差異化護理結合目標管理在肝臟疾病病人圍術期護理中的應用

Application of differentiated nursing combined with target management in perioperative nursing of patients with liver diseases

SHEN Na，SONG Dandan，LI Weina，CHEN Jin，SUN Ran，LI JingThe Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Jiangsu 221006 ChinaCorresponding Author LI Jing，E-mail：422837768@qq.com

Keywords differentiated nursing;target management;liver disease;perioperative period;pain;complications

摘要 目的：探討差異化護理結合目標管理在肝臟疾病病人圍術期護理中的應用效果。方法：選取徐州醫科大學附屬醫院肝膽胰外科2020年8月—2023年8月收治的肝臟疾病病人120例為研究對象，將2020年8月—2022年2月收治的60例病人列為對照組，將2022年3月—2023年8月收治的60例病人列為觀察組。對照組給予常規護理，觀察組在此基礎上給予差異化護理結合目標管理干預，比較兩組病人干預后術后指標、疼痛評分及并發癥發生情況。結果：干預后，兩組病人胃管拔除時間、下床活動時間、肛門恢復排氣時間、排便時間、住院時間、術后24 h及48 h疼痛評分、術后并發癥發生率比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：差異化護理結合目標管理應用于肝臟疾病病人圍術期護理中可有效促進病人術后恢復，緩解術后疼痛，降低術后并發癥的發生。

關鍵詞 差異化護理；目標管理；肝臟疾病；圍術期；疼痛；并發癥

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.033

隨著社會經濟的發展和人們生活方式的改變，肝臟疾病成為全球范圍內的重要公共衛生問題。肝臟是人體最大的內臟器官之一，承擔著多種重要功能，包括合成蛋白質、代謝物質、排毒和儲存能量等［1］。由于病毒感染、酒精濫用、脂肪肝和遺傳性疾病等各種原因，肝臟疾病發病率逐年增加［2］。手術治療是肝臟疾病（包括肝炎、肝硬化、肝癌等）常見且重要的一種治療方式。隨著醫療技術的不斷進步，肝臟手術越來越安全可行［3］。但手術治療也存在一定的風險和挑戰。圍術期指從開始手術準備到恢復期結束的整個過程，其間需要進行綜合性護理干預［4］。科學的圍術期護理可以幫助病人減少手術風險，縮短恢復時間，提高生活質量［5］。常規圍術期護理往往是基于整體性標準化護理流程，忽視個體差異和疾病特點，無法滿足病人圍術期個體化需求，易導致護理效果不佳或發生并發癥。差異化護理強調根據病人個體差異和疾病特點，制定個性化護理方案［6］。目標管理則是在護理過程中設立明確目標，并進行跟蹤和評估，以確保護理效果的可衡量性和可控性［7］。差異化護理可以根據病人個體化需求，制定個性化護理方案，可減少疼痛和不適，提高病人生活質量。目標管理可以幫助醫護人員評估治療效果，及時調整護理措施，達到更好的治療效果。將差異化護理和目標管理相結合，更好地滿足肝臟疾病病人圍術期護理需求，提高護理效果，減少并發癥發生，促進病人康復。本研究將差異化護理結合目標管理應用于肝臟疾病病人圍術期護理中，旨在為臨床護理人員制訂更科學、有效的護理計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取徐州醫科大學附屬醫院肝膽胰外科2020年8月—2023年8月收治的肝臟疾病病人120例為研究對象。納入標準：1）確診患有肝臟疾病，進行肝臟手術治療；2）年齡18～65歲；3）無精神疾病史和認知功能障礙；4）病人自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標準：1）孕婦或哺乳期婦女；2）存在嚴重心血管、呼吸系統或其他嚴重器質性疾病；有嚴重感染或炎癥；3）無法耐受手術；4）曾接受過與研究無關的手術或其他重大治療；5）臨床資料不完整。將2020年8月—2022年2月收治的60例病人列為對照組，將2022年3月—2023年8月收治的60例病人列為觀察組，兩組病人一般資料比較見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

實施常規護理，從術前、術中及術后3個階段進行干預。1）術前：對病人進行詳細評估和準備，了解病人病史、過敏史、家族遺傳病史以及病人主訴和病情變化情況；對病人進行身體檢查，包括心肺功能、肝功能、血液指標等方面評估；進行必要的輔助檢查，如血液學、影像學和心電圖檢查等，了解病人全面情況；根據病人病情評估結果，制訂相應護理計劃，做好術前準備工作，包括準備手術器械和藥品。2）術中：全程監護病人的生命體征，與手術團隊密切配合，確保手術過程安全和順利進行，及時記錄和報告異常情況。3）術后：監測病人生命體征，關注病人疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀；對病人進行密切觀察和評估，及時發現并處理潛在并發癥，同時，檢查病人手術切口情況，觀察是否有出血、感染等情況；對病人進行康復指導，包括呼吸運動訓練、床上轉移和早期活動等，促進病人恢復。

1.2.2 觀察組

實施差異化護理結合目標管理，具體如下。

1.2.2.1 成立差異化護理結合目標管理干預小組

選取1名科室護士長、3名責任護士、1名手術室護士、1名康復師、1名心理治療師組成差異化護理結合目標管理干預小組，由護士長擔任小組組長，負責組織培訓，統籌研究，監督和指導小組成員工作，協調和溝通小組成員合作；責任護士負責護理方案具體實施及相關資料、指標收集；手術室護士負責提供手術室護理指導建議；康復師負責病人康復護理工作，制定個性化康復計劃，進行康復訓練和指導；心理治療師負責對病人進行心理評估，制定個性化心理治療方案，進行心理支持，幫助病人調整心態。為保障研究同質性，定期開展相關培訓，內容包括肝臟疾病圍術期護理知識、操作，差異化護理及目標管理含義、概念、作用及具體措施等，培訓后進行考核，成員須考核過關才能上崗。小組成員通過查閱相關文獻，并結合以往臨床護理經驗，開會討論制定差異化護理結合目標管理方案，并將其應用到臨床護理中。小組定期召開小組會，針對實施過程中遇到的共性問題進行討論，給予解決方案，并將其完善到方案中。

1.2.2.2 差異化護理

1）術前準備：綜合評估病人肝功能、病情嚴重程度、手術風險等，制定個性化術前準備計劃，評估肝功能衰竭程度，如肝功能實驗室指標、Child-Pugh分級等；評估肝臟病因，如病毒性肝炎、酒精性肝病等；評估病人整體健康狀況，如心臟病、腎臟病等并發癥。根據病人疾病類型和手術類型，進行相關檢查和評估，確定手術方案，行肝臟影像學檢查，如CT、核磁共振（MRI）等，以評估肝臟解剖結構和腫瘤情況；行肝功能評估，如檢測肝功能實驗室指標等，以評估術前肝功能狀態；行肝病病因學評估，如檢測肝炎病毒標志物、肝細胞癌標志物等，以確定肝臟疾病類型和手術方案。術前準備期間，護理團隊與其他專業團隊（肝膽外科醫生、麻醉師、營養師等）密切合作，共同制定個性化術前準備計劃，并對病人進行綜合評估，確保手術安全、順利進行。2）特殊飲食管理：根據病人病因（如病毒性肝炎、酒精性肝病等）、手術性質（如肝切除術、肝移植術等）確定相應飲食要求，避免高蛋白、高纖維和高脂肪飲食，減輕肝臟負擔；選擇低蛋白食物（如米飯、面條、豆腐等）、低纖維食物（如白面包、煮熟蔬菜等）、低脂肪食物（如魚、低脂奶制品等）。在特殊飲食管理過程中，護理團隊與營養師緊密合作，根據病人具體情況制定適宜飲食計劃，并提供相關營養教育，確保病人術前飲食合理、均衡，滿足手術前營養需求。3）疼痛管理：通過詢問病人疼痛感覺、位置、持續時間和程度等，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）量化病人疼痛程度，根據疼痛類型（如刺痛、隱痛、持續痛等）選擇合適鎮痛方法，以減輕病人疼痛。阿片類鎮痛藥（如嗎啡、哌替啶等）用于中度到重度的疼痛；非阿片類鎮痛藥（如布洛芬、酮酸類藥物等）用于輕度到中度的疼痛；局部鎮痛技術（如局部麻醉、神經阻滯等）用于特定手術部位疼痛緩解。密切觀察病人疼痛程度和治療效果，與醫生進行溝通，必要時調整鎮痛方案。此外，向病人提供安慰和支持，教育病人關于疼痛管理的重要性，并指導合適的疼痛自我控制方法，如深呼吸、放松等。4）液體管理：通過檢查肝功能指標（如轉氨酶、膽紅素等）評估肝功能情況，確定病人對液體處理能力；根據手術類型，確定液體管理策略，避免術后并發癥。密切觀察病人尿量、經口入水量和其他液體攝入量及排出量，以及可能失液（如嘔吐、腹瀉）情況，及時調整液體管理方案，確保病人液體狀態正常，避免過度輸液或脫水；定期檢測病人電解質水平（如鈉、鉀、氯等），確保水電解質平衡。密切觀察病人液體狀態和治療效果，與醫生進行溝通，必要時調整液體管理方案。此外，向病人提供適當液體支持，同時注意術后并發癥的防控。指導液體管理的重要性，引導病人術后適當攝入水分，并遵醫囑進行液體攝入或限制。5）術后并發癥預防和干預：密切觀察病人生命體征及病情變化，若病人出現感染跡象，如發熱、局部紅腫等，及時進行相關檢查和抗感染治療。已感染病人，根據細菌培養結果針對性選擇抗生素治療，同時注意評估病人病情和感染指標變化；術后密切監測病人肝功能指標，根據指標變化采取相應措施，如給予肝保護藥物、調整藥物劑量等；涉及膽道手術病人，密切監測病人尿液和大便顏色變化，必要時進行膽管引流等處理。術后并發癥預防和干預護理團隊與醫生緊密合作，根據病人具體情況制定個體化護理計劃。護理過程中，及時溝通和教育病人和家屬，提醒關注并發癥的預防和處理措施。6）康復護理：根據病人具體情況，制訂適合的康復計劃，包括術后康復訓練（如物理治療、運動療法等），幫助病人恢復肌肉力量、關節活動度等功能。提供康復指導和教育：與病人和家屬密切合作，提供相關康復指導和教育。包括指導病人康復訓練技巧和方法，如正確姿勢、運動適度和頻率等。此外，提供關于飲食調整和生活方式改變方面建議，幫助病人更好地恢復肝功能和日常生活能力。與醫療團隊密切協作，確保病人得到適當康復支持。在康復過程中，護理團隊密切關注病人康復進展和反饋，并根據需要調整和改進康復計劃。此外鼓勵病人積極參與康復活動，保持良好康復態度和合作意愿。

1.2.2.3 目標管理

管理目標：減輕肝臟負擔，促進肝功能恢復；預防并發癥的發生；提高手術成功率；縮短康復期。具體干預措施如下。1）術前準備階段（術前1～2周）：評估病人肝功能狀況，制訂個性化術前護理計劃；優化病人營養狀況，保證充足蛋白質攝入；指導病人戒煙、戒酒，避免食用油膩食物；監測病人病情變化，及時調整護理計劃。2）術中護理階段（手術進行期間）：嚴格控制手術時間，減輕肝臟負擔；監測病人血流動力學指標，確保血流動力學穩定；配合麻醉及手術醫生，減輕手術期間肝臟損傷；心理護理，減輕病人手術期間焦慮和恐懼。3）術后護理階段（術后1～4周）：加強疼痛管理、做好定期監測、確保病人休息質量，避免劇烈運動；監測病人肝功能指標，及時發現并處理并發癥；促進病人早期康復，進行康復訓練和心理輔導；定期隨訪，評估病人康復情況，調整護理計劃。

1.3 觀察指標

1）術后指標：比較兩組病人術后相關指標，包括胃管拔除、下床活動、肛門恢復排氣、排便、住院時間。2）疼痛：采用VAS［8］評估兩組病人術后24 h及48 h疼痛評分。評分標準：取1條有10個刻度的線段，兩端分別標注不同極端狀態。病人根據自身主觀感受，在連續刻度上選擇1個最能代表自己感受程度的位置，從而獲得0～10評分。評分越高，表明疼痛程度越嚴重。3）并發癥：統計兩組病人干預后并發癥發生情況，包括術后出血、術后感染、肝功能障礙、膽漏、腹腔積液等［9］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）描述，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）描述，行χ2檢驗；以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后相關指標比較（見表2）

2.2 兩組病人干預后術后并發癥發生情況比較（見表3）

2.3 兩組病人術后不同時間VAS評分比較（見表4）

3 討論

目前，肝臟疾病已成為全球范圍內的重要公共衛生問題［10］。手術成為提高生存率的重要治療手段。肝臟手術類型包括肝臟切除術、肝移植術以及各種介入性手術等［11］。與其他手術相比，肝臟手術風險更高，術后并發癥發生率也更高。因此，在肝臟手術中，圍術期護理顯得尤為重要［12］。常規護理在肝臟疾病病人圍術期護理中起到重要作用，但仍存在不足之處。常規護理無法滿足病人個性化需求，對于病人教育和心理支持不夠重視，無法全面提供病人所需的關懷和支持［13］。差異化護理結合目標管理以個體化護理為核心，通過設立明確目標和制定個性化護理方案，全面提升病人護理效果和體驗。差異化護理和目標管理的引入，將有助于提高肝臟疾病病人圍術期護理質量，提高康復效果［14］。本研究結果顯示，干預后觀察組病人胃管拔除、下床活動、肛門恢復排氣、排便、住院時間均較對照組縮短；術后24 h及48 h VAS評分低于對照組；術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），提示差異化護理結合目標管理應用于肝臟疾病病人圍術期護理中，可有效促進病人術后恢復，緩解術后疼痛，降低術后并發癥的發生率，與林美群等［15-16］在類似研究中取得的結論一致，且本研究各指標優于類似研究。分析其原因：差異化護理根據每個病人特定情況制定個性化護理計劃。對于肝臟疾病病人來說，術后恢復需要考慮到其特殊生理和病理情況，如肝功能受損、免疫狀態變化等，通過個性化護理，可以更好地滿足病人需求，提供針對性康復支持，促進術后恢復。此外，目標管理將術后恢復過程分解為具體目標和步驟，并設定時間限制，有助于病人和護理團隊共同制定可實現目標，并追蹤和評估進展情況。另外，差異化護理結合目標管理綜合應用多種治療方法和措施，可以提高病人自我管理能力和責任感，激發他們積極參與康復過程，從而促進恢復、緩解疼痛，降低并發癥的發生。

4 小結

綜上所述，差異化護理結合目標管理應用于肝臟疾病病人圍術護理期中，可有效促進病人術后恢復，緩解術后疼痛，降低術后并發癥的發生。但本研究存在一些局限性，研究樣本量有限，缺乏大規模多中心的臨床試驗，目前對于差異化護理結合目標管理的定義、操作和評估方法尚未統一，可造成研究結果異質性。在今后的研究中，需要進一步規范研究設計和方法，以提高比較和分析的可靠性。

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（收稿日期：2023-11-23；修回日期：2024-08-09）

（本文編輯張建華）