前哨淋巴結活檢在乳腺癌新輔助化療后的應用闡述

【摘要】乳腺癌新輔助化療對于疾病治療有重要作用，但受到前哨淋巴結活檢及其陰性率較高的影響，新輔助化療后乳腺癌患者是否可通過前哨淋巴結活檢對腋窩淋巴結狀態進行評估，仍無確切定論?，F對乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢的作用、存在的困難及降低假陰性率的方法、腋窩淋巴結陰性/陽性乳腺癌新輔助化療后的處理、新輔助化療后腋窩淋巴結清掃的適應證爭議進行綜述，以期為前哨淋巴結活檢在乳腺癌新輔助化療后的有效應用提供依據。

【關鍵詞】乳腺癌 ; 新輔助化療 ; 前哨淋巴結活檢 ; 腋窩淋巴結清掃

【中圖分類號】R737.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0134.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.042

乳腺癌為常見的惡性腫瘤病變，主要分為非浸潤性乳腺癌、浸潤性乳腺癌。在對乳腺癌進行治療時，放化療為常用方法，其可使患者的病灶局部控制率提高，提升患者的生存率[1]。乳腺癌在實施手術治療過程中，處理腋窩淋巴結，應用的術式主要為腋窩淋巴結清掃術，但手術治療后，可能使患者出現上肢淋巴水腫、感覺異常、活動障礙及臂叢神經損傷等并發癥。對于未出現腋窩淋巴結轉移的患者，腋窩淋巴結清掃術的實施，并無法給患者帶來任何益處。因此，對于乳腺癌患者的手術治療，要避免為無需腋窩淋巴結清掃的患者實施腋窩淋巴結清掃治療，由此減輕患者受到的治療創傷。前哨淋巴結活檢主要是在腫瘤手術治療時清掃淋巴結，通過開展前哨淋巴結活檢，可對腋窩淋巴結轉移情況進行準確檢測，通過掌握患者的腋窩淋巴結轉移情況，并根據結果來實施相應的治療，可將患者的并發癥發生風險降低，進而提高患者術后生存質量。對于乳腺癌未出現腋窩淋巴結腫大的患者，可為其開展前哨淋巴結活檢。有研究報道稱，在乳腺癌手術中，采用前哨淋巴結活檢術對腋窩淋巴結清掃術予以取代，可減輕患者受到的治療創傷[2]。新輔助化療的開展，可能使乳腺癌的手術機會增加，為患者的保乳手術提供可能，有資料顯示，前哨淋巴結活檢為陰性的乳腺癌患者無需接受腋窩淋巴結清掃術治療，新輔助化療后，也可根據患者的前哨淋巴結活檢的結果，決定是否為患者開展腋窩淋巴結清掃術治療，以減少腋窩淋巴結清掃術的實施[3]。本文對乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢的作用、困難及降低假陰性率的方法、腋窩淋巴結陰性/陽性乳腺癌新輔助化療后的處理、新輔助化療后腋窩淋巴結清掃的適應證爭議進行綜述，以期為前哨淋巴結活檢在乳腺癌新輔助化療后的有效應用提供依據。

1 乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢的作用、困難及降低假陰性率的方法

1.1 乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢的作用 對于出現腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，要積極開展腋窩淋巴結清掃術治療，以減少病灶殘留，降低患者術后復發風險；對于未出現腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，則無需進行腋窩淋巴結清掃術治療。因此，對于接受新輔助化療后的乳腺癌患者，掌握患者的腋窩淋巴結轉移情況，對于后續治療方案的制定有重要的參考意義。雖然腋窩淋巴結清掃的實施，可掌握患者的腋窩淋巴結分期信息，同時使患者的區域淋巴結得到清除，但其造成的并發癥也不可輕視。隨著乳腺癌篩查工作的推廣，病理分期為早期且腋窩淋巴結呈陰性的乳腺癌患者所占的比例逐漸提升，若統一為患者開展腋窩淋巴結清掃治療，則會出現過度治療的情況，導致患者在治療后容易出現肢體疼痛、淋巴水腫，使患者的上肢活動受到限制。前哨淋巴結屬于腫瘤轉移的第一站區域淋巴結，通過開展前哨淋巴結活檢，可將非必要進行腋窩淋巴結清掃的應用率患者降低，從而使患者的術后并發癥減少，且不會明顯影響患者的遠期預后。有研究認為，對于腋窩淋巴結陰性的患者，可為其開展前哨淋巴結活檢，而對于腋窩淋巴結陽性的患者，則需要開展腋窩淋巴結清掃治療[4]。在接受新輔助化療治療前腋窩淋巴結受累的乳腺癌患者中，在新輔助化療后轉變為陰性的患者占比為22%～41%，若為患者實施抗人表皮生長因子受體-2（HER-2）治療，患者的腋窩淋巴結轉陰率更高[5]。新輔助化療可將部分乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移予以消除，在為乳腺癌患者開展新輔助化療后，對于效果達到完全緩解的患者，可能無需開展腋窩淋巴結清掃，因此在新輔助化療后，為乳腺癌患者實施前哨淋巴結活檢逐漸成為新的趨勢[6]。

1.2 新輔助化療后前哨淋巴結活檢的困難 盡管患者的前哨淋巴結內的腫瘤細胞可能被化療完全清除，但在非前哨淋巴結內仍舊存在腫瘤細胞，其會影響患者的預后情況。有研究報道稱，臨床腋窩淋巴結為陽性的患者，在實施新輔助化療后，前哨淋巴結活檢的檢出率為77%～98%，假陰性率為0%～33%[7]。也有研究報道稱，新輔助化療前腋窩淋巴結轉移水平，決定著新輔助化療后是否可開展前哨淋巴結活檢，對于腋窩分期為N1的患者，其接受前哨淋巴結活檢后的檢出率為93.8%，假陰性率為5.8%，而腋窩分期為N2與N3的患者，其接受前哨淋巴結活檢后的檢出率為73.8%，假陰性率為38.7%，因此前哨淋巴結活檢在新輔助化療前腋窩淋巴結分期為N1的患者中較為適用，但該研究并未開展大樣本量研究[8]。有研究表明，對于腋窩淋巴結為陰性且具備手術治療指征的乳腺癌患者，若新輔助化療后患者的腋窩淋巴結仍為陰性，則在新輔助化療后開展前哨淋巴結活檢具備較高的可行性，但對于新輔助化療前腋窩淋巴結為陽性的患者，由于前哨淋巴結活檢具備較高的假陰性率，因此需要謹慎對待[9]。因此，要對影響新輔助化療后前哨淋巴結活檢結果的相關因素引起高度的重視，對于在新輔助化療工作開展前，腋窩淋巴結結果呈現為陽性的患者，要尤其重視前哨淋巴結活檢工作，將可能出現的假陰性結果予以排除，使結果的可信度提高，并根據結果為患者開展相應的后續治療，將患者疾病預后予以改善。

1.3 降低假陰性率的方法 有研究表明，隨著腋窩淋巴結檢出數量的增加，會逐漸降低假陰性率，檢出1枚腋窩淋巴結時假陰性率為31.50%，檢出2枚腋窩淋巴結時假陰性率為21.10%，檢出3枚及以上腋窩淋巴結時，假陰性率可降低至gt;10%[10]。相較于單獨應用放射性核素/藍色染料進行檢查，聯合示蹤檢查時前哨淋巴結活檢的假陰性率明顯降低[11]。有研究報道稱，對于未開展新輔助化療的乳腺癌患者，在進行前哨淋巴結活檢時，隨著腋窩淋巴結檢出數量的增加，可逐漸降低假陰性率，當腋窩淋巴結的檢出數量達到2枚時，假陰性率僅為10%，表明是否開展新輔助化療，對腋窩淋巴結的檢出數量影響較小[12]。為保障新輔助化療后前哨淋巴結活檢的順利開展，必須結合應用藍色染料及放射性核素開展雙示蹤法，同時要求檢出3枚及以上腋窩淋巴結，從而假陰性率結果會明顯降低。還可在陽性淋巴結（穿刺活檢證實）內，采用標記夾或放射性粒子放置，在后續的前哨淋巴結活檢中，切除標記的淋巴結并送檢。

2 腋窩淋巴結陰性乳腺癌新輔助化療后的處理

有Meta分析研究了腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者接受新輔助化療后，前哨淋巴結活檢實施的準確度與可行性，結果發現前哨淋巴結活檢的檢出率為96%，假陰性率為6%[13]。有回顧性分析研究表示，納入的研究對象為腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者，初診手術組患者的前哨淋巴結活檢檢出率為98.60%，假陰性率為4.00%，新輔助化療組的前哨淋巴結活檢檢出率為97.30%，假陰性率為5.80%，兩組患者差異無統計學意義，但該研究亞組分析后發現，新輔助化療組患者的腋窩淋巴結陽性率較初診手術組更低[14]。在腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者中，新輔助化療后前哨淋巴結活檢和初診手術的淋巴結分期具備一致的準確性，檢出率與假陰性率比較，差異無統計學意義，同時在新輔助化療后，可將腋窩淋巴結清掃率降低[15]。對于腋窩淋巴結為陰性的乳腺癌患者，在為其開展新輔助化療后，前哨淋巴結活檢的結果具備較高的準確率，因此在新輔助化療后，為患者實施前哨淋巴結活檢可行度高，對于前哨淋巴結活檢結果為陰性的患者，可獲得較高的總生存率。在新輔助化療后，為乳腺癌患者開展前哨淋巴結活檢，可有效降低患者的腋窩淋巴結清掃率，減少過度治療的情況出現，使患者受到的治療創傷減輕，同時對于患者的疾病預后也無明顯影響。

3 腋窩淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療后的處理

3.1 腋窩淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢的可行性 有研究報道表明，腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，在接受新輔助化療后，為患者開展前哨淋巴結活檢，當應用雙示蹤劑同時腋窩淋巴結的數量達到3枚及以上，假陰性率可降低至不足10% [16]。有研究人員對新輔助化療后腋窩淋巴結為陰性的乳腺癌患者開展隨訪，隨訪時間為5年，結果顯示患者隨訪末期的總生存率為90.8%，其中新輔助化療后前腋窩淋巴結陰性患者為93.4%，腋窩淋巴結分期為N1～N2期的患者為86.5%，同時僅1例患者發生腋窩淋巴結復發的情況，這表明腋窩淋巴結陰性是評估患者預后的重要指標，腋窩淋巴結狀態可使腋窩狀態得到準確反應[17]。因此對于早期乳腺癌患者，新輔助化療后滿足腋窩淋巴結陰性、雙示蹤劑及腋窩淋巴結數量達到3枚及以上時，前哨淋巴結活檢安全可行。對于新輔助化療后腋窩淋巴結陰性，不存在脈管瘤栓，同時殘余腫瘤直徑不超過5 mm的患者，可考慮免除腋窩淋巴結清掃。

3.2 分子分型和腋窩淋巴結病理完全緩解的關系 有研究發現，激素受體（HR）陽性/HER-2陰性乳腺癌患者的腋窩淋巴結病理完全緩解率為20.0%，HER-2陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結病理完全緩解率為97.0%，三陰性乳腺癌患者的腋窩淋巴結病理完全緩解率為47.0%，相較于另外兩組，HER-2陽性乳腺癌患者的臨床病理完全緩解率明顯更高，可能和抗HER-2治療工作的開展存在關聯[18]。為進一步分析HR陽性/HER-2陰性患者的病理特征對病理完全緩解率的影響。有研究人員開展進一步研究，結果顯示，組織學分級和PR陰性，都和淋巴結病理完全緩解率存在明顯的關聯性，PR陰性/高分級組具備最高的淋巴結病理完全緩解率為36%，而PR陽性組與PR陰性/低分級組患者的淋巴結病理完全緩解率均不足15% [19]。有研究發現，對于乳腺癌患者，基因表達譜檢測復發風險評分和淋巴結病理完全緩解率之間存在正相關性，復發風險越高的乳腺癌患者，更容易從化療中獲益[20]。腋窩淋巴結病理完全緩解和乳腺癌的分子分型存在明顯的相關性，相較于HR陽性/HER-2陰性乳腺癌、三陰性乳腺癌，HER-2陽性乳腺癌患者可取得更高的病理完全緩解率，因此對于具備抗HER-2治療適應證的患者，為患者積極開展抗HER-2治療尤為必要。同時淋巴結病理完全緩解率和乳腺癌的PR結果及組織學分級、復發風險存在關聯，因此在為乳腺癌患者實施治療前，為其開展分子分型檢測、組織學分級、PR檢查與復發風險評估，對于預測淋巴結病理完全緩解情況有著重要的作用。

4 新輔助化療后腋窩淋巴結清掃的適應證爭議

4.1 新輔助化療后腋下可觸及淋巴結 有臨床研究表明，在新輔助化療后，為乳腺癌患者開展腋下淋巴結查體，查體陽性預測率為88.9% [21]。研究表明，新輔助放療后，可觸及的腫大淋巴結并非全部為陽性，在臨床實際的工作中，若僅依靠查體結果為患者開展腋窩淋巴結清掃術治療，則可能導致非必要腋窩淋巴結清掃的情況出現[22]。如果患者在接受新輔助化療后，原發病灶對于化療的反應較差，則可為患者開展腋窩淋巴結清掃，或可為患者開展穿刺活檢或前哨淋巴結活檢，依據檢查的結果為患者開展相應的手術治療。

4.2 影像學檢查顯示腋窩淋巴結呈陽性 有研究發現，在應用磁共振檢查對新輔助化療后乳腺癌患者的原發病灶及腋窩淋巴結病理完全緩解的可靠性進行分析時，腋窩淋巴結達到病理完全緩解的患者占比為43% [23]。也有臨床試驗發現，在對腋窩淋巴結進行檢查時，超聲檢查取得的準確性僅為89.28%，因此在新輔助化療后，僅憑借影像學檢查結果，對腋窩淋巴結狀態進行評估，存在一定的偏差，需結合患者的其他檢查結果，來綜合判斷患者的腋窩淋巴結狀態，決定是否為患者開展腋窩淋巴結清掃[24]。

4.3 前哨淋巴結存在微小轉移病灶 有研究報道稱，新輔助化療后前哨淋巴結內孤立腫瘤細胞的非前哨淋巴結陽性率為17%，微轉移患者的非前哨淋巴結陽性率為63%，均明顯高于初診手術患者；前哨淋巴結微轉移和宏轉移患者具備相似的腫瘤負荷，微轉移的非前哨淋巴結轉移率為64%，宏轉移的非前哨淋巴結轉移率為62%，表明前哨淋巴結轉移病灶的大小和非前哨淋巴結受累之間無明顯相關性，手術治療過程中冰凍病檢的假陰性率為6.5%，在假陰性患者中，出現微轉移或孤立腫瘤細胞的占比為75%[25]，因此腋窩淋巴結清掃仍是新輔助化療后前哨淋巴結陽性的治療標準。

4.4 局部晚期乳腺癌 有研究人員選取晚期乳腺癌患者行新輔助化療后開展前哨淋巴結活檢，結果顯示檢出率為94.3%[26]。有臨床試驗發現，腋窩淋巴結分期為N2的患者，未出現假陰性率的情況，但該研究選取的樣本量較小[27]。目前研究報道中，對于局部晚期乳腺癌患者新輔助化療后前哨淋巴結活檢的研究數量較少，且不同研究結果之間存在一定的差異，因此其指導臨床實踐的價值并不高，在臨床實際工作中需要謹慎對待。

5 小結與展望

對乳腺癌進行治療時，在保障治療效果的前提下，要將患者的手術范圍盡可能縮小，減輕患者機體受到的治療創傷，減少患者并發癥發生率，防止出現過度治療的情況，并有效提高患者術后的生存質量。隨著研究的不斷深入，發現前哨淋巴結活檢已經逐漸對腋窩淋巴結清掃予以取代，成為對早期可手術治療腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者的標準處理方式。早期乳腺癌腋窩淋巴結陽性，腫瘤負荷小，同時計劃接受保乳治療的乳腺癌患者，可在系統治療前僅為患者開展前哨淋巴結活檢（陽性腋窩淋巴結病灶最多2枚），但手術治療后必須要開展輔助治療。新輔助化療后腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者是否可僅接受前哨淋巴結活檢，而不接受腋窩淋巴結清掃治療，還需要開展更多的研究予以論證，通過大樣本前瞻性研究的持續開展，可使治療的合理性提升，使更多的乳腺癌患者獲益，減輕其受到的治療創傷。

參考文獻

中華人民共和國國家衛生健康委員會. 乳腺癌診療指南（2022年版）[J]. 中國合理用藥探索， 2022， 19（10）： 1-26.

時雪亮， 黃勤杰， 陳慰慈， 等. 前哨淋巴結活檢聯合保乳術與改良根治術治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌的近遠期療效及對創傷后應激障礙的影響[J]. 臨床外科雜志， 2023， 31（5）： 432-435.

陳相宏， 董福仁. DCE-MRI聯合前哨淋巴結活檢對腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者新輔助化療后狀態轉變的診斷價值[J]. 廣東醫學， 2020， 41（12）： 1280-1283.

王貝， 劉鋒. 乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結狀態的評估方法研究進展[J]. 現代腫瘤醫學， 2024， 32（12）： 2281-2286.

吳昊， 段海明. 人表皮生長因子受體2陽性和三陰性乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結病理學分析[J]. 新鄉醫學院學報， 2024， 41（4）： 358-362.

楊志敏， 張麗， 鄭蔚. 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃術在乳腺癌手術中的應用效果[J]. 實用癌癥雜志， 2024， 39（2）： 304-

307.

王緒麟， 鄧鋮， 徐航， 等. 新輔助化療后腋窩淋巴結陽性轉陰乳腺癌患者前哨淋巴結活檢的臨床價值[J]. 中國普通外科雜志， 2023， 32（5）： 788-792.

劉波， 王海波， 潘寶軍， 等. 新輔助化療后腋窩淋巴結臨床轉陰乳癌病人前哨淋巴結活檢的可行性[J]. 青島大學學報（醫學版）， 2021， 57（3）： 356-360.

劉欣， 賈琦， 周瑩， 等. 初診腋窩淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療后對腋窩淋巴結轉陰性前哨活檢的影響分析[J]. 現代生物醫學進展， 2021， 21（19）： 3769-3772， 3777.

BOUGHEY J C， BALLMAN K V ，LEPETROSS H J， et al. Identification and resection of clipped node decreases the 1-negative rate of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node-positive breast cancer （T0-T4， N1-N2） who receive neoadjuvant chemotherapy： Results from ACOSOG Z1071 （Alliance）[J]. Ann Surg， 2016， 263（4）： 802-807.

王驥， 吳瑞， 劉曉， 等. 吲哚菁綠聯合亞甲藍雙示蹤法在國內乳腺癌前哨淋巴結活檢中應用價值的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志， 2020， 29（5）： 532-542.

KRAG D， HARLOW S， JULIAN T. Breast cancer and the NSABP-B32 sentinel node trial[J]. Breast Cancer， 2004， 11（3）： 221-224.

GENG C， CHEN X， PAN X， et al. The feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in initially clinically node-negative breast cancer after neoadjuvant chemotherapy： A systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One， 2016， 11（9）： 605.

HUNE K K， YI M， MITTENDORF E A， et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy is accurate and reduces the need for axillary dissection in breast cancer patients[J]. Ann Surg， 2009， 250（4）： 558-566.

CLASSE T M， LOAEC C， GIMBERGUES P， et al. Sentinel lymph node biopsy without axillary lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy is accurate and safe for selected patients： the GANEA 2 study[J]. Breast Cancer Res Treat， 2019， 173（2）： 343-352.

鄭燕， 馬騰， 鄭帥， 等. 不同示蹤方式在新輔助化療后前哨淋巴結活檢中效果[J]. 青島大學學報（醫學版）， 2021， 57（3）： 373-376.

GALIMBERTI V， RIBEIRO F， ONTANA S K， et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant treatment in breast cancer： Five-year follow-up of patients with clinically node-negative or node-positive disease before treatment[J]. Eur J Surg Oncol， 2016， 42（3）： 361-368.

段帥， 地力木拉提·艾斯木吐拉， 郭晨明， 等. HER-2低表達與HER-2陰性早期乳腺癌臨床與病理特征及NACT效果對比[J]. 西部醫學， 2024， 36（2）： 262-267.

張燕娜， 周易冬， 茅楓， 等. Ki-67指數、孕激素受體表達、組織學分級和腫瘤大小預測乳腺癌復發風險的價值：一項連續的隊列研究[J]. 癌癥， 2021， 40（6）： 250-263.

BOILEAU J F， POIRIER B， BASIK M， et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer： the SNFNAC study[J]. J Clin Oncol， 2015， 33（3）： 258-264.

MAMTANI A， BARRIO A V， KING T A， et al. How often does neoadjuvant chemotherapy avoid axillary dissection in patients with histologically confirmed nodal metastases results of a prospective study[J]. Ann Surg Oncol， 2016， 23（11）： 3467-3474.

周曉寧， 徐爽， 王丹. CEUS+細針穿刺定位活檢對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質診斷效能的影響[J]. 臨床研究， 2022， 30（7）： 161-164.

梁春雨， 馬伶玉， 徐志淵， 等. 磁共振成像（MRI）及腫瘤分子標記物對乳腺癌新輔助化療腋窩淋巴結療效的評估與預測[J]. 中國CT和MRI雜志， 2022， 20（3）： 67-70.

張倩， 姚露. 超聲彈性成像技術聯合二維超聲在乳腺癌腋窩淋巴結轉移中的診斷價值[J]. 貴州醫藥， 2023， 47（3）： 451-452.

MOO T A ， EDELWEISS M， HAJIYEVA S， et al. Is low-volume disease in the sentinel node after neoadjuvant chemotherapy an indication for axillary dissection[J]. Ann Surg Oncol， 2018， 25（6）： 1488-1494.

OQAWA Y， LKEDA K， WATANABE C， et al. Sentinel node biopsy for axillary management after neoadjuvant therapy for breast cancer： A single-center retrospective analysis with long follow-up[J]. Surg Today， 2018， 48（1）： 87-94.

BORDEA C， GHERGHE M， CAPSA C， et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant treatment for breast cancer. the validation protocol[J]. Chirurgia （Bucur）， 2021， 116（2）： 178-185.