Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應用芬太尼透皮貼劑聯合耳穴壓豆的鎮痛效果觀察

摘要" 目的：觀察Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應用芬太尼透皮貼劑聯合耳穴壓豆的鎮痛效果，同時結合超聲進行血流動力學評估。方法：采用回顧性分析方法，選取56例Stanford B型主動脈夾層病人。根據急性期是否應用芬太尼透皮貼劑聯合中醫耳穴壓豆分為觀察組和對照組，每組28例，其中對照組給予常規靜脈輸注氟比洛芬酯注射液鎮痛，觀察組在對照組基礎上給予外用芬太尼透皮貼配合耳穴壓豆鎮痛治療。比較兩組病人靜息視覺模擬疼痛評分（RVAS）、血流動力學參數、床旁超聲評估指標、譫妄發生率及不良反應發生情況。結果：觀察組治療第2天～第4天RVAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療第1天～第4天，觀察組PSV以及血壓、心率最大值與最小值的差值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組譫妄發生率為10.71%，明顯低于對照組的32.14%（χ2＝4.123，P＝0.04）。結論：芬太尼透皮貼聯合中醫耳穴壓豆鎮痛，可以在Stanford B型主動脈夾層急性期提供有效、持續、平穩鎮痛、鎮靜治療，有助于維持穩定血流動力學，減少譫妄發生。

關鍵詞" Stanford B型主動脈夾層；芬太尼透皮貼；耳穴壓豆；鎮痛；彩色多普勒超聲

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.027

主動脈夾層是極其兇險的大血管疾病，多數伴有高血壓病史，急性期死亡率可高達60%左右［1］。急性期治療原則應積極控制血壓、心率以減輕主動脈張力防止破裂。由于急性發病，主要癥狀為劇烈的胸背部刀割樣的疼痛，而疼痛往往使主動脈夾層病人產生難以控制的頑固性高血壓，故有效的鎮痛、鎮靜治療，對維持血流動力學穩定有著積極作用［2］。既往鎮痛治療多應用嗎啡等阿片類藥物，同時輔助靜脈輸注氟比洛芬酯注射液，持續鎮痛效果較差，多次用藥有成癮性風險，血壓波動范圍較大，血流動力學不穩定。故持續平穩的鎮痛模式更符合主動脈夾層的治療要求［3］，目前臨床中常采用心電監護進行血流動力學評估，多普勒彩色超聲作為無創檢查方式，可清晰顯示動脈形態、血流動力學等，具有可重復、價格低廉等優勢。故本研究觀察Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應用芬太尼透皮貼劑聯合中醫耳穴壓豆的鎮痛效果，并結合超聲進行血流動力學評估。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

回顧性選取2020年1月—2022年3月在秦皇島市第一醫院急診入院的56例急性Stanford B 型主動脈夾層病人。入選標準：1）急性發病，胸腹主動脈CT

作者單位" 1.秦皇島市海港醫院（河北秦皇島 066000），E-mail：1205916790@qq.com；2.秦皇島市第一醫院

引用信息" 安明華，李小偉，張建東.Stanford B 型主動脈夾層急性期病人應用芬太尼透皮貼劑聯合耳穴壓豆的鎮痛效果觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3597-3600.

血管成像（CTA）提示為Stanford B 型；2）術前均保守治療1周后采取手術治療，除外病情進展為A型主動脈夾層者或死亡病人。排除標準：1）合并慢性心肺疾病病人；2）外傷性主動脈夾層病人；3）緩慢型心律失常病人；4）肝腎功能不全末期；5）既往消化性潰瘍 ；6）對非甾體抗炎藥（NSAID）或嗎啡過敏的病人；7）已知有精神障礙病人；8）合并右側鎖骨下動脈中重度狹窄、主動脈狹窄者。

入選的56例病人中，男30例，女26例；年齡40～78歲，平均67歲；體重50～90 kg，平均68.9 kg；發病時間1～9 h，平均4.7 h；既往高血壓病史48例，其中未行任何治療控制血壓者20例。根據急性期是否應用芬太尼透皮貼劑聯合中醫耳穴壓豆分為觀察組和對照組，各28例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2" 方法

所有病人均行急診胸腹主動脈CTA明確診斷及分型。急診收入重癥監護室。所有病人均行右側橈動脈或肱動脈穿刺置管行動脈血壓監測，心電監護監測心率。常規行降壓、控制心率等對癥治療，如病人疼痛難以忍受時臨時應用嗎啡注射1次。

對照組靜脈輸注氟比洛芬酯注射液［生產廠家：武漢大安制藥有限公司，批準文號： 國藥準字H20183054，規格：5 mL（50 mg）］50 mg，每日2次。觀察組在對照組基礎鎮痛方案基礎上加用中西醫結合鎮痛方案：包括給予貼芬太尼透皮貼（商品名：芬太克，含芬太尼2.5 mg，常州四藥制藥有限公司生產，批準文號： 國藥準字H20057055）治療，用法［4］：貼于前胸部未受刺激和未受照射的平整皮膚表面，剃除毛發，清水清洗貼用部位，使用前保持皮膚干燥，每72 h更換1次，更換貼劑時要更換粘貼部位；同時由我院中醫科醫師進行耳穴壓豆治療，止痛穴位：神門、皮質下及阿是穴［5］。確定病人無膠布及消毒液過敏史。將耳廓進行常規消毒，用砭石或王不留行籽貼于耳穴部位，每次只貼一側耳廓。并對病人及家屬進行宣教：每次按摩1～2 min，每日2次或3次，留籽3 d，按摩力度以感覺到有痛感但可承受為宜，力度較大會造成皮膚受損。所有病人治療時間均維持5～7 d。

1.3" 觀察指標及評分標準

1.3.1" 鎮痛療效

記錄所有病人治療后的靜息視覺模擬疼痛評分（RVAS），由監護室護士在統一的時間點（每天08∶00）進行評分。評分標準：采用臨床中常用的目測類比評分法（Visual Analog Scores，VAS）［6-7］。用統一的疼痛目測標尺由病人進行盲測，分值越大，表示疼痛程度越強。

1.3.2" 血流動力學參數

應用心電監護儀連接專門數字記錄軟件，計算每天病人心率、血壓最大值與最小值的差值。

1.3.3" 床旁超聲指標評估

由同一超聲科醫師每日早晚同一時間段評估兩次，取平均值。具體測量方法：病人仰臥位，儀器采用PHILIPS CX50便攜式床旁彩超儀， 探頭頻率（2.5～ 3.5） MHz，在病人的胸部上放置心臟探頭，對其進行超聲檢查，依次在胸骨旁左室長軸，胸骨旁左室短軸，心尖四腔心，劍突下切面，胸骨上窩切面進行多切面動態觀察并留存圖像，觀察心臟各房室腔徑大小，觀察病人的室壁節段運動情況，具體監測指標為升主動脈最大峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、左室射血分數（LVEF）。

1.3.4" 住院期間譫妄發生率

記錄住院期間病人譫妄的發生率。參照譫妄評估法［8］：1）注意力散漫；2）精神狀態起伏不定或突然改變；3）意識改變（完全清醒外的意識狀態，如昏睡、嗜睡、警醒或昏迷）；4）思維無序。具備1）與2），且符合3）或4）中任意一項即為譫妄。

1.3.5" 不良反應

統計兩組病人不良反應發生情況，如常見的惡心、頭暈、嘔吐等。

1.4" 統計學處理

采用 SPSS 25.0軟件包進行統計學處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組RVAS評分比較

經重復測量方差分析，兩組不同時間RVAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療第1天～第4天，兩組RVAS評分隨時間呈下降的趨勢，觀察組治療第2天～第4天RVAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組血流動力學參數比較

經重復測量方差分析，兩組不同時間血壓、心率最大值與最小值的差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療第1天～第4天，觀察組血壓、心率最大值與最小值的差值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2、表3。

2.3" 兩組床旁超聲評估指標比較

經重復測量方差分析，兩組不同時間PSV比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療第1天～第4天，觀察組PSV均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4、表5。

2.4" 譫妄發生率

觀察組3例出現譫妄，譫妄發生率為10.71%；對照組9例出現譫妄，譫妄發生率為32.14%，觀察組譫妄發生率明顯低于對照組（χ2＝4.123，P＝0.04）。

2.5" 不良反應

56例病人中均無排異反應、毒性反應等嚴重不良反應情況。觀察組2例出現惡心；對照組3例出現頭暈。所有不良反應均自行緩解。

3" 討" 論

急性主動脈夾層是一種極其危險的心臟大血管急癥，指主動脈內膜撕裂血液由此進入主動脈中膜，形成主動脈壁的二層分離狀態。故難以忍受的疼痛是主要癥狀，90%左右的病人表現為突發的胸背部或腰腹部撕裂樣的劇痛，或伴有惡心、大汗、暈厥、煩躁不安等。而疼痛影響了病人的心理及精神狀態，引起病人的焦躁、恐懼心理加重［9］；其次，疼痛會刺激交感神經興奮，造成血管收縮、血壓升高，導致主動脈內壓力增高，會導致主動脈夾層破裂的風險增加。故臨床中對于急癥主動脈夾層病人，在積極控制血壓、心率的同時也要給予積極鎮痛、鎮靜治療［10］。相關研究表明，疼痛也會引起人體內炎癥反應［11-12］，加重病人病情。故有效的鎮痛可以從多方面影響病人的預后。

芬太尼透皮貼劑［13］是一種經皮膚吸收的透皮貼劑，其主要成分為芬太尼，為阿片類止痛劑，具有高度的親脂性，在體內主要與阿片受體相互作用，主要作用為鎮痛和鎮靜。目前國內研究表明，芬太尼透皮貼可以用于術后急性疼痛的鎮痛治療，無明顯嚴重副作用［14］。與靜脈輸注用藥相比，芬太尼透皮貼通過透過皮膚給藥這種獨特的給藥方式，能在應用期間持續、穩定地釋放出芬太尼，在體內維持一個比較穩定的血藥濃度從而起到平穩鎮痛作用。近年來，中醫鎮痛在臨床中越來越受到重視，故我院在臨床工作中也積極開展各種疾病相關的中醫療法。中醫認為耳穴與各臟腑的生理功能具有密切關系，本研究中選取3個主要穴位，神門具有鎮靜安神的作用；皮質下對緩解人體大腦皮質的緊張狀態、調節大腦皮質的興奮與抑制具有一定效果，刺激皮質下穴對止痛、抗炎具有一定療效；阿是穴是止痛神穴［15］。從西醫層面來講刺激耳穴可調節大腦皮層興奮與抑制中樞，達到鎮靜、鎮痛的作用，并能促進內源性阿片類物質的釋放，調動機體內在的抗痛機制，減輕生理性疼痛，維持機體的內環境穩定［16］。并且中醫耳穴壓豆壓法輔助鎮痛操作較為簡單，指導病人數次后病人或家屬便可自行進行耳穴貼壓，治療方法相對較為簡單、易行、經濟。本研究結果顯示，芬太尼透皮劑聯合耳穴壓豆治療較靜脈輸注氟比洛芬酯有較好的鎮痛效果，術后鎮痛持續平穩，不易產生精神依賴；不用直接口服，降低了消化道潰瘍的發生率；同時應用方便，減輕護理負擔；并且本研究過程中未發生嚴重不良反應。但是用藥期間也要病人需密切監測生命體征，防止呼吸抑制等嚴重并發癥發生［17］。

主動脈夾層病人由于疼痛、焦慮、恐懼和睡眠障礙等原因往往伴隨有譫妄癥狀［18］，躁動型譫妄有導致夾層破裂的風險。但是其具體發生機制不明。相關研究表明，良好的鎮靜、鎮痛對術后譫妄的好轉有積極的意義。本研究結果顯示，觀察組譫妄發生率明顯低于對照組，也證實芬太尼的鎮靜作用及耳穴療法通過刺激中樞神經的聯合作用均降低了急性主動脈夾層病人譫妄的發生率。

經胸彩色多普勒超聲技術可以清楚顯示大動脈及心臟血流顏色變化彩色圖像及血流方向、血流速度，從而獲得PSV、LVEF等重要血流動力學參數，可改變傳統心功能監測儀器的局限性，能對參數結果進行多方面參考，具有無創簡便快捷且成本低廉的優點，同時監測結果有較高的敏感性與特異性［19］。

由于本研究樣本量較小，目的在于給予臨床一定參考。且研究采用的是回顧性分析方法，病例的分組可能存在不均衡情況。仍需后期大樣本、前瞻性研究進一步完善。

綜上所述，芬太尼透皮貼聯合耳穴療法在急性主動脈夾層病人的急診治療中可以起到良好的鎮痛鎮靜作用，效果平穩，有助于維持血流動力學穩定，減少鎮痛藥物用量。同時改善病人精神狀態，避免躁動型譫妄發生。并結合床旁多普勒超聲進行監測評估，結果精確，可以更好反映血流動力學情況。

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（收稿日期：2023-01-20）

（本文編輯郭懷印）