氣腹腹腔鏡與無氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)效果對比研究

【摘要】目的 對比無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)兩種不同術(shù)式在結(jié)直腸癌患者中的臨床應(yīng)用效果，為提高該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取2020年1月至2023年2月常州市武進中醫(yī)醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者60例，按照隨機數(shù)字法分為對照組（30例，氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)）和研究組（30例，無氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、病灶切除情況，術(shù)前和術(shù)后24 h血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均更低，住院時間和術(shù)后排氣時間均更短；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平均升高（均Plt;0.05）；但兩組患者手術(shù)時間，腸管切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤大小及血清TNF-α、IL-6、CRP水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相比，給予結(jié)直腸癌患者無氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，患者術(shù)中出血量更少，有利于患者術(shù)后盡快排氣，進而縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌 ; 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù) ; 無氣腹腹腔鏡 ; 氣腹腹腔鏡 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R605 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.022

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，遺傳因素、長期吸煙、不良飲食習(xí)慣、結(jié)直腸慢性炎癥等均可能成為該病的誘發(fā)因素；該病發(fā)病早期無明顯癥狀，中晚期可表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、腸梗阻等全身癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生命健康。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可將腫瘤組織及其周圍的病變血管、腸系膜及淋巴組織有效清除，可以顯著降低癌變復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，已成為治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[1]。氣腹腹腔鏡手術(shù)可在腹壁和腹內(nèi)臟器的間隙中充入二氧化碳（CO2）氣體，確保腹腔內(nèi)有足夠的空間進行手術(shù)，術(shù)野顯露清楚，便于手術(shù)操作，但可能會對機體循環(huán)、胃腸功能造成一定影響，合并心、肺功能障礙的患者無法耐受[2]。無氣腹腹腔鏡手術(shù)不僅能夠保留腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，保持良好術(shù)野，也能預(yù)防氣腹相關(guān)并發(fā)癥，適用人群廣泛且患者耐受性較高[3]。鑒于此，本研究旨在對比在結(jié)直腸癌患者中進行無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)兩種不同術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年2月常州市武進中醫(yī)醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者60例，按照隨機數(shù)字法進行分組，分別為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性14例，女性16例；直腸癌13例，結(jié)腸癌17例；年齡36～80歲，平均（53.89±4.70）歲；病程4～18個月，平均（11.83±3.25）個月。研究組患者中男性15例，女性15例；直腸癌12例，結(jié)腸癌18例；年齡34～81歲，平均（54.20±4.65）歲；病程3～19個月，平均（11.65±3.84）個月。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2016）》 [4]中結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵具備腹腔鏡手術(shù)指征；⑶經(jīng)病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肺等重要臟器功能受損；⑵存在肝硬化或門靜脈高壓病史；⑶存在既往腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)常州市武進中醫(yī)醫(yī)院審核并批準(zhǔn)，且患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者進行氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)：全身麻醉后協(xié)助患者取截石位，于肚臍上緣作1 cm切口，建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在右下腹腹直肌外緣10 mm處設(shè)置主操作孔，分別在左腹、腹直肌外緣5 mm處設(shè)置輔助操作孔，置入腹腔鏡和手術(shù)器械，操作時，注意保護壁層筋膜下的神經(jīng)；在腹腔鏡引導(dǎo)下先行淋巴結(jié)清掃，確定腫瘤位置后，在直腸中下部實施全系膜切除，依據(jù)根治腫瘤原則，應(yīng)于距腫瘤部位5.0 cm處的系膜完成切除，腸管切除應(yīng)距腫瘤3.0 cm，剪斷腸管后完全游離手術(shù)標(biāo)本，再緩慢將其完整取出；最后，檢查腸系膜不存在扭轉(zhuǎn)，采用一次性使用電動管型吻合器（愛惜康內(nèi)鏡外科器械有限責(zé)任公司，型號：CDH29P）實施結(jié)腸 - 直腸端吻合，并以可吸收性外科縫線（美國外科專用器械公司，型號：SXMD1B405）縫合加固吻合口，檢查吻合情況，用生理鹽水沖洗腹腔，縫合切口并做好常規(guī)引流措施。采用無氣腹腹腔鏡手術(shù)對研究組患者進行治療：全身麻醉，取截石位，在床邊右側(cè)固定“7”形懸吊架，在床架右側(cè)放置豎桿，下腹正上方放置橫桿，在患者兩邊用力提拉皮膚及皮下脂肪，將25 cm鋼針于臍下向恥骨聯(lián)合上方4 cm處進行穿刺，在懸吊架上固定鋼針兩頭，旋緊螺絲，將下腹壁上抬，提供手術(shù)操作空間，并在臍下行切口，放置腹腔鏡，手術(shù)操作方式同對照組一致。術(shù)后，兩組患者均進行連續(xù)3 d的抗生素治療，并輔以連續(xù)5 d的靜脈營養(yǎng)支持，同時，對患者進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保證及時清潔切口，防止術(shù)后感染，做好術(shù)后體征監(jiān)測。兩組患者術(shù)后均隨訪

3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)。對比兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后1 d疼痛評分。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估術(shù)后1 d兩組患者的疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛越劇烈。⑵病灶切除情況。觀察比較兩組患者腸管切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤大小。⑶炎癥因子水平。分別于術(shù)前和術(shù)后24 h抽取兩組患者肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min并提取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察記錄兩組患者治療期間腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、吻合口瘺的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)中出血量及術(shù)后1 d疼痛評分均低于對照組，住院時間和術(shù)后排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組患者手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者病灶切除情況比較 兩組患者腸管切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤大小對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），術(shù)后24 h研究組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是指發(fā)生在結(jié)腸或直腸的癌癥，可分為息肉型、狹窄型、潰瘍型等，該病發(fā)病早期無明顯癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期惡性腫瘤，及時有效的干預(yù)對于降低病死率、改善患者的預(yù)后十分重要。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是一項微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)勢，此術(shù)式對患者腹腔、盆腔內(nèi)環(huán)境干擾較小，也能有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[6]。氣腹腹腔鏡手術(shù)是臨床治療直結(jié)腸癌的常用術(shù)式，有利于充分清除微小、隱匿的病灶，但長時間的CO2灌注，可能會對患者的心肺功能造成損傷，引起氣體栓塞、高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生，增加手術(shù)風(fēng)險[7]。無氣腹腹腔鏡手術(shù)可通過懸吊裝置提起腹部，進而使腹部形成塔狀空間，便于手術(shù)操作，且這種方式對患者心肺功能影響較小，尤其對于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者具有獨特優(yōu)勢。

本研究中，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均較對照組更低，住院時間和術(shù)后排氣時間均較對照組更短，這提示與氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相比，給予結(jié)直腸癌患者無氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療，患者術(shù)中出血量更少，有利于患者術(shù)后盡快排氣，進而縮短住院時間，減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。分析原因可能為，無氣腹腹腔鏡手術(shù)無需建立CO2氣腹，對患者神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，避免機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少外界對患者機體內(nèi)環(huán)境的干擾，緩解機體疼痛感，減輕對患者胃腸功能和機體循環(huán)的影響，加快肛門排氣速度，有利于促進病情恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。

TNF-α、IL-6、CRP均是反映機體炎癥因子水平的重要指標(biāo)，其水平升高提示機體出現(xiàn)異常炎癥應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，與對照組比，術(shù)后24 h研究組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平均稍降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示與氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相比，無氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者對患者機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)影響較小。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛輕、切口感染風(fēng)險低等優(yōu)勢，機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)較輕，對促進患者盡早下床活動，腸功能快速恢復(fù)均有積極意義。有研究認(rèn)為，CO2氣腹可能導(dǎo)致腹膜間皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損，引起代謝改變，間接影響炎癥因子水平[9]。但術(shù)后24 h兩組患者的血清TNF-α等各項炎癥因子指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者個體差異等因素相關(guān)。

本研究中，兩組患者腸管切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤大小及手術(shù)時間組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示無論是否建立氣腹，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)對腫瘤切除效果無明顯影響。建立氣腹時，可在內(nèi)鏡光源下完成相應(yīng)操作，但須及時調(diào)整控制氣腹的速度及壓力，以免對機體生理功能產(chǎn)生負(fù)擔(dān)進而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。而無氣腹腹腔鏡手術(shù)能借助特殊設(shè)備上提腹壁，增加操作空間，由于無需建立氣腹，術(shù)中也能使用較長的傳統(tǒng)手術(shù)器械，操作較為靈活。總體上看，腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，且對腸道功能干擾較小，有利于患者術(shù)后早期的胃腸功能恢復(fù)，使患者盡早恢復(fù)正常進食，且在腹腔鏡引導(dǎo)下，有利于徹底清掃淋巴結(jié)，切除病變組織，促進疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上，與氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相比，給予結(jié)直腸癌患者無氣腹腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)中出血量更少，有利于患者術(shù)后盡快排氣，進而縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。但本研究所選樣本數(shù)量較少，為進一步探索無氣腹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，仍需進行大樣本對照實驗研究。

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1 作者簡介：邵榮，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：結(jié)直腸相關(guān)疾病的診療。