基于組基軌跡模型的全膝關節置換術病人心理彈性軌跡及影響因素

Study on psychological resilience trajectory and influencing factors of patients undergoing total knee arthroplasty based on group?based trajectory model

LYU Jing， SU Qingqing， LI Qi， ZHANG Yaoyao， LI Yake， LI Haiyan

School of Nursing， Qingdao University， Shandong 266000 China

Corresponding Author" LI Haiyan， E?mail： hyandhx@qdu.edu.cn

Abstract" Objective：To track the dynamic changes of psychological resilience of patients after total knee arthroplasty and to explore the related influencing factors of trajectory.Methods：Patients who underwent total knee arthroplasty in a tertiary grade A hospital in Qingdao from July 2022 to February 2023 were investigated on the day of admission，3 days after operation，on the day of suture removal 2 weeks after operation，on the day of follow up 1 month after operation and at a follow?up visit of 3 months after operation.The group?based trajectory model was used to identify the trajectory and category of psychological resilience.Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of different trajectories.Results：After model fitting，four different psychological resilience trajectories were obtained，which were low psychological resilience stable group，medium psychological resilience stable group，low psychological resilience decline group and high psychological resilience rising group.Logistic regression analysis showed that education level，social support and positive and negative emotion were the influencing factors of psychological resilience in patients with TKA.Conclusion：There are four heterogeneous trajectory subgroups of psychological resilience in patients with TKA，and they change with time，but most patients can maintain a stable level after operation.Education level，perceived social support and positive and negative emotion were the influencing factors of patients' psychological resilience.

Keywords" total knee arthroplasty； psychological resilience； influencing factors； group?based trajectory model

摘要" 目的：追蹤全膝關節置換術后病人心理彈性的動態變化，并探究軌跡的相關影響因素。方法：選取2022年7月—2023年2月青島市某三級甲等醫院關節外科接受全膝關節置換術的病人為研究對象，在病人入院當天、術后3 d、術后2周拆線當日、術后1個月復診當日、術后3個月復診時調查病人的心理彈性水平，使用組基軌跡模型識別心理彈性變化軌跡及軌跡類別，采用多元Logistic回歸分析不同軌跡的影響因素。結果：經模型擬合，最后得出4條不同的心理彈性軌跡，分別為低心理彈性平穩組、中心理彈性平穩組、低心理彈性下降組、高心理彈性上升組。多元Logistic回歸分析結果顯示，文化程度、領悟社會支持、正負性情緒為全膝關節置換術病人心理彈性軌跡的影響因素（Plt;0.05）。結論：全膝關節置換術病人心理彈性存在4個異質性軌跡亞組，且隨時間而發生變化，但大多數病人在術后可以保持平穩水平。文化程度、領悟社會支持、正負性情緒為病人心理彈性的影響因素。

關鍵詞" 全膝關節置換術；心理彈性；影響因素；組基軌跡模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.003

心理彈性是一種保護性資源，可以使個人在經歷重大逆境或挫折時能夠成功應對[1]。心理彈性可通過生物因素、個性品質、外部支持、心理因素等方面，對個體的心理、身體功能產生積極的影響[2?3]。研究表明，心理彈性與接受全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）病人的健康結局密切相關[4]。TKA病人由于年齡導致的身體機能和外部支持的變化，以及手術帶來的疼痛及額外身體和心理壓力，導致病人術后心理彈性水平下降，進而引發不良康復結局[5?6]。良好的心理彈性可以促進關節功能的恢復，加速康復進程，提高病人的生活質量[4]。因此，提高心理彈性應對能力對TKA病人具有重要意義。心理彈性的過程性定義指出，心理彈性具有動態的發展過程[3]。TKA病人經歷了住院、手術、出院康復等不同時期，治療階段的不同和環境的變化可以引起病人心理彈性的動態改變[7?8]。但很少有研究對TKA病人術后心理彈性動態變化進行追蹤。此外，本研究運用組基軌跡模型（group?based trajectory model，GBTM）識別TKA病人心理彈性異質性亞組。GBTM采用半參數分組策略，假設總體具有多個潛在亞組，擬算每個個體在不同軌跡亞組的后驗概率，以個體的最大后驗概率為分組依據，實現群體聚類，彌補了傳統模型在分析群體異質性方面的缺陷[9?10]。由此，采用GBTM模型分析心理彈性軌跡變化，并根據心理彈性理論模型[2]，將人口學因素、個性品質（一般自我效能感）、外部支持（領悟社會支持）、心理困擾（正負性情緒）等因素納入并分析。以期識別臨床中心理彈性水平低下的TKA病人，為醫務人員制定心理彈性指導方案提供可靠數據，通過不同心理彈性軌跡有針對性地給予干預措施，以提高醫療資源配置效率。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣法選取2022年7月—2023年2月青島市某三級甲等醫院關節外科接受TKA的病人為研究對象。納入標準：1）符合膝骨關節炎診斷標準并被確診為膝骨關節炎，無嚴重膝關節畸形[11]；2）初次行單側TKA；3）能有效進行言語溝通并作答。排除標準：1）病情危重或合并心、腦、神經系統等嚴重疾病，經學科會診不符合骨科手術要求；2）既往有精神疾病，智力障礙；3）參與其他類似課題研究。本研究有多個效應指標，根據Kendall計算準則，選取條目與樣本比例為（1∶5）～（1∶10），本研究共25個條目，考慮問卷回收失訪率20%，樣本例數157～313例，結合預試驗的問卷收集難易程度，最終發放問卷260份。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理編號：QDU?HEC?2022201）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者根據研究目的自行設計，人口社會學資料包括性別、年齡、體質指數、民族、文化程度、長期居住地、職業、付費方式、家庭月收入、婚姻狀況、居住情況。疾病相關資料包括有無既往史、手術側別、鎮痛方式、麻醉等級等。

1.2.2 心理彈性量表（the Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC）

該量表由Connor和Davidson[12]共同編制，Yu等[13]對其漢化。漢化版CD?RISC包括堅韌（條目11～23）、自強（條目1、條目5、條目7～10、條目24～25）、樂觀（條目2～4、條目6）3個維度，共25個條目，每個條目計0～4分，總分0～100分，得分越高表示心理彈性水平越好。中文版CD?RISC Cronbach's α系數為0.89，本研究中該量表Cronbach's α系數為0.90。

1.2.3 社會領悟支持量表（the Perceived Social Support Scale，PSSS）

該量表由國外學者Zimet等[14]研制，1996年黃麗等[15]對其進行了漢化修訂，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，采用Likert 7級評分法，“極不同意”計1分，“極同意”計7分，得分越高表明領悟支持水平越好。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.843。

1.2.4 一般自我效能感量表（General Self?Efficacy Scale，GSES）

GSES為單維度量表[16]，共10個條目，采用Likert 4級評分法，總分10～40分，得分越高表明自我效能感越好。中文版GSES量表Cronbach's α系數為0.87[17]，本研究中該量表Cronbach's α系數為0.895。

1.2.5 正負性情緒量表（the Positive and Negative Affect Scale，PANAS）

該量表由Watson等編制，包括正性情緒與負性情緒2個維度，采用Likert 5級評分法，“幾乎沒有”計1分，“非常多”計5分，評分越高表明情緒水平越高[17?18]。黃麗等[19]報道漢化后PANAS量表總的Cronbach's α系數為0.82，正性情緒維度Cronbach's α系數為0.85，負性情緒維度Cronbach's α系數為0.83。本研究中該量表正負性情緒Cronbach's α系數分別為0.843，0.815。

1.3 資料收集方法

嚴格按照研究設計篩選研究對象，向研究對象說明本次研究的目的，對符合納入與排除標準的病人進行問卷調查。在病人入院當天（T1）完成基線調查以及問卷填寫，并完成CD?RISC、PSSS、GSES、PANAS的問卷調查；在術后3 d（T2）面對面完成CD?RISC調查、術后2周拆線當日（T3）完成CD?RISC問卷調查、術后1個月復診當日（T4）完成CD?RISC調查、術后3個月（T5）復診時進行現場CD?RISC調查，未復診者進行電話調查。問卷填寫全程共10～15 min，結束后進行核對檢查，如有遺漏，立即協助病人完善。共發放260份問卷，回收有效問卷240份，有效回收率為92.3%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0和StataMP 17軟件對數據進行分析。定性資料采用例數、百分比（%）表示，服從正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示。采用GBTM識別心理彈性變化軌跡。從低亞組數開始擬合，各亞組從高階開始，若高階顯著性低則繼續擬合低階項。模型主要指標包括赤池信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）、樣本校正的貝葉斯信息準則（sample size?adjusted BIC，aBIC），三者絕對值越低，模型擬合越好。規定熵（Entropy）≥0.7，且熵越接近1，擬合效果越好。分配平均驗后概率（average posterior probability，AvePP）表示每個個體被歸屬為特定軌跡的概率，其越接近1越好，數值gt;0.7作為模型可接受的標準。每一亞組的樣本量應不小于5%。采用多元Logistic回歸分析TKA病人心理彈性軌跡類別影響因素，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 TKA病人心理彈性軌跡亞組的擬合與確定

以病人5次CD?RISC得分為觀測指標，將最終確定的240例病人數據納入并分析，選擇亞組數從低到高、從高階到低階的規律開始擬合，AIC、BIC、aBIC值逐漸減小，Entropy≥0.7，但亞組數為5時，其中一組樣本量為5.0%，因此4組為最佳擬合狀態。此外，4組的AvePP分別為0.93，0.95，0.90，0.93，均大于模型可接受標準（0.7），模型擬合程度較好，詳見表1。

2.2 TKA病人心理彈性變化軌跡

根據擬合指標結果，選擇各組參數估計值具有顯著性的軌跡模型，最終的變化階數為：立方、立方、立方、立方的4個CD?RISC組的變化軌跡。CD?RISC得分為（63.10±7.46）分，第1組8.8%（21/240），該組均值最低[（48.23±4.51）分]，CD?RISC在較低水平且隨時間變化較低，定義為低心理彈性平穩組。第2組68.8%（165/240），得分[（63.04±3.59）分]與平均水平接近，在T1～T5期間保持穩定水平，定義為中心理彈性平穩組。第3組8.3%（20/240），得分[（58.58±4.01）分]低于平均水平，該組在T1～T2時間段急劇下降，定義為低心理彈性下降組。第4組14.2%（34/240），該組得分[（75.15±4.02）分]高于平均水平，并在T2～T5階段呈上升趨勢，定義為高心理彈性上升組。詳見圖1。

2.3 TKA病人心理彈性軌跡類別影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，TKA病人心理彈性軌跡類別在性別、年齡、文化程度、家庭月收入、手術側別、麻醉等級、PSSS得分、GSES得分、正性情緒得分及負性情緒得分中差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表2。

2.4 TKA病人心理彈性軌跡類別的多元Logistic回 歸分析

將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量納入多元Logistic回歸分析，以心理彈性軌跡類別為因變量，通過多重共線性診斷后進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，相較于高心理彈性上升組，低心理彈性平穩組的病人更容易有負性情緒[OR=9.880，95%CI（2.448，39.868），Plt;0.001]。與高心理彈性上升組相比，中心理彈性平穩組有更多的病人文化程度為小學及以下[OR=29.553，95%CI（3.087，289.915），P=0.003]，有較低的領悟社會支持能力[OR=0.951，95%CI（0.917，0.986），P=0.007]，較低的正性情緒[OR=0.912，95%CI（0.844，0.986），P=0.020]和較高的負性情緒[OR=2.010，95%CI（1.415，2.857），Plt;0.001]。與高心理彈性上升組比較，低領悟社會支持能力[OR=0.883，95%CI（0.825，0.946），Plt;0.001]、較低的正性情緒[OR=0.751，95%CI（0.648，0.870），Plt;0.001]和較高的負性情緒[OR=3.638，95%CI（2.360，5.609），Plt;0.001]的TKA病人更容易處于低心理彈性下降組。自變量賦值情況見表3，TKA病人心理彈性變化軌跡類別的影響因素見表4。

3" 討論

3.1 TKA病人心理彈性具有不同軌跡類別

本研究結果顯示，TKA病人存在4條不同的心理彈性軌跡類別，包括低心理彈性平穩組、中心理彈性平穩組、低心理彈性下降組、高心理彈性上升組。所有軌跡亞組在測量全程均呈現T1～T2下降及T2～T5上升的趨勢，TKA病人在圍術期心理彈性水平最低，這一變化趨勢與Shan等[20]的研究結果一致，說明手術為創傷性事件，可以影響病人的心理彈性水平。在4個軌跡亞組中，中心理彈性平穩組人數占比最多，多數TKA病人在術后3個月內心理彈性保持在相對平穩的水平。Bonanno等[21]指出，在經歷創傷事件后，心理彈性穩定軌跡最為常見，由此可見，大多數病人在創傷后可以保持穩定的心理彈性水平。本研究中低心理彈性平穩組在術前的心理彈性水平已保持低水平狀態，且在術后并沒有顯著提高，這可能與病人的負性情緒有關，有負性情緒的病人心理調節能力較差，從而導致較低的心理彈性水平[20]。低心理彈性下降組在術前心理彈性水平較高，但術后心理彈性水平急劇下降，且在一段時間內并未恢復到術前水平。這可能是因為以手術為主要壓力源導致的，病人對手術的應對能力較低，術后心理狀況不佳，缺少家人、朋友的支持，以及手術帶來的疼痛、活動不便等困擾，導致病人心理調節能力較差，心理彈性水平達不到術前狀態。提示醫務工作者在病人術前應及時為病人提供幫助，消除病人對手術的恐懼。此外，醫務人員在手術前后及時篩查病人的心理狀況，發現病人的不良情緒，以提高病人的心理調節能力。高心理彈性上升組在經歷T1～T2的短暫下降后，T2～T5逐步上升，在術后3個月時的心理彈性水平高于術前水平，表明病人看待事物樂觀、積極，擁有較強的心理調節能力。

3.2 TKA病人心理彈性軌跡類別的影響因素

本研究結果顯示，文化程度、領悟社會支持、正性情緒、負性情緒對軌跡類別具有預測作用。正性情緒對心理彈性有正性影響，負性情緒對心理彈性具有負性影響，與其他研究結果[22?23]一致。影響低心理彈性平穩組的影響因素主要為負性情緒，說明該組病人可能一直存在負性情緒的困擾。研究表明，負性情緒可導致病人面對壓力、困境時適應能力較差，進而影響手術后關節功能的恢復[24?25]。提示醫護人員應及早發現病人的不良情緒，鼓勵病人表達自己的情緒，對病人進行心理輔導。文化程度主要影響中心理彈性平穩組病人，文化程度較低者可能對外科手術的接受能力較差，從而產生對手術的恐懼及擔憂。Grnning等[26]研究結果證明了文化程度與關節功能恢復之間存在相關性（Plt;0.05）。因此，醫護人員應針對TKA病人進行手術相關知識的講解，增加其對TKA的了解，消除手術給病人帶來的恐懼，以此提高病人的心理彈性調節能力。此外，領悟社會支持、正負性情緒對中心理彈性平穩組與低心理彈性下降組均有預測作用。與高心理彈性上升組比較，中心理彈性平穩組與低心理彈性下降組的領悟社會支持較低。家庭是個人重要的心理保護資源[8]，高心理彈性上升組病人可能得到更多朋友、家人的陪伴，面對困境時可以做出更好的調整。在臨床上，醫護工作者可以在實施心理輔導的同時，向病人提供幫助與支持，消除其緊張情緒，提高手術滿意度。

4" 小結

綜上所述，TKA病人心理彈性存在4個軌跡亞組，且隨時間而發生變化，但大多數病人較為穩定。文化程度、領悟社會支持、正負性情緒為病人心理彈性的影響因素。醫護人員可以針對不同軌跡類別的病人制定相應的干預方案，以提高TKA病人的心理彈性，促進病人的術后康復。但本研究僅追蹤了TKA病人術后3個月內的心理彈性變化，未來需延長追蹤時間，探究病人從手術至完全康復階段的心理彈性水平。

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（收稿日期：2023-05-17；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯 曹妍）