重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系的構建與應用

Construction and application of preventive nursing quality evaluation index system for ventilator-related complications in premature infants with severe pneumonia

YANG XiaomeiChildren′s Hospital of Soochow University，Jiangsu 215003 ChinaCorresponding Author YANG Xiaomei，E-mail：yangyinme0@163.com

Keywords severe pneumonia;premature infants;respirator;complications;nursing quality;evaluating indicator

摘要 目的：構建重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系，并通過臨床應用檢驗其效果。方法：基于文獻分析法遴選重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標，以“結構-過程-結果”三維結構理論為依據構建指標體系初稿，遴選專家、組織函詢，結合指標評分、專家意見對指標進行篩選、修訂，最終得到重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系。選擇我院2021年7月—2022年5月、2022年6月—2023年4月收治的行機械通氣的重癥肺炎早產兒，各65例，分別設為對照組、觀察組，自2022年6月起在重癥肺炎早產兒中應用呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系，此前均采取常規護理模式，比較兩組并發癥發生率、恢復時間及家屬滿意度。結果： 兩輪函詢問卷回收率分別為94.74％，100.00％，專家權威系數分別為0.885，0.892，專家意見肯德爾和諧系數分別為0.328，0.457，最終形成的重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系，包括3個一級指標、12個二級指標、43個三級指標，指標變異系數為0.06～0.13。應用結果顯示，觀察組早產兒呼吸機相關并發癥發生率、撤機時間、ICU入住時間均小于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組早產兒家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：基于德爾菲法構建的重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系覆蓋全面，且科學性、可靠性出色，能實現對重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量的全面、持續評價與改進，可為臨床預防護理提供參考，有助于降低并發癥風險，促進早產兒恢復，并提升家屬滿意度。

關鍵詞 重癥肺炎；早產兒；呼吸機；并發癥；護理質量；評價指標

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.023

肺炎是小兒群體中的高發性呼吸系統疾病，我國每年罹患肺炎小兒超過了600萬人，其中重癥肺炎患兒占10％［1-2］，而早產兒器官發育、機體免疫力相比足月兒均較差，更易發生重癥肺炎［3］。機械通氣是臨床重癥肺炎患兒常用的支持性療法，能有效緩解機體缺氧，實現對炎癥的有效控制，有助于改善預后［4］。但因機械通氣屬于侵入型操作，加之其他因素影響，機械通氣治療下重癥肺炎患兒可能出現不同程度的肺功能損傷，并引起呼吸機相關并發癥，如呼吸機相關性肺炎、肺不張等［5］。楊瑞琴等［6］研究顯示，早產兒呼吸機相關性肺炎發生率達到了36.11％，可導致患兒病情加重，恢復進程緩慢，并加重家庭經濟、心理負擔，進而影響家屬滿意度。當前研究針對重癥肺炎患兒呼吸機相關并發癥發生現狀、危險因素進行探究［7-8］，提出了相應護理措施，但缺乏對其護理質量評價、改進機制的研究，暫未構建相應的護理質量評價指標體系，難以為臨床評價、改進重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量提供參考。本研究基于德爾菲法構建重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系，并通過臨床應用檢驗其效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員為4名科室護士。納入標準：工作年限gt;5年；護師及以上職稱；本科及以上學歷；熟悉重癥肺炎患兒護理、呼吸機相關并發癥；非進修護士；能全程參與研究。研究小組成員協同完成檢索、篩選文獻；提取、篩選指標；編制、發放、統計函詢問卷；遴選專家、組織函詢等。正式開展研究前，邀請科室主管護師對組員進行統一培訓，培訓內容為文獻檢索及篩選、“結構-過程-結果”三維結構理論、德爾菲法等，培訓方法為流程圖教學、情景模擬，共4課時；培訓結束當天通過現場問答實施考核，所有組員均通過。

1.2 構建重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系

1.2.1 文獻檢索

檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、萬方數據庫、中國期刊網、the Cochrane Library、PubMed、UpToDate、Web of Science等。中文關鍵詞為：（重癥肺炎早產兒/重癥肺炎早產兒）（呼吸機相關性肺炎/肺不張/肺水腫）（危險因素/風險評估/預防護理/護理管理）；英文關鍵詞為：（children with severe pneumonia/premature infants with severe pneumonia）（ventilator-associated pneumonia/atelectasis/pulmonary edema）（risk factors /risk assessment/preventive care/care management/care management）。檢索時限為建庫至2022年3月31日。檢索獲得中文文獻82篇、英文文獻31篇。

1.2.2 文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為重癥肺炎早產兒；研究內容為呼吸機相關并發癥風險評估、預防護理及護理管理；文獻語言為中文或英文；文獻類型為描述性研究、干預性研究、綜述類及臨床實踐指南；允許下載全文。排除標準：與其他文獻內容高度相似；會議類、專利類、報道類文獻；文獻信息缺失；文獻結論有明顯錯誤。

1.2.3 文獻篩選及資料提取

研究人員2人1組閱讀納入文獻的全文，按以上標準獨立篩選文獻，并提取納入文獻信息，包括文獻標題、作者、發表期刊、發表時間、護理證據、下載途徑，之后比較兩人篩選結果，并邀請第3人重新閱讀納入、排除或提取信息有異議的文獻，經篩選得到中文文獻44篇，英文文獻12篇；研究以“結構-過程-結果”三維理論為框架整理指標，通過對評價指標的歸納、整理確定二級指標，共14個，以文獻提取所得指標為三級指標，歸入相關二級指標下，據此形成重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系初稿，包括一級指標3個、二級指標14個、三級指標48個。

1.2.4 編制函詢問卷

研究人員參考文獻編制第1輪函詢問卷，問卷有卷首語、問卷主體、專家信息調查。1）卷首語。介紹研究背景、目的及問卷填寫方法。2）問卷主體。旨在評價指標重要性，包括非常不重要、不重要、重要、很重要、非常重要5級，分值為1、2、3、4、5分［9］，并設置意見修訂說明欄。3）專家信息調查。包括基礎信息、函詢內容熟悉度、函詢評價依據。基礎信息包括年齡、學歷、職稱、工作年限、研究領域等；函詢內容熟悉度分為5級，包括非常不熟悉、不熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉［10］；函詢評價依據共有4項，包括理論分析、主觀判斷、臨床經驗、同行經驗（國內外文獻），每項依據對函詢評價的影響有3級，即大、中、小［11-12］。

1.2.5 遴選函詢專家

對從事兒科及重癥醫學科臨床護理、護理管理及臨床醫學工作的專家或學者發出邀請。納入標準：工作年限≥10年；本科及以上學歷；副高級及以上職稱；在該領域工作；有≥1次的函詢經歷；熟悉研究主題相關內容；能全程參與。本研究共納入18名專家。

1.2.6 德爾菲法函詢過程

通過與函詢專家溝通確定采取“線上+線下”方式開展函詢，通過線上電子郵件向院外專家發放首輪函詢問卷，向院內專家發放紙質問卷，說明問卷填寫注意事項，明確問卷回收時間，即1周內；截止日整理返回問卷，統計問卷指標評分、修訂意見、專家信息，結合指標評分對指標進行篩選，剔除“重要性評分lt;3.5分、變異系數（CV）gt;0.25”的指標，結合專家意見對納入指標進行修訂，并形成下一輪函詢問卷，繼續實施函詢，直至專家意見完全一致，本研究共進行了2輪函詢。

1.3 應用重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系

1.3.1 研究對象

選擇我院2021年7月—2022年5月、2022年6月—2023年4月收治的行機械通氣的重癥肺炎早產兒各65例，分別設為對照組、觀察組。納入標準：胎齡為28～37周；出生14 d內入住重癥監護室；符合新生兒肺炎臨床診斷標準；確定行機械通氣，治療時間超過48 h；無其他可能引起呼吸機相關并發癥的疾病；患兒家屬對研究知情，已簽署知情同意書。排除標準：伴有惡性腫瘤或重要臟器功能異常；合并自身免疫疾病；合并血液系統或神經系統疾病；治療前有免疫抑制劑用藥史；臨床資料缺失患兒。對照組中，男39例，女26例；胎齡為（32.28±3.18）周；出生體重為（2.12±0.28）kg；日齡為（3.28±1.24）d。觀察組中，男37例，女28例；胎齡為（32.49±3.11）周；出生體重為（2.20±0.24）kg；日齡為（3.41±1.20）d。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、入院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

1.3.2 干預方法

對照組采取常規護理模式，護理人員根據科室現行護理要求或規范開展重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理，包括并發癥風險評估、患兒病情評估、呼吸管路管理、喂養管理、吸痰及排痰操作、撤機評估操作等；護理管理人員觀察護士呼吸機相關并發癥預防護理操作，記錄常見護理問題，每2周組織1次護理工作會議，采用“魚骨圖”分析該階段呼吸機相關并發癥預防護理中的問題及其成因，明確護士、護理管理、護理環境、護理制度各方后續工作要點。觀察組在對照組基礎上應用重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系，具體如下。

1.3.2.1 設計重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理清單

1）設計清單。研究人員以“重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系”為依據，設計重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理清單，清單包括護理執行項目、執行記錄、執行評價3部分，護理執行項目為“重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系”中過程指標下的三級指標內容，每個項目后均設置有“執行記錄欄”“執行評價欄”，執行記錄欄有“是”“否”2個選項，分別表示已執行、未執行；執行評價欄由執行護士自行評價，有3個選項，分別為“符合規范”“不符合規范”“不確定”。2）使用清單。向臨床護理人員發放重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理清單，要求護理人員根據清單內容執行全部護理操作，并根據護理項目執行情況、護理操作規范程度在“執行記錄欄”“執行評價欄”進行記錄或評價，護理管理人員通過“隨機抽查+定期審查”方式檢查護理清單，結合清單了解護理執行情況，明確重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理中存在的問題，并與相應護士商討，確定改進對策，并督促執行改進措施。

1.3.2.2 持續評價、改進呼吸機相關并發癥預防護理質量

護理管理人員將“重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系”拆分為“護理組織資源評價”“護理質量評價”“護理結局評價”3個評價表，分別對應結構指標、過程指標、結果指標3部分中的二級、三級指標。護理管理人員采用“護理組織資源評價表”對呼吸機相關并發癥預防護理制度、流程及相關培訓情況實施評價，結合各三級指標閾值明確相關工作是否達到，選出未執行到位項目，并經頭腦風暴法確定改進策略，如“缺乏完善的病情溝通機制”，則根據護士反饋意見對現行病情溝通制度實施優化，選取患兒家屬實施預試驗，結合試驗結果及家屬反饋意見，繼續優化病情溝通機制。采用“護理質量評價表”對呼吸機相關并發癥預防護理工作進行評價，觀察臨床護理情況，結合各指標閾值判定臨床護理是否達標，選出不達標護理項目，與相應護理人員進行討論，從患兒、護士、護理管理、護理設備等角度分析原因，并制定護理改進對策，確定下階段護理目標，以持續評價、改進護理質量。采用護理結局指標評價階段性護理工作，結合評價結果回顧階段性護理工作，明確結局形成原因，分析護士能力與工作要求差距，據此確定階段性護理培訓要點，邀請科室主管護師組織培訓，培訓方式為“演示操作+情景模擬”，每個月1次。

1.4 評價指標

1.4.1 呼吸機相關并發癥

臨床常見呼吸機相關并發癥包括呼吸機相關性肺炎、肺不張、肺損傷、呼吸機依賴。護理人員統計臨床出現并發癥病例數，計算呼吸機相關并發癥發生率，即出現呼吸機相關并發癥病人例數/總例數×100％［13］。

1.4.2 恢復時間

重癥肺炎機械通氣早產兒恢復時間評價指標包括撤機時間、ICU住院時間，護理人員查閱臨床護理記錄獲取指標數據，指標數值越小，則恢復效果越好［14］。

1.4.3 家屬滿意度

采用自制的“重癥肺炎機械通氣患兒家屬護理滿意度問卷”對患兒家屬實施調查，問卷包括信息溝通、護理操作、護理宣教、人文關懷4個維度，每維度5個條目，每個條目采取5級評分法，“非常不滿意～非常滿意”依次計1～5分，總分20～100分，評分與護理滿意度成正比；問卷的Cronbach′s α系數為0.817。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件實施處理。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數、百分比（％）描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采取秩和檢驗；采用問卷回收率評價專家積極性，采用權威系數（Cr）評價函詢專家權威程度，專家意見協調度采用肯德爾和諧系數評價，肯德爾和諧系數越接近1則協調度越好。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1 專家一般情況

專家年齡為（42.93±6.18）歲；學歷：本科10名，本科以上8名；職稱：副高級14名，正高級4名；工作年限為（15.39±3.18）年；研究領域：臨床護理8名，護理管理7名，臨床醫學3名；函詢參與次數：1次12名，gt;1次6名。

2.1.2 專家積極系數

第1輪、第2輪發放問卷分別為19份、18份，回收有效問卷分別為18份、18份，問卷回收率分別為94.74％、100.00％。

2.1.3 專家權威系數

Cr評價要素包括內容熟悉系數（Cs）、判斷依據系數（Ca），Cr=（Ca+Cs）/2，第1輪Ca、Cs、Cr分別為0.868，0.902，0.885，第2輪Ca、Cs、Cr分別為0.874，0.910，0.892。

2.1.4 專家意見協調程度

第1輪函詢肯德爾和諧系數為0.328（χ2=37.592，Plt;0.001），第2輪函詢肯德爾和諧系數為0.457（χ2=61.038，Plt;0.001），差異均有統計學意義。

2.1.5 重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系

本研究共開展了兩輪函詢，綜合指標重要性評分、CV及專家意見對指標進行刪除、修訂，第1輪函詢后刪除二級指標2個、三級指標5個，修訂二級指標3個、三級指標10個；第2輪函詢后修訂二級指標2個、三級指標8個，最終形成的重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系包含一級指標3個、二級指標12個、三級指標43個，CV為0.06～0.13，見表1。

2.2 應用效果

2.2.1 兩組早產兒護理結局比較（見表2）

2.2.2 兩組早產兒家屬滿意度比較（見表3）

3 討論

3.1 重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系評價

1）全面性。研究通過文獻分析法確定重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標，將“危險因素”“風險評估”納入文獻檢索主題詞，能明確重癥肺炎早產兒呼吸機相關性并發癥發生危險因素及風險評估要點，為預防護理明確了方向，確保預防護理的全面性；同時，通過文獻檢索能實現對其他研究結論的總結、歸納，據此形成的呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系具有全面性，能覆蓋并發癥預防護理全過程。2）科學性。采用“結構-過程-結果”三維結構框架對檢索所得指標進行梳理，而該理論模型已在同類研究中得到了廣泛應用，其有效性、可靠性得到了檢驗、證實，能為研究工作提供科學的理論支持。通過本研究基于德爾菲法專家函詢構建護理質量評價指標體系，選取該領域內的專家學者，通過函詢集中其意見，所得結論能反映領域內主流觀點，保證了研究結論的科學性。3）可靠性。重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系的可靠性取決于可靠的函詢專家組。本研究所選函詢專家工作年限長、學歷水平高、職稱級別高，有豐富的理論知識與實踐經驗，其意見能代表領域內主流觀點，加之所選專家均有函詢經歷，熟悉函詢流程及要求，能積極配合研究工作，確保函詢有序開展。調查數據顯示，本研究兩輪函詢問卷回收率分別為94.74％、100.00％，提示函詢專家均積極參與了函詢，為指標體系構建積極貢獻力量；兩輪函詢專家權威系數均大于0.8，且接近0.9，反映了專家對函詢內容熟悉，且函詢判定依據科學，據此所得結論可靠性強；此外，兩輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.328，0.457，呈遞增趨勢，提示專家意見趨于一致，據此形成的指標體系能集中反映專家觀點，可靠性強。

3.2 重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系應用效果較好

3.2.1 可改善患兒護理結局

本研究結果顯示，觀察組早產兒呼吸機相關并發癥發生率、撤機時間、ICU入住時間均小于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），表明重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系的應用能改善患兒護理結局。謝小敏等［15］研究顯示，重癥監護室新生兒呼吸機相關性肺炎發生與呼吸機管理、手衛生依從性、反流誤吸、上機時間相關，指出應持續改進呼吸機管理、手衛生、反流誤吸預防、撤機管理4方面質量。本研究建立了集合“并發癥風險評估”“預防護理”“并發癥上報”的并發癥評防一體化模式，結合風險評估結果實施重點預防，保證了干預針對性，可強化并發癥預防效果。通過“呼吸道溫濕化”管理能督促護士規范執行呼吸道溫濕化操作，糾正缺氧、改善通氣，實現對呼吸道分泌物的有效稀釋，配合規范“吸痰操作”，促進痰液排出，降低患兒呼吸機相關肺炎及肺不張風險，加快恢復進程。本研究構建指標體系明確了通氣壓力，要求護理人員密切監測通氣壓力范圍，將其控制在合適區間，能避免對支氣管及肺泡的傷害，可減少肺損傷的發生。此外，本研究要求護理人員規范實施“管路管理”“撤機管理”，能降低意外脫管風險，準確把握撤機時機，有利于實現盡早撤機，避免因延遲撤機造成患兒呼吸機依賴，甚至引起呼吸機相關肺炎。

3.2.2 提升家屬護理滿意度

本研究結果顯示，觀察組早產兒家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），表明重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系的應用能提升家屬護理滿意度。究其原因，本研究根據重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系設計“護理執行清單”“護理評價表”，通過自評、他評確定呼吸機相關并發癥預防護理中存在的問題，并分析其原因、制訂對策、督促改進，可實現對呼吸機相關并發癥預防護理的持續評價、改進，能規范護士護理操作，強化護士與患兒家屬的信息溝通，有助于提升家屬滿意度。指標體系的應用能持續改進預防護理質量，降低早產兒呼吸機相關并發癥發生率，縮短撤機時間、ICU入住時間，加快患兒康復進程，可減輕患兒家屬照護負擔、經濟壓力，有助于提升家屬護理滿意度。黃愛娣等［16］在兒科病房護理中應用PDCA循環管理，即構建兒科病房護理質量評價、改進閉環，以實現對質量的持續性改進，與本研究干預思路一致，結果顯示，干預組患兒家屬護理滿意度高于對照組，能為本研究結論成立提供證據支持。

4 小結

綜上所述，基于德爾菲法構建的重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系覆蓋全面，且科學性、可靠性出色，能實現對重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量的全面、持續評價與改進，可為臨床預防護理提供參考，有助于降低并發癥的發生風險，促進早產兒恢復，并提升家屬滿意度。

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（收稿日期：2023-11-23；修回日期：2024-06-26）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 楊曉梅，副主任護師，本科，E-mail：yangyinme0@163.com

引用信息 楊曉梅.重癥肺炎早產兒呼吸機相關并發癥預防護理質量評價指標體系的構建與應用［J］.循證護理，2024，10（14）：2604-2609.