醫療保險付費方式改革的關鍵問題

醫療保險付費方式的變化帶動了技術層面的更新及升級，且支付方式發生了較大變化。此外，在功能、體制以及價值層面也發生了一定的改變，實現了系統性聯通改革目標。本文圍繞醫療保險付費方式改革實踐進行分析，結合具體問題及成因展開相關論述，并針對改革醫療保險付費方式提出幾點優化建議，希望為醫療保險付費方式的變化帶來根本性的支持。

醫療改革工作非常繁瑣，醫療保險付費方式的轉變成果與醫療改革息息相關，會直接影響醫療改革工作進度。同時，付費方式的革新在一定程度上突破了傳統醫療體制發展困境。為了有效改革醫療保險付費模式，需要進一步優化醫療保險付費方法，結合具體原因制定有效策略，提高醫療保險付費方式改革效果，為醫療保險付費帶來便利。

醫療保險付費方式改革的重要性

一方面，針對醫療保險付費方式進行改革，更有利于優化醫療保險補償機制。改革醫療保險付費方式，可以持續均衡醫保治療以及控制費用之間的關系，能保障醫保行業迅速發展。醫療衛生部門管理工作涉及范圍相對廣泛，包含醫療保險以及醫療服務等眾多內容。如果僅從付費方式這一角度展開分析，醫療保險和醫療服務間較為相似，需均衡處理有關費用，并且強化賠償服務工作。近些年，在新型農村醫療和城鎮醫保合并之后，為廣大居民醫療就醫帶來了重大便利，由醫療衛生部門展開管控工作，這種變化為醫療保險付費方法帶來了重大的沖擊，產生了眾多問題。例如，醫療衛生管理在處置保險問題時，未考慮二者費用間是否具有均衡性協調機制，并未建立協調機制，導致付費方式跟不上現代醫療改革的發展趨勢。這種形勢之下，針對醫療保險付費方式進行改革，便可有效地解決醫療改革產生的各種問題。另一方面，針對醫療保險付費方式進行改革處理，更有利于持續增強醫療水準。

醫療保險付費方式改革的關鍵問題及問題成因

首先，在傳統時期，醫療保險付費方式改革過程中，存在主體不明確的問題。如今，醫療保障部門從單向促進醫療保險付費方式改革，逐步拓展至醫療保障部門以及衛生行政部門分頭行動的模式，由多方主體共同推動醫療保險付費方式改革工作。其次，需要關注目標定位問題，并進行有效改革。結合醫療費用改革現狀，發現技術與醫療行業改革的關鍵屬于付費改革重要指標，在改革付費方式時，整體狀態呈現升級化發展的趨勢。在第一階段，針對醫療保險進行升級處理，優化相關保險內容及制度，適當承擔保險機構的部分醫療費用，分擔相關風險，提升整體報銷水準。第二階段，為醫療保險機構承擔既有風險，可以控制醫療費用。第三階段，能夠在實踐過程中幫助醫療保險機構減少醫療負擔，但并未關注醫療質量問題。第四階段，為醫療保險結構減輕負擔，降低壓力，而且享受質優價廉的服務，注重保障醫療品質。總的來講，醫療保險付費方式歷經了漫長的發展過程，經歷了諸多發展階段。此外，改革路徑問題的選擇問題。醫療體系以及醫療改革屬于付費方式改革的關鍵路徑，同時也是重大影響因素。醫療體制直接決定付費方式改革方向，如果醫療體制具有功利性以及行政化特點，付費通常使用后付費的方法，公立性醫院機制直接承擔了醫療費用，具有“端控制”功能，展現了醫療效率優勢。

醫療保險付費方式改革優化策略

努力探索先付和后付相結合的混合制付費方式 如今，醫療服務行業改革工作日漸深化，推出了各種各樣的實踐活動。如今，部分地區的醫院早已推動了醫療便民服務新的舉措，門診、急診費用可以在醫療后支付相關數額。在急診及門診治療后，一次性支付所應用的費用。通過醫后付支付模式，可以為患者治療疾病帶來便利，先接受治療再支付相關費用，通過創建統一醫療支付平臺，優化醫院內部相關信息系統，為醫保病人門診費用及急診費用的支付帶來重大便利。在診間可以記賬，在診后可以合并付費，通過實施這項服務模式，醫保病人在門診及急診看病期間，不需要付費，便可以掛號以及接受檢查、取藥和治療等各項服務。在接受全部診療后，離院前通過醫院窗口或者是自助機，一次性便可繳齊當日花費的醫療費用，而且患者開通手機移動支付功能后，還可以直接在手機端支付相關費用。“醫后付”應用十分方便，簽約零門檻，無需繳納預存款，同時也不用到銀行開通具體授信業務，結合各地醫保卡APP或者是醫院微信公眾平臺賬號、醫院的自助機、收費人工窗口等，便可以簽約醫后付相關協議，而且可以在移動APP上進行支付。在實施醫后付服務模式后，門診就醫以及急診就醫中的費用支付次數、頻率有所減少，從原有的三次支付費用減少至一次支付費用頻率，真正節約了患者在醫療機構就醫時的非醫療時間，搭配手機移動支付、刷臉支付以及掃碼支付，實現智慧醫療結算目的，防止百姓看病多付費、多跑腿，真正強化群眾優良的就醫體驗。由此可見，實施“醫后付”模式尤為關鍵，具有一定現實意義，但是仍需要結合先付模式。

建立和完善基金預算管理制度 首先，各個地區都要注重優化醫療保險基金預算管理機制，強化收支預算編制工作。在各地區結合實際情況，統籌每一地區的基本醫療保險基金情況，完善收支預算編制工作。結合繳費基數，考慮參保人數以及繳費率，進一步優化基本醫療保險編制，并整合收入預算，各地區按照當地財政部門的具體要求，聯系有關規定，進一步針對相關事業單位參加醫療保險的單位繳費支出預算，進行有效管控。按照具體要求，不可低于國家規定標準，而且不可與中央和地方的分擔比例保持較大距離。其次，科學安排政府有關城鄉居民基本醫療保險，科學設置居民補助計劃。同時，要結合足額征收有關費用的原則，在不同的地區，分別擴大醫療保險覆蓋范圍，做到應保盡保，進一步加強以及規范職工基本醫療保險政策管理工作，做好日常稽核工作以及繳費基數核定工作，以保障能按照有關規定，足額征收醫療保險費用，并且創建個人繳費標準和城鄉可支配收入有關銜接機制，提升個人繳費占整體籌資的相關比重，增加日常監督力度及檢查力度，全面提升征收率，防止出現違規繳納以及減免、拖欠行為，以保障應收盡收。最后，優化待遇支付制度。結合基本醫療保險統籌水準以及待遇標準，保障相關指標和地方經濟發展水平間高度匹配，提高基本醫療保險水準。在保障基金組織狀態平衡前提下，進一步加強基本醫療保險報銷封頂門檻，落實城鄉居民大病醫療救助及重大疾病醫療救助活動，承擔社會責任，有效銜接相關政策。在制度方面形成合力，切實加強大病保障水平，提高基層醫療衛生機構服務水平，擴大政策范圍，增強醫療費用報銷比例。結合符合具體規定的住院患者、轉診患者，要連續計算起付線，適當保持大病報銷及城市大病報銷水平間的差距，以便能促使所有參保患者按照相關順序及政策要求高效就診，避免出現無序就診情況，否則極有可能因無序就醫為醫院造成巨大支出壓力。

推進定點醫療服務機構分級分類管理 為了保障各地區的定點醫療機構，真正配合醫療保險部門管理工作，全面落實相關的法規及政策，進行有效的自我管理、完善及監督，應創建針對定點醫療機構展開長效管理的機制，提升管理水平。由醫療保障部門負責出面，結合定點醫療機構，展開分級分類管理，并規劃定點醫師制度。定點醫療機構信用等級，需要參照國家針對定點醫療機構制定的協議要求進行管控。于定點醫療機構來講，要全面遵循基本醫療保險政策法規，并且按照醫療服務協議要求，履行實際工作。在這一基礎上，要結合醫療服務機構考核標準及結果，針對定點醫療機構的信用等級進行劃分，并實施統一管理機制。此外，注重強化信用等級管控，信用是現代社會市場正常運行的根基，是建立規范的社會主義市場經濟秩序的保證，必須建立健全社會信用體系，用其規范信用經濟。對于經營主體而言，在評定信用等級時，需要評估對象品質、信用以及資本、償債能力等各項指標。信用等級的設置是指在嚴謹分析基礎上，通過一定符號，向評級結果使用者提供反映評級對象信用可靠程度，使用通俗易懂的方式落實評級工作，保障評級效果。對醫保定點醫療機構進行信用管理，需對醫療機構的信用進行量化管控，這個量化過程就是對醫療機構進行信用等級的評定。

建立基本醫療保險費用談判機制 醫保經辦機構和醫療機構需創建完整的協商談判基本程序，但在這一過程中需要遵循一定流程，按照固定機制進行相關工作。其一，談判前期，需要明確具有要素。根據談判內容的不同，確定談判和談判的關鍵要素。首先確定年度醫療機構總數，確定各定點醫療機構年度總量控制指標的分配原則和各項評價指標的內容。其次確定醫療機構的繳費和計費時間表，根據醫療機構的類型、層次和功能定位，確定各種繳費方式的計費標準和計費時間表。其二，找準時機進行談判。有關保險承擔人與醫療機構的談判，應在每個保險計費年度結束前1—2個月內進行，年度合同內容應在每個保險計費年度結束后1—2個月內確定。其三，明確單獨或集體談判方式。談判可以以個人談判或集體談判方式進行。雙方描述各自情況，并就具體的合同條件和必要的談判內容達成一致，直至達成共識。其四，簽訂協議。保險承擔人與醫療機構法定代表人簽訂相關保險待遇合同，談判協議一般每年簽訂一次，協商協議屬于民事權利主體之間簽訂的法律文件，談判雙方必須嚴格執行協議。其五，處理違約和糾紛。如若雙方在執行協議時出現違約問題，需要雙方協商，當然也可以交由當地行政部門負責處理。

我國醫療衛生事業蓬勃發展，醫療保險付費方式的弊端不斷凸顯，極有可能出現過度醫療現象，威脅人民群眾的利益。因此，有必要結合相關制度及實踐經驗，針對我國醫療保險付費方式進行改革，以切實體現醫療保險制度的優勢，全面保障人民群眾的利益。