探討家庭醫生服務模式在社區慢阻肺患者健康管理中的應用

摘要：目的 探討社區慢性阻塞性肺疾病患者應用家庭醫生服務模式健康管理對身心狀態及肺功能改善的臨床價值。方法 選取2021年3月～2022年2月于社區衛生服務中心就診的穩定期慢性阻塞性肺疾病患者120例為研究對象，基于拋硬幣正反面隨機抽樣將患者分為觀察組和對照組各60例。對照組進行電話隨訪健康管理，觀察組進行家庭醫生服務模式健康管理，比較兩組肺功能恢復情況、身心狀態及生活質量。結果 觀察組管理后FVC、MVV、FEV1、PEF、FEV1/FVC均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組管理后HAMA、HAMD低于對照組，且生活質量評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 家庭醫生服務模式健康管理有助于促進社區慢性阻塞性肺疾病患者肺功能恢復，改善患者心理狀態，提高患者生活質量。

關鍵詞：穩定期慢性阻塞性肺疾病；家庭醫生服務；健康管理；肺功能；生活質量

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為常見的呼吸系統疾病，該病發生機制復雜，大多在一般慢性呼吸系統疾病上發病，可持續損傷呼吸功能，誘發心力衰竭、肺心病、血氧長期偏低、全身多系統組織缺氧等并發癥[1～2]。當前臨床治療COPD以積極控制感染、解除呼吸道痙攣、祛痰等為主，其間還需配合有效的健康管理，避免病情反復發作，減少急性發作頻次，降低再住院率[3～4]。基于隨訪的健康管理效能較差，主要依賴患者對自身狀態描述，醫護人員給予意見，具體執行與監督力度不足[5]。本研究選取2021年3月～2022年2月于社區衛生服務中心就診的穩定期慢性阻塞性肺疾病患者120例為研究對象，探討社區慢性阻塞性肺疾病患者應用家庭醫生服務模式健康管理對身心狀態及肺功能改善的臨床價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月～2022年2月于社區衛生服務中心就診的穩定期慢性阻塞性肺疾病患者120例為研究對象，基于拋硬幣正反面隨機抽樣將患者分為觀察組和對照組各60例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中COPD的診斷標準；經診斷評估，患者為穩定期COPD；年齡＜80周歲；本研究已將全部研究內容基于書面與語言形式告知患者，全部入組者均對此表示知情，自愿參與本研究，簽署知情同意告知書。排除標準：合并有哮喘、嚴重心臟疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙等；認知障礙；存在精神疾病；伴有神經功能缺損；非本社區中心患者且無法提供有效上門醫療服務支持。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規健康管理方案

囑患者每2～6個月就診一次，對患者進行全面檢查，了解其病情，應用各量表測定其身心狀態，詢問其飲食與身體鍛煉情況，綜合性評估狀態。添加患者微信，將其拉入健康管理大群中，定期向患者推送健康宣教內容，如健康飲食、健康生活預防COPD的有效性等。定期電話隨訪，詢問患者狀態，了解患者居家健康狀況，并針對性給予具體建議。定期組織患者參與COPD講座。

1.2.2 觀察組實施家庭醫師健康管理

（1）評估。詳細了解患者病史、家族史、生活習慣、居住環境等，進行肺功能測試、生活質量問卷等，來量化其健康狀況。了解患者的心理狀態，通過HAMA等量評估來了解其是否存在焦慮、抑郁等問題，完成檔案建立。

（2）定期隨訪。每月進行一次上門隨訪，使用便攜式設備監測患者的肺功能、血氧飽和度等關鍵指標，與之前的記錄進行對比，評估患者健康狀況，根據監測結果及時調整治療方案，包括藥物劑量、吸氧時間等，確保治療效果最大化。確認患者身心狀態變化，予以對應處理。確認患者居住環境，檢查環境風險，有無易吸入的刺激物，與患者及家屬溝通，在COPD容易發病、進展氣候、季節，及時提醒患者注意規避風險。

（3）定期提供心理疏導及健康教育。添加患者微信，與其進行交流，了解患者的訴求，針對性予以心理輔導。基于患者機體狀態設計適合患者的運動計劃，定期詢問患者執行情況，如執行困難，可及時調整。依據患者的營養需求制定飲食計劃，提供食譜建議。為了確保計劃的執行，與患者及其家屬保持密切溝通，鼓勵其積極參與并監督患者的健康狀況。

（4）定期向患者及家屬提供關于COPD的基本知識、治療方法和生活方式。指導患者學習自我管理方法，提供自我管理工具，如癥狀日記和藥物記錄表，幫助患者跟蹤和管理自己的健康狀況。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組肺功能指標：于管理前及管理6個月后采用肺功能測試儀檢測第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）和呼氣峰流速（PEF）。（2）比較兩組心理狀態和生活質量：于管理前及管理6個月后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMD）和漢密爾頓抑郁量表（HAMA）評估患者心理狀態；采用健康調查簡表（SF-36量表）評估患者生活質量。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.2 兩組肺功能指標比較

管理后觀察組FEV1、FVC、MVV、PEF和FEV1/FVC均顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組心理狀態和生活質量評分比較

管理前兩組相應評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后觀察組HAMA、HAMD低于對照組，SF-36評分高于對照組（P＜0.05）。

3討論

穩定期COPD患者屬于社區衛生服務中心常見的接診對象，這類患者大多是COPD狀態下出現感冒、氣虛等其他情況，從而導致COPD癥狀加重而就診。在積極控制病情進展的同時，還需有效降低患者再入院率，達到長期控制疾病預防反復發作的目的[6]。COPD患者的病情如果控制不佳，則會形成反復的急性加重發作，最終誘發多種合并疾病導致出現惡性結局，當前COPD缺乏治愈方案，對其實施慢性疾病常用健康管理具有重要的臨床意義[7]。但是COPD與一般慢性疾病不同，患者通氣功能受損，存在多種不適癥狀，而要緩解癥狀則需患者調整自身作息、飲食及活動，進行有效的健康管理[8]。

家庭醫師健康管理方案基于社區醫院的專業工作人員對患者實施一對一的持續性支持，以醫學專業角度出發為改善患者的病情、控制病情制定對應的干預管理措施，以達到改善患者病情的目的[9]。本研究對象對穩定期COPD患者實施個性化的健康管理，家庭醫師團隊發揮專業優勢，對患者進行全面評估、建立健康檔案，根據患者狀態與居住環境給予針對性的飲食、鍛煉等建議，清除患者居住環境的呼吸系統刺激物質，降低呼吸道疾病加重發作的風險。后續持續開展的心理干預、飲食指導可在一定程度上改善患者的心理狀態，聯合患者家屬對患者進行飲食調節，改善患者營養狀態，以良好的身體狀態抵抗疾病[10]。同時，家庭醫師團隊對影響COPD進展的氣候、環境變化等外部風險因素進行評估，提醒和指導患者落實預防措施，降低發病風險，有效控制COPD發展。本研究結果顯示，觀察組管理后FVC、MVV、FEV1、PEF、FEV1/FVC均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組管理后HAMA、HAMD低于對照組，且生活質量評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，家庭醫生服務模式健康管理有助于促進社區慢性阻塞性肺疾病患者肺功能恢復，改善患者心理狀態，提高患者生活質量。

參考文獻

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