烏拉地爾、尼卡地平和硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層的臨床療效對(duì)比

摘要 目的：比較烏拉地爾、尼卡地平和硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層的臨床療效及安全性。方法：選取2019年2月—2022年9月大同市第三人民醫(yī)院急診科收治的血壓升高的急性主動(dòng)脈夾層病人120例，按治療藥物不同分為對(duì)照組、U組和N組，各40例。對(duì)照組采用硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率，U組采用烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療，N組給予尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾治療。比較3組治療30 min后、60 min后血壓、心率控制情況及療效；觀(guān)察3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），存在時(shí)間效應(yīng)。治療30 min后、治療60 min后，3組舒張壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組舒張壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組舒張壓低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組心率低于N組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組、對(duì)照組心率低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。U組心率控制總有效率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療急性主動(dòng)脈夾層可降低病人血壓和心率。

關(guān)鍵詞 急性主動(dòng)脈夾層；烏拉地爾；艾司洛爾；硝普鈉；尼卡地平；安全性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.027

主動(dòng)脈夾層是急診科的危重癥，具有較高的死亡率。主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵是快速降低血壓、控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速降低血壓和心率，推薦首選β受體阻滯劑，同時(shí)聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物［1-2］。2020年之前，對(duì)于主動(dòng)脈夾層伴發(fā)的高血壓急癥，我科常規(guī)選擇嗎啡鎮(zhèn)痛，同時(shí)使用硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率，2020年2月之后，我科分別采用烏拉地爾和尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾控制主動(dòng)脈夾層病人的血壓和心率，本研究將3種不同治療方法的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年9月大同市第三人民醫(yī)院急診科收治的血壓升高的急性主動(dòng)脈夾層病人120例，按治療藥物不同分為對(duì)照組、U組和N組，各40例。3組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，所有病人及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）診斷為主動(dòng)脈夾層，伴有收縮壓≥140 mmHg；年齡≤75歲；無(wú)明顯肝、腎功能異常，如急、慢性腎功能衰竭，肝功能異常；既往無(wú)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、高血壓腦病、急性腦卒中、急性心力衰竭、重度房室傳導(dǎo)阻滯等；年齡＞75歲；收縮壓＜140 mmHg、心率＜50次/min；可能對(duì)艾司洛爾、烏拉地爾、硝普鈉和尼卡地平過(guò)敏或存在其他藥物禁忌證；病人拒絕接受相關(guān)治療方案。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

疑似主動(dòng)脈夾層病人，給予嗎啡5～10 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，行胸痛三聯(lián)CT檢查（包括主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈CTA）診斷為主動(dòng)脈夾層后，立即給予微量泵靜脈輸注硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率。硝普鈉（廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064559）50 mg加入5%的葡萄糖注射液50 mL，以0.6 mL/h（10 μg/min）輸液泵泵入；艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059，規(guī)格：每支200 mg）1 800 mg加入0.9%的氯化鈉注射液32 mL，先以0.5 mg/kg劑量靜脈注射，之后以50 μg/（kg·min）輸液泵泵入，每10 min增加同等劑量的藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為達(dá)標(biāo)，維持達(dá)標(biāo)劑量，記錄時(shí)間。

1.2.2 U組

行胸痛三聯(lián)CT檢查明確診斷后，即刻給予烏拉地爾和艾司洛爾治療，艾司洛爾、嗎啡用法同對(duì)照組。烏拉地爾（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020288，規(guī)格：每支25 mg）25 mg緩慢靜脈注射，給予負(fù)荷量治療，之后烏拉地爾注射液100 mg加入0.9%的氯化鈉注射液30 mL，以6.0 mg/h（3 mL/h）輸液泵泵入，依據(jù)血壓情況每10 min調(diào)整1次，每次增加3.0 mL/h。密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為達(dá)標(biāo)，維持達(dá)標(biāo)劑量，記錄達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.2.3 N組

給予尼卡地平和艾司洛爾治療，艾司洛爾、嗎啡用法同對(duì)照組。尼卡地平（吉林津升制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040776，規(guī)格：每支10 mg）50 mg加入0.9%的氯化鈉注射液50 mL，以2～3 mL/h［0.5～1.0 μg/（kg·min）］輸液泵泵入，根據(jù)血壓情況每10 min調(diào)整1次，每次增加3.0 mL/h。密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為達(dá)標(biāo)，維持達(dá)標(biāo)劑量，記錄達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1）比較3組治療30 min、60 min血壓、心率情況。2）治療30 min內(nèi)，收縮壓降至100～120 mmHg，心率降至50～60次/min為顯效，治療30～60 min達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為有效，治療60 min以上不能達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，總有效＝顯效＋有效，計(jì)算總有效率。3）比較3組不良反應(yīng)［包括頭暈、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和臉脹］發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后血壓、心率比較

3組收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.359），不存在分組效應(yīng)。3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即存在時(shí)間效應(yīng)。治療后，3組收縮壓均呈下降趨勢(shì)；治療前和治療后，3組收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

3組舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.297），不存在分組效應(yīng)。3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即存在時(shí)間效應(yīng)。治療后30 min，3組舒張壓均呈下降趨勢(shì)；治療前，3組舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.746）。治療30 min后、治療60 min后，3組舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組舒張壓低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3組心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.179），不存在分組效應(yīng)。3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即存在時(shí)間效應(yīng)。治療后，3組心率均呈下降趨勢(shì)；治療前，3組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.677）。治療30 min后、治療60 min后，3組心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。治療30 min后，U組心率低于N組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組、對(duì)照組心率低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.2 3組血壓控制療效比較

3組血壓控制總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.3 3組心率控制療效比較

3組心率控制總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。U組心率控制總有效率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表6。

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過(guò)程中，對(duì)照組和U組均有1例病人發(fā)生低血壓（收縮壓≤90 mmHg），給予暫停藥物治療，血壓回升到100～120 mmHg。對(duì)照組出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/min），暫停艾司洛爾，心率上升后調(diào)整艾司洛爾注射速度，維持心率50～60次/min。其余病人頭暈、臉脹等反應(yīng)比較輕微，未進(jìn)行特殊處理。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表7。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，管腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿著血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈真腔、假腔的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病［3］。主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、高血壓、心臟表現(xiàn)及其他臟器或肢體缺血癥狀等，若不及時(shí)診治，48 h死亡率高達(dá)50%，主要致死原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂至胸腔、腹腔或心包腔，進(jìn)行性縱隔、后腹膜出血、急性心力衰竭或腎衰竭等［4-5］。主動(dòng)脈夾層常合并血壓急劇升高，治療時(shí)在不影響重要臟器灌注情況下快速將血壓和心率降低，目標(biāo)收縮壓≤120 mmHg，心率50～60 次/min［1-2］。降壓藥物包括血管擴(kuò)張劑如拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉等，聯(lián)合β受體阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾及艾司洛爾等）控制血壓和心率［1-2］。

硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾是臨床常用的主動(dòng)脈夾層治療藥物，可降低主動(dòng)脈夾層病人血壓和心率。硝普鈉是速效血管擴(kuò)張劑，可直接擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈血管平滑肌，降低外周血管阻力，快速降低血壓；艾司洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，起效時(shí)間快，作用時(shí)間短，通過(guò)阻斷心臟的β1受體，抑制心肌收縮力、減慢心率，應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的治療，既可快速降低血壓，同時(shí)又迅速減慢心率，有利于控制病情［6］。由于硝普鈉降壓作用強(qiáng)烈，可導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)及心率增快，加劇了主動(dòng)脈的破裂風(fēng)險(xiǎn)［7］。有研究顯示，硝普鈉用于主動(dòng)脈夾層降壓治療，引起心室收縮壓最大上升速率增加，進(jìn)而加重血管內(nèi)膜撕裂，不建議單獨(dú)使用治療主動(dòng)脈夾層［8］。硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)的興奮，減慢心率，減弱心肌收縮力，在降低血壓和減慢心率基礎(chǔ)上，降低病人主動(dòng)脈破裂死亡的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

烏拉地爾屬于腎上腺素能α受體阻斷藥，其對(duì)突觸后α1受體和外周α2受體具有雙重阻斷作用，通過(guò)阻斷突觸后α1受體擴(kuò)張血管，從而減小血管外周阻力，發(fā)揮降壓作用，該藥物的半衰期＜2.7 h，靜脈注射后5 min即可快速起效，不引起心肌耗氧量提升，影響正常心率［10］。賈海英［11］研究認(rèn)為，烏拉地爾治療急性主動(dòng)脈夾層高血壓優(yōu)于硝普鈉。劉佳［12］研究顯示，烏拉地爾治療高血壓急癥優(yōu)于硝普鈉。靜脈注射烏拉地爾和艾司洛爾可用于主動(dòng)脈夾層病人的血壓、心率控制，通過(guò)腎上腺素能α和β受體的聯(lián)合阻斷作用，控制血壓和心率，改善主動(dòng)脈夾層的血流動(dòng)力學(xué)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

尼卡地平為二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，臨床廣泛用于高血壓急癥的治療，靜脈注射可快速起效，降低血壓，并引起反射性心率增快［13-14］，聯(lián)用艾司洛爾可抑制尼卡地平的不良作用，控制主動(dòng)脈夾層病人的血壓和心率［15-16］。本研究結(jié)果顯示，3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），存在時(shí)間效應(yīng)。治療30 min后、治療60 min后，3組心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組心率低于N組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組、對(duì)照組心率低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。U組心率控制總有效率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這一作用可能與烏拉地爾激動(dòng)5-羥色胺Ⅰα受體、降低心血管中樞交感的反饋?zhàn)饔茫瑥亩徑饨桓猩窠?jīng)張力、降壓同時(shí)抑制反射性心動(dòng)過(guò)速［17-18］有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），存在時(shí)間效應(yīng)。治療30 min后、治療60 min后，3組舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療30 min后，U組舒張壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療60 min后，U組舒張壓低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明3種治療藥物總體控制血壓療效無(wú)顯著差異，均可降低主動(dòng)脈夾層收縮壓。3組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的局限性：選取了30 min和60 min作為觀(guān)察點(diǎn)，未記錄不同組別達(dá)到有效血壓、心率控制的具體時(shí)間，不能確定3組治療達(dá)標(biāo)的平均時(shí)間及降低血壓、控制心率的時(shí)間效率，今后的研究可加以補(bǔ)充；比較了3種藥物某一注射劑量下的作用，需觀(guān)察不同劑量的治療效果。綜上所述，對(duì)主動(dòng)脈夾層所致的高血壓急癥，靜脈注射烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾可有效控制血壓和心率。

參考文獻(xiàn)：

［1］ VAN DEN BORN B H，LIP G Y H，BRGULJAN-HITIJ J，et al.ESC council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies［J］.European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy，2019，5（1）：37-46.

［2］ 《臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐》編輯部.中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)（2017修訂版）［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（7）：201.

［3］ ERBEL R，ABOYANS V，BOILEAU C，et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases［J］.Kardiologia Polska，2014，72（12）：1169-1252.

［4］ 史蘭萍.烏拉地爾和尼卡地平治療老年高血壓急癥的效果比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（14）：47-49.

［5］ HIRATZKA L F，BAKRIS G L，BECKMAN J A，et al.2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines，American Association for Thoracic Surgery，American College of Radiology，American Stroke Association，Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of Thoracic Surgeons，and Society for Vascular Medicine［J］.Anesthesia and Analgesia，2010，111（2）：279-315.

［6］ 汪琳.烏拉地爾與尼卡地平治療高血壓急癥效果對(duì)比及其對(duì)血管功能的影響［J］.臨床研究，2020，28（11）：63-65.

［7］ 王蕾.鹽酸烏拉地爾治療高血壓急癥臨床療效觀(guān)察［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（17）：179-180.

［8］ WU K S，ZHOU J C，LI H Y，et al.Antihypertensive therapy with nicardipine for patients with aortic disease is associated with more esmolol usage than urapidil［J］.Journal of Thoracic Disease，2014，6（12）：1765-1771.

［9］ 蔡旭陽(yáng)，金朝輝，吳斌，等.烏拉地爾治療高血壓急癥療效和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.臨床藥物治療雜志，2018，16（10）：32-36.

［10］ 楊偉，何婧瑜，王艷玲，等.烏拉地爾與硝酸甘油注射液在老年高血壓合并糖尿病患者發(fā)作急性心力衰竭的臨床有效性與安全性［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（1）：67-72.

［11］ 賈海英.烏拉地爾與硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層高血壓效果分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2019，35（2）：19-20.

［12］ 劉佳.持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾與持續(xù)靜脈泵入硝普鈉在高血壓急癥治療中的療效對(duì)比［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（21）：146-147.

［13］ 彭文星，趙宏磊，喬環(huán)宇，等.急性主動(dòng)脈夾層的藥物輔助治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2018，34（4）：254-256.

［14］ 王立寬，李炳華，楊旭東.尼卡地平用于正頜手術(shù)控制性降壓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（4）：503-509.

［15］ 孫存杰，潘孔寒.艾司洛爾聯(lián)合尼卡地平對(duì)主動(dòng)脈夾層心率和血壓的控制［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（12）：1600-1601.

［16］ 薛厚君.艾司洛爾聯(lián)合尼卡地平治療急性主動(dòng)脈夾層的效果分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（16）：3661-3662.

［17］ 趙丹.微量泵靜脈注射烏拉地爾用于老年高血壓急癥治療的效果及作用機(jī)制探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（10）：81-83.

［18］ 趙鵬，黃楊，余厚友，等.烏拉地爾與硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層高血壓的臨床研究［J］.臨床急診雜志，2015，16（12）：920-922.

（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）

作者單位 大同市第三人民醫(yī)院（山西大同" 037008），E-mail：qishougang1972@163.com

引用信息 齊守罡.烏拉地爾、尼卡地平和硝普鈉治療急性主動(dòng)脈夾層的臨床療效對(duì)比［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2639-2643.