磁共振成像引導下rTMS對青少年抑郁癥的療效研究

[摘要]"目的"探討磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）引導下個體化精準定位重復經顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）治療青少年抑郁癥患者抑郁和焦慮癥狀的有效性、可接受性和安全性。方法"選取2023年2—12月于杭州市第七人民醫院就診的80例抑郁癥患者作為研究對象。根據隨機數字表法分為精準定位組和常規組。精準定位組基于MRI精準定位左側背外側前額葉皮質（dorsolateral"prefrontal"cortex，DLPFC）作為刺激靶點，常規組使用傳統“5cm”定位左側DLPFC。所有患者均每周5次，連續2周，共治療10次（靜息運動閾值90%的刺激強度，刺激頻率為10Hz，每次40個脈沖，串間隔10s，60串/d，共2400個脈沖）。評估漢密爾頓抑郁評定量表17（Hamilton"depression"rating"scale"17，HAMD-17）、漢密爾頓焦慮評定量表（Hamilton"anxiety"rating"scale，HAMA）的變化，以HAMD-17、HAMA減分率≥50%為治療有效。在每日訪談中收集并記錄患者的不良反應。結果"精準定位組和常規組在基線時HAMD-17、HAMA評分差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療2周后HAMD-17評分、HAMA評分差異有統計學意義（t=3.940，P=0.027；Z=–2.060，P=0.039）。精準定位組抑郁、焦慮癥狀的有效率分別為81.48%、51.85%，常規組分別為43.33%、23.33%，兩組差異均有統計學意義（χ2=8.730，P=0.003；χ2=4.970，P=0.026）。兩組均無嚴重不良事件發生。結論"對于青少年抑郁癥患者，MRI引導下個體化精準定位的rTMS是一種有效、安全的治療選擇，可快速減輕患者的抑郁、焦慮癥狀。

[關鍵詞]"磁共振成像；重復經顱磁刺激；抑郁癥；青少年

[中圖分類號]"R749.4""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.004

Efficacy"study"of"magnetic"resonance"imaging-guided"personalized"rTMS"for"adolescents"with"depression

ZHONG"Yi1，"LIU"Hanying2，"XIN"Zhongwei2，"LIU"Xiaoyan1

1.Affiliated"Mental"Health"Center，"Zhejiang"University"School"of"Medicine，"Department"of"Psychiatry，"Hangzhou"Seventh"People’s"Hospital，"Hangzhou"310013，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Psychiatry，"Quzhou"Third"Hospital，"Quzhou"324000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"safety，"tolerability"and"clinical"effects"of"magnetic"resonance"imaging"（MRI）-guided"personalized"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"（rTMS）"in"adolescents"with"depression."Methods"Select"80"patients"with"depression"who"visited"Hangzhou"Seventh"People’s"Hospital"from"February"to"December"2023"as"the"research"subjects."According"to"the"random"number"table"method，"it"is"divided"into"precision"localization"group"and"routine"group."The"precision"localization"group"targeted"the"left"dorsolateral"prefrontal"cortex"（DLPFC）"as"the"stimulus"target"based"on"MRI，"while"the"conventional"group"used"the"traditional"“5cm”"to"locate"the"left"DLPFC."Treatment"of"all"particioants"was"administered"five"times，"continues"two"weeks，"per"week"for"a"total"of"10"sessions"（resting"motor"threshold"with"90%，"stimulation"frequency"with"10Hz，"40"pulses"per"session，"inter-train"interval"10"seconds，"60"trains"per"day，"totaling"2400"pulses）."Changes"of"Hamilton"depression"rating"scale"17"（HAMD-17）"and"Hamilton"anxiety"rating"scale"（HAMA）"were"evaluated，"with"treatment"response"defined"as"≥50%"reduction"in"HAMD-17"or"HAMA"scores."Adverse"events"were"collected"and"recorded"during"daily"interviews."Results"There"were"no"significant"differences"in"baseline"HAMD-17"and"HAMA"scores"between"precision"localization"group"and"routine"group"（Pgt;0.05）."However，"after"2"weeks"of"treatment，"there"were"significant"differences"in"HAMD-17"and"HAMA"scores"（t=3.940，"P=0.027;"Z=–2.060，"P=0.039）."The"effective"rates"for"depression"and"anxiety"symptoms"in"precision"localization"group"was"81.48%"and"51.85%"respectively，"and"43.33%"and"23.33%"respectively"in"routine"group，"with"statistically"significant"differences"between"two"groups"（χ2=8.730，"P=0.003;"χ2=4.970，"P=0.026）."No"serious"adverse"events"occurred"in"two"groups."Conclusion"For"adolescents"with"depression，"rTMS"guided"by"MRI"for"individualized"precise"localization"is"an"effective"and"safe"treatment"option，"rapidly"alleviats"depressive"and"anxiety"symptoms.

[Key"words]"Magnetic"resonance"imaging;"Repetitive"transcranial"magnetic"stimulation;"Depression;"Adolescents

抑郁癥在青少年中的發病率逐年升高[1]。抑郁癥可選擇的治療方式有限，有研究表明30%～50%的青少年和年輕人對治療有抵抗力[2]。大腦在青春期正處于發育的關鍵階段，結構和功能均發生重大變化，使青少年抑郁癥的發病機制、癥狀表現與成年人不同[3]。患有抑郁癥的青少年更容易出現藥物濫用、成年期社會心理問題和自殺企圖，在治療上頗具挑戰性。

重復經顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）已被推薦作為抑郁癥急性期的一種物理治療方式以緩解抑郁癥狀[4-5]。大量研究證實rTMS通過對背外側前額葉皮質（dorsolateral"prefrontal"cortex，DLPFC）施加高頻（10Hz）刺激治療重度抑郁癥的有效性[6]；然而，rTMS的療效相對溫和，異質性較大（反應率為29%～46%）[7]；較低的反應率可能與定位DLPFC刺激位點的方式有關。基于磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）的神經定位技術具有精確、個性化的特點，與傳統的“5cm”定位相比，其可利用結構磁共振數據重建頭部模型（包括頭部形狀、大小和解剖結構，從而與真實頭部形狀更好地匹配），減少由解剖結構差異引起的異質性，提高定位的準確性和可重復性，可能對增強rTMS的療效有益[8]；但其對抑郁癥青少年的效用仍有待進一步驗證。因此，本研究旨在探討MRI引導下個體化精準定位的rTMS對青少年抑郁癥患者短期療效及安全性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年2—12月于杭州市第七人民醫院就診的80例抑郁癥患者作為研究對象。根據隨機數字表法分為精準定位組和常規組，每組40例。其中8例患者不同意參加本研究，3例患者在治療過程中有嚴重自殺想法，3例患者存在腦部結構異常的MRI證據被剔除。最后66例患者納入本研究（女性57例，男性9例），由于男女比例嚴重失調，故本研究最終只納入女性患者。其中精準定位組27例，常規組30例。兩組患者的年齡、病程、體質量指數（body"mass"index，BMI）比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經杭州市第七人民醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2022年）倫審第（078）號]。

納入標準：①符合《ICD精神與行為障礙分類》[9]診斷標準；②年齡13～17歲；③為首次發病，或在治療開始前1個月內未使用抗抑郁藥物、情緒穩定劑和抗精神病藥物；④患者及監護人對研究內容知情同意。排除標準：①由其他精神疾病（如精神活性物質和非依賴性物質）引起的抑郁癥患者；②有嚴重軀體疾病或可能影響中樞神經系統的疾病（如腫瘤和梅毒）病史的患者；③有癲癇發作的風險或神經系統疾病（既往腦電圖異常、腦部結構異常的MRI證據、腦部疾病或癲癇家族史等）患者；④MRI掃描或經顱磁刺激治療有禁忌證，如佩戴金屬或電子器械（顱內金屬異物、人工耳蝸、心臟起搏器、支架等金屬異物）的患者；⑤處于妊娠期、哺乳期或計劃懷孕的患者；⑥其他經研究者判斷不適合納入本研究的患者。若發生以下情況，則患者終止參與本研究：①不希望繼續接受治療的患者；②要求更換為其他治療；③無法忍受不良反應；④治療過程中有嚴重自殺意念或行為；⑤入組后被診斷出患有其他精神疾病。

1.2""研究方法

兩組患者均采用單一的5-羥色胺再攝取抑制劑（selective"serotonin"reuptake"inhibitor，SSRI）抗抑郁藥治療，允許使用苯二氮類或非苯二氮類等治療失眠的藥物[10]。本研究采用君健萬峰經顱磁刺激儀（型號：CB085A），線圈為“8”字線圈（85mm），刺激部位選擇左側背外側前額葉。其中精準定位組首先進行MRI掃描，利用結構MRI定位于蒙特利爾神經研究所（Montreal"Neurological"Institute，MNI）坐標系中的（–26；44；49）坐標位置作為刺激位點；常規組選擇運動皮質M1區前5cm處作為刺激位點。兩組患者均接受90%靜息運動閾值的刺激強度，刺激頻率為10Hz，每次40個脈沖，串間隔10s，60串/d，共2400個脈沖。治療頻率為每周5次，連續2周，共治療10次。

1.3""效果評估

研究者在基線和2周治療結束時通過臨床量表評估抑郁、焦慮癥狀及臨床療效。使用漢密爾頓抑郁評定量表17（Hamilton"depression"rating"scale"17，HAMD-17）評估患者的抑郁癥狀，分為焦慮/軀體化、體質量、認知障礙、阻滯、睡眠障礙，得分越高表示癥狀越嚴重[11]。漢密爾頓焦慮評定量表（Hamilton"anxiety"rating"scale，HAMA）評估患者的焦慮癥狀，總分越高表明焦慮癥狀越重。以HAMD-17、HAMA減分率評定患者的臨床療效，減分率≥75%為治愈，50%～74%為顯效，25%～49%為進步，lt;25%為無效；減分率≥50%為臨床有效。

根據以往報道，rTMS常見的不良反應有疲勞、頭暈、頭痛、頭皮刺痛和惡心，主要潛在不良反應有癲癇發作[5]。不良反應在每日與患者的訪談中收集并記錄。

1.4""統計學方法

采用SPSS"22.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用獨立樣本t檢驗和非參數檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的臨床療效比較

兩組患者基線時的HAMD-17評分、HAMA評分差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療2周后差異有統計學意義（Plt;0.05），且兩組患者治療2周后的認知障礙、阻滯、睡眠障礙差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

精準定位組患者的HAMD-17減分率有效率為81.48%，常規組減分率有效率為43.33%；精準定位組患者的HAMA減分率有效率為51.85%，常規組減分率有效率為23.33%；兩組患者的抑郁、焦慮癥狀的有效率差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.2""兩組患者的不良反應發生情況比較

精準定位組中6例患者出現頭暈，3例患者出現頭痛，1例患者出現惡心不適感；常規組中5例患者出現頭暈，3例患者出現頭痛，2例患者出現頭皮刺痛感。以上不良反應均為輕度，未經藥物干預后改善。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.09，P=0.770）。兩組患者均未出現嚴重不良反應。

3""討論

研究顯示全球高達34%的青少年有發生抑郁的風險，其中來自中東、非洲和亞洲的青少年女性患抑郁癥的風險最高[1]。在抑郁癥的患病率和臨床癥狀方面，兩性之間存在明顯差異。這差異出現在青春期早期，并在15～18歲擴大，青春期女性的抑郁癥患病率大約是青春期男性的2倍，且表現出更嚴重的抑郁癥狀[12]。因此，針對不同性別的青少年提供不同的支持和治療方法非常重要，本研究重點探索青少年女性抑郁癥患者的情況。

目前青少年中度至重度抑郁癥的初期管理包括心理治療和SSRI類藥物治療，然而其治療結果并不令人滿意[13]。rTMS可用于對傳統的心理治療和藥物治療無效的抑郁癥青少年的治療，該方法使用強大、短暫及集中的磁脈沖誘導調節思想和情緒的皮質區域的神經元去極化。然而rTMS的療效受到多方面因素影響，有綜述表示年齡較小及使用神經導航提供的精準定位與較好的治療效果相關[14]。既往一項為期1周的雙盲、隨機、假對照試驗納入42例13～45歲伴有自殺意念的抑郁癥患者，其中21例患者接受神經導航引導的大劑量rTMS，結果表明該治療方式可快速降低自殺意念和緩解抑郁癥狀[15]。同樣，在中國一項小樣本量的開放標簽研究中，使用個體化靶向機器人技術輔助斯坦福加速智能神經調節療法對15例伴自殺觀念的成人抑郁癥患者進行治療，發現治療5d內可有效降低自殺觀念，對抑郁癥狀的有效率達93.33%，臨床緩解率達60.00%，且治療前后膝下前扣帶回與前額葉、顳葉及頂葉腦網絡功能連接增強[16]。然而，神經導航引導的rTMS治療青少年抑郁癥的證據十分有限。Macmaster等[17]在32例13～21歲的中重度難治性抑郁癥患者中進行為期3周的開放標簽rTMS試驗，采用神經導航技術將rTMS應用于左DLPFC，結果顯示rTMS可有效減輕抑郁癥狀，對56%的患者有效，這與本研究結果相似。然而，該研究沒有設立對照組，無法確定癥狀的改善是否僅由rTMS引起。此外，本研究發現MRI引導下精準定位rTMS在減輕患者的抑郁癥狀、焦慮癥狀方面的作用較常規rTMS更有優勢。

在安全性方面，本研究患者僅出現常見的輕微頭暈、頭痛，且均自行緩解，未出現癲癇發作等不良事件。已有研究發現在rTMS治療中患者出現輕躁狂癥狀[18]。輕躁狂發作并不能排除rTMS或抗抑郁藥的作用，但需要注意的是大多數青少年雙相情感障礙患者最初的情緒表現是抑郁發作，需與抑郁癥進一步鑒別。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅納入女性青少年，結果不能代表男性群體；其次，本研究治療時間短，對患者的長期療效不明確。未來有必要擴大樣本量，開展縱向研究，并結合神經影像學數據以進一步為基于腦影像的青少年抑郁癥個體化精準干預策略提供新的證據和方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–23）

（修回日期：2024–08–02）