和外周阻力的影響。有研究表明，臨床使用升陷湯能改善慢性左心力衰竭病人療效和心功能［28］。病人收縮壓升高表明參附湯合升陷湯具有益氣溫陽升陷之功，充養心氣和心陽，加快心率，增加心臟每搏輸出量和循環血量，從而達到明顯升高血壓的目的。

3" 典型病例

病人，男，年齡83歲，以陣發性心慌、乏力30余年，加重4 d為主訴于2022年11月2日入院。病人30年前無明顯誘因出現心慌，心電圖（ECG）檢查顯示心房顫動，未予重視。4年前無明顯誘因心慌加重，前往醫院就診，對癥治療后癥狀緩解。2年前診斷為心力衰竭，后規律服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片100 mg（每日2次）改善心力衰竭預后，利伐沙班片10 mg（每日1次）用于抗凝，呋塞米20 mg（每日1次）＋螺內酯片20 mg（每日1次）利尿減輕心臟負荷，酒石酸美托洛爾25 mg（每日2次）控制心室率。4 d前病人無明顯誘因上述癥狀加重，病人為求系統診治收入院，入院癥見：陣發性心慌，心悸氣短，頭暈，全身乏力，神疲健忘，畏寒怕冷，雙下肢水腫，納眠差，小便短赤，大便難下，每日1次或2次。

既往史： 2011年診斷為腦梗死，遺留左側肢體活動不利；2013年阜外醫院行冠狀動脈造影，排除冠心病診斷；2018年5月前診斷有右上肢動脈栓塞及右上肢深靜脈血栓形成；有原發性甲狀腺功能減退2年；膽囊術后；胃惡性腫瘤病史3年。入院查體：體溫36 ℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓86/53 mmHg，心界叩診略向左下擴大，心率91次/min，心音強弱不等，心律絕對不齊，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動可觸及。舌暗苔白膩，脈沉弦細。輔助檢查：2022年11月10日，B型鈉尿肽前體測定 1 850.00 pg/mL；全血肌鈣蛋白T定量測定 0.056 ng/mL；血肌酐 126.00 μmol/L。2022年11月2日心電圖顯示：心房顫動；胸部CT顯示：雙肺多發結節，考慮轉移可能大；雙肺索條；雙側胸膜輕度增厚粘連鈣化；雙側胸腔積液、右側為著，較前新見；氣管內可見小片狀稍高密度影，痰栓可能；考慮右側氣管旁憩室；心包積液；胸10-腰3椎體及其橫突、附件、右側第12肋骨骨質破壞，周圍可見團塊狀軟組織密度影，轉移可能大；甲狀腺密度略不均。2022年11月4日，頸動脈超聲檢查顯示：雙側頸動脈粥樣硬化，右側頸內動脈閉塞。心臟大血管系統超聲心動圖：左右心房擴大；二尖瓣、三尖瓣反流（中量、大量）；主動脈瓣關閉不全（輕度）；心包積液（少-中量）；肺動脈收縮壓49 mmHg；肺動脈擴張。右側下肢血管超聲檢查：右側下肢動脈硬化斑塊形成；右側下肢靜脈超聲未見明顯異常；雙側椎動脈超聲未見明顯異常。2022年11月8日，動態心電圖顯示：心房顫動，不完全性右束支傳導阻滯，平均心率77次/min，最慢心率48次/min，最快心率104次/min。大于2 s的停搏1個。

中醫診斷：心力衰竭；眩暈（氣虛兼陽虛證）。西醫診斷：慢性心功能不全急性加重，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級；永久性心房顫動；胃惡性腫瘤伴轉移可能；高脂血癥； 陳舊性腦梗死；原發性甲狀腺功能減退；上肢動脈栓塞；上肢深靜脈血栓形成；胸腔積液；心包積液；肺部感染。

西藥治療：予沙庫巴曲纈沙坦鈉片、螺內酯片改善心力衰竭預后，利伐沙班片抗凝，呋塞米利尿，瑞舒伐他汀鈣片＋依折麥布片降脂，左甲狀腺素鈉片（優甲樂）補充甲狀腺激素，注射用泮托拉唑鈉抑酸，托拉塞米注射液利尿，注射用美羅培南＋鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液＋注射用頭孢他啶抗感染。

中醫治療以“益氣溫陽升陷”為原則，方藥為參附湯合升陷湯加減，方劑：人參片20 g，附片15 g，黃芪45 g，北柴胡6 g，升麻10 g，知母15 g，桔梗15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，當歸30 g，酒蓯蓉15 g，白芷10 g，酒大黃10 g，石菖蒲15 g，膽南星10 g，貓爪草15 g。濃煎至100 mL，每天1劑，服用7劑。二診：病人痰熱癥狀基本改善，去白芷、膽南星、石菖蒲，余方不變，每天1劑，繼服7劑。病人服用參附湯合升陷湯前后血壓變化見圖1。

按語：本例病人為老年男性，既往心血瘀阻，心肺之氣受損，久病加重，心肺之氣逐漸衰微，水液運行失常，故聚集于四肢；肺失肅降，水液停于肺故動則氣喘，故見胸悶，結合舌暗苔白膩，脈沉弦，屬中醫“心衰”范疇，辨證為“心肺氣虛，血瘀飲停”。病人入院后，血壓較低，最低達60/30 mmHg，屬中醫“眩暈”范疇，病人氣短，全身乏力，神疲健忘，畏寒怕冷，氣虛、陽虛的癥狀較為明顯，辨證為氣虛兼陽虛證，以“益氣溫陽升陷” 為治則，予參附湯合升陷湯加減治療。病人11月16日服用參附湯合升陷湯后收縮壓明顯升高，舒張壓升高較為緩慢。《刪補名醫方論》：“補后天之氣，無如人參；補先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也……二藥相須，用之得當，則能瞬息化氣于烏有之鄉，頃刻生陽于命門之內，方之最神捷者也。” 參附湯為峻補陽氣以救暴脫之劑，有益氣回陽固脫之功，方中重用甘溫的人參，大補元氣；附子為大辛大熱之品，溫壯元陽。參附合用，上溫心陽，下補命火，中助脾土，力專而效宏，作用迅速，主治陽氣暴脫證，癥見四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕，大病虛極欲脫者可用本方救治。升陷湯是由補中益氣湯化裁而來，有益氣升陷之功，方中重用黃芪大補元氣，又善升陽； 配伍升麻、柴胡升陽舉陷，助黃芪舉陷升提；知母涼潤，制黃芪之溫性；桔梗為藥中舟楫，可載藥上行，直達病所，主治胸中大氣下陷證，以氣短不足以吸、脈沉遲微弱為主癥。丹參活血化瘀，雞血藤、當歸活血補血，白芷、膽南星、石菖蒲清熱開竅豁痰、醒神益智，貓爪草化痰散結、改善微循環，病人大便干結，加用酒蓯蓉、酒大黃溫陽通便，參附湯合升陷湯共奏益氣溫陽升陷之功。

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（收稿日期：2023-03-20）

（本文編輯郭懷印）