針刺聯合常規治療干預慢性心力衰竭療效的Meta分析

摘要目的：采用Meta分析評價針刺聯合常規治療干預慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效。方法：檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、EMbase等數據庫自建庫至2024年5月1日有關針刺聯合常規治療慢性心力衰竭的隨機對照試驗（RCTs）。采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。結果：共納入26項研究，均為RCTs，涉及2 243例CHF病人。Meta分析結果顯示，針刺聯合常規治療方法可改善CHF病人心力衰竭總有效率［RR＝1.23，95%CI（1.17，1.30），P＜0.001］、提高左室射血分數（LVEF）［WMD＝4.43，95%CI（2.33，6.53），P＜0.001］、延長6 min 步行試驗（6MWT）距離［WMD＝46.48，95%CI（29.93，63.03），P＜0.001］、降低血清腦鈉肽水平（BNP）［WMD＝－143.10，95%CI（－204.86，－81.33），P＜0.001］、降低明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表（MLHFQ）評分［WMD＝－5.33，95%CI（－9.88，－0.79），P＜0.001］。結論：現有證據表明，針刺聯合常規治療可顯著改善CHF病人的臨床療效。

關鍵詞慢性心力衰竭；針刺；隨機對照試驗；臨床療效；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.003

Therapeutic Effect of Acupuncture Combined with Conventional Treatment on Chronic Heart Failure： a Meta-analysis

LIU Daiyue， LIU Xincan， CHEN Zhihao， CHENG Li， HU Ting， ZHANG Gaojing， LAN Zhenzhen， CHEN Yun

Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， Henan， China; Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450046， Henan， China

Corresponding AuthorLIU Xincan， E-mail： liuxincan103@163.com

AbstractObjective：A Meta-analysis was used to evaluate the clinical efficacy of acupuncture combined with conventional treatment in the intervention of chronic heart failure（CHF）.Methods：Randomized controlled trials（RCTs） of acupuncture combined with conventional treatment of chronic heart failure in the databases of China National Knowledge Infrastructure（CNKI），Wanfang Data，Wipro Chinese Full-text Database of Scientific and Technological Journals（VIP），Chinese Biomedical Literature Database（CBM），PubMed，the Cochrane Library，and EMbase were searched.The search period was from establishment of" database to May 1，2024.Meta-analysis was performed using Stata 16.0 software.Results：A total of 26 studies were included，all of which were RCTs，involving 2 243 patients with CHF.Meta-analysis showed that acupuncture combined with conventional treatment could improve the total effective rate of heart failure in CHF patients（RR＝1.23，95%CI 1.17-1.30，P＜0.001），increase left ventricular ejection fraction（LVEF）（WMD＝4.43，95%CI 2.33-6.53，P＜0.001），lengthened the 6-min walking test（6MWT） distance（WMD＝46.48，95%CI 29.93-63.03，P＜0.001），decreased the serum brain natriuretic peptide level（BNP）（WMD＝－143.10，95%CI －204.86-－81.33，P＜0.001），with lower Minnesota Heart Failure Quality of Life Questionnaire（MLHFQ） score（WMD＝－5.33，95% CI －9.88-－0.79，P＜0.001）.Conclusion：The available evidence shows that acupuncture combined with conventional treatment can significantly improve the clinical efficacy of patients with CHF.

Keywords chronic heart failure; acupuncture; randomized controlled trails; clinical efficacy; Meta-analysis

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作為多種心血管疾病的終末期表現，其顯著特點是高發、頻繁的住院需求以及高死亡風險，對病人及其家庭構成巨大的生活壓力和沉重的經濟負擔［1］?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》顯示我國25歲以上人群中心力衰竭標準化患病率達1.1%，現有心力衰竭病人約1 200萬例，每年新發病人約300萬例［2］。目前，常規西醫治療雖有一定的療效，但其再住院率和病死率居高不下，且預后不佳［3］。因此，優化CHF病人治療效果、提高病人生活質量已成為當前CHF研究的關注重點和最大挑戰。

CHF在中醫學屬“驚悸”“心痹”等范疇，本病本虛標實，涉及心、脾、肺、腎諸臟，本虛以氣、陰、陽虛為主，標實以外邪、血瘀、痰飲、水濕居多［4］，針刺療法是傳統中醫治療手段，針刺可調整機體陰陽平衡、行氣利水，在CHF的治療中發揮重要作用［5］。動物實驗結果表明，針刺療法能夠有效減輕交感神經的過度活躍，優化心肌的血液供應，增加心率，并提升心臟的整體功能［6］。針刺作為一種已被應用于CHF的臨床治療的有創療法，部分病人在遵循針刺治療方案時依從性較低，其療效需要進一步證實。因此，本研究運用Meta分析方法評價針刺療法結合常規療法治療CHF的有效性，為進一步的基于循證醫學的臨床試驗提供可靠的依據。

1資料與方法

1.1文獻檢索

檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、EMbase等數據庫自建庫至2024年5月1日有關針刺聯合常規治療干預CHF的隨機對照試驗（RCTs）。此外，查閱相關系統綜述和已納入研究的引用文獻，以確保沒有遺漏任何符合納入標準的研究，保證搜索的完整性和嚴謹性。中文檢索詞包括：“慢性心力衰竭”“慢性心衰”“針灸”“電針”“溫針”“針刺”“針”“毫針”“耳針”“隨機對照實驗”等；英文檢索詞包括：“chronic heart failure”“CHF”“acupuncture”“pharmacopuncture”“myocardial and failure”“acupressure”“electroacupuncture”“acupoint”“needle”等。

1.2納入標準

1）RCTs；2）研究對象為CHF病人，不論其性別、種族、國籍或年齡；3）對照組采用西醫或中醫基礎療法，內容為針對CHF的一般治療，包括使用安慰劑，藥物選擇需遵循指南和專家共識，如利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素受體拮抗劑等；4）試驗組在對照組基礎上聯用針刺療法，包括針刺、耳針、溫針、電針等各種針刺療法。

1.3結局指標

主要結局指標：心力衰竭總有效率、左室射血分數（LVEF）、血清腦鈉肽水平（BNP）、6 min步行試驗（6MWT）等客觀檢查數據作為評價心功能的主要指標；次要結局指標：明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表（MLHFQ）評分，此外，觀察分析不良事件發生情況，以綜合評估治療的有效性與安全性。

1.4排除標準

1）由于資料不足、無法提供足夠信息以供分析的文獻；2）觀察組與對照組在常規治療手段上存在顯著差異，影響結果比較；3）動物實驗研究、臨床經驗報道、綜述類文獻；4）結局指標描述不完整或無法獲取全文，導致無法全面評估研究質量的文獻；5）重復發表的文獻。

1.5文獻篩選和資料提取

由兩名研究人員獨立進行文獻篩選和信息提取，并相互核對。出現意見分歧時，通過討論或第3方協商解決。在文獻篩選過程中，首先排除重復文獻和與研究無關的文獻，然后通過閱讀摘要進一步排除不符合納入標準的文獻，最終進行全文閱讀以確定納入文獻。提取納入文獻的基本信息包括：1）研究標題、第一作者、發表年份；2）研究對象的基線特征和干預方式；3）研究對象的紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級；4）偏倚風險評估；5）結局指標；6）不良反應；7）針刺穴位。

1.6偏倚風險評價

兩位研究者運用Cochrane 5.1.0手冊中推薦的RCTs偏倚風險評估工具［7］，對所選研究進行偏倚風險評估，以“low risk（低風險）”“high risk（高風險）”與“unclear（不清楚）”分別評價隨機序列生成、分配隱藏、參與者與受試者的盲法實施、結果評估的盲法實施、結果數據完整性、選擇性報告與其他偏倚來源。

1.7統計學處理

采用Stata 16.0軟件進行數據分析。采用相對危險度（risk ratio，RR）綜合分析結局指標，計算95%置信區間（confidence interval，CI）。通過I2統計量評估納入研究之間的異質性，將顯著性水平設定為0.05，即當P＜0.05時，表明不同治療方案的效果差異具有統計學意義。當P≥0.1且I2＜50%時，采用固定效應模型進行分析，否則采用隨機效應模型進行分析。對于超過10個研究的結局指標，進一步通過漏斗圖和Egger′s檢驗來評估潛在的發表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索流程及結果

通過檢索共獲得2 241篇文獻，經過篩選后納入26篇［5，8-32］文獻，共涉及2 243例病人。檢索流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征（見表1）

2.3納入研究的偏倚風險

26篇納入文獻均提及了隨機序列產生方法，其中有1篇文獻［32］應用了中央電話分配，19篇文獻［5，8-14，16-18，20，22-24，26-29］提及隨機數字表法，6篇文獻［15，19，21，25，30-31］僅提及隨機；1篇文獻［32］提及了應用分配隱藏；2篇文獻［21，32］對受試者應用了盲法，1篇文獻［21］對結果測量者應用了盲法，其余文獻均未對受試者和結果測量者應用盲法或未提及；5篇文獻［9-10，20，25，28］有受試者脫落，但均不影響結局。詳見表2、圖2。

2.4Meta分析結果

2.4.1心力衰竭總有效率

16項研究［5，8-11，13，15-17，20，22-27］報道了心力衰竭總有效率，根據異質性檢驗結果（I2＝0%，P＝0.534），應用固定效應模型，Meta分析結果顯示，試驗組心力衰竭總有效率高于對照組［RR＝1.23，95%CI（1.17，1.30），P＜0.001］，針刺治療能顯著改善CHF病人的治療效果。詳見圖3。

2.4.2LVEF

20項研究［5，10-21，23-24，26，28-31］報道了LVEF，根據異質性檢驗結果（I2＝95.2%，P＜0.001），應用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，試驗組改善CHF病人LVEF的效果優于對照組［WMD＝4.43，95%CI（2.33，6.53），P＜0.001］。根據納入研究病人NYHA心功能分級，將20篇文獻分為不包括重度心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級）病人與包括重度心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級）病人2個亞組。結果顯示，不包括重度心力衰竭病人組（I2＝95.7%，P＜0.001），包括重度心力衰竭病人組（I2＝88.5%，P＜0.001），兩亞組內I2＞50%，說明是否包括重度心力衰竭病人并非異質性來源。詳見圖4。

2.4.3血清BNP水平

8項研究［10-12，20，24，27，29-30］報道了BNP，根據異質性檢驗結果（I2＝98.2%，P＜0.001），應用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組BNP水平降低［WMD＝－143.10，95%CI（－204.86，－81.33），P＜0.001］。不包括重度心力衰竭病人組（I2＝98.6%，P＜0.001），包括重度心力衰竭病人組（I2＝90.6%，P＜0.001），兩亞組內I2＞50%，說明是否包括重度心力衰竭病人并非異質性來源。詳見圖5。

2.4.46MWT

13項研究［5，8-9，11-12，14，16，18，21，23，26，28，32］報道了6MWT，根據異質性檢驗結果（I2＝95.8%，P＜0.001），應用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組提高CHF病人6MWT的療效顯著［WMD＝46.48，95%CI（29.93，63.03），P＜0.001］。不包括重度心力衰竭病人組（I2＝96.4%，P＜0.001），包括重度心力衰竭病人組（I2＝0.0%，P＝0.365），亞組分析結果顯示各研究間存在異質性的原因可能為是否納入了重度心力衰竭病人，包括重度心力衰竭病人組異質性較小，結果更為可靠。詳見圖6。

2.4.5MLHFQ評分

9項研究［5，8-9，11-12，14，24-25，28］報道了MLHFQ評分，根據異質性檢驗結果（I2＝96.1%，P＜0.001），應用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組降低CHF病人MLHFQ評分的效果明顯［WMD＝－5.33，95%CI（－9.88，－0.79），P＜0.001］。詳見圖7。

2.4.6不良反應發生率

8篇文獻［11，13，15，22，25，28，31-32］報道了不良反應，其中試驗組出現16例不良反應，其中，2例出現胃腸道反應，2例心律失常，3例血鉀升高，1例低血壓，3例頭暈頭痛，2例局部疼痛，2例肝功能損傷，1例皮疹，對癥治療后不良反應均得到緩解。對照組出現12例不良反應，其中，2例胃腸道反應，3例心律失常，1例血鉀升高，1例低血壓，2例頭暈頭痛，1例局部疼痛，1例肝功能損傷，1例皮疹，均在對癥治療后緩解。

2.5敏感性分析

經過敏感性分析，逐一排除各項研究后，未觀察到各結局指標的綜合效應量發生顯著變化，這表明本次Meta分析結果具備較高的可靠性和穩定性。

2.6發表偏倚

報道了心力衰竭總有效率、LVEF及6MWT的文獻納入數量均＞10篇，對其進行發表偏倚的評估。3種結局指標的Egger′s test結果分別為P＞|t|＝0.006，P＞|t|＝0.108，P＞|t|＝0.951，其中，心力衰竭總有效率P＜0.05，且漏斗圖不對稱，可能存在發表偏倚；LVEF和6MWT的P＞0.05，且漏斗圖對稱性良好，結果表明，發表偏倚較低。詳見圖8。

3討論

研究表明，針刺聯合常規治療干預心血管疾病可有效減輕病人心房顫動的復發［33］、緩解心絞痛［34］、減輕陣發性室上性心動過速等癥狀［35］。針刺療法的療效源于對經絡、神經和特定穴位的刺激，這種刺激可調節身體的生理功能，從而達到治療疾病的目的。針刺治療包括局部治療和遠端治療兩種機制。刺激強度的大小決定了針刺治療在局部的作用力度，在疾病部位的調節過程中，直接在病變區域進行局部刺激的效果會比通過神經和經絡系統產生的遠端反射所產生的強度更大。研究發現，針刺療法的作用基礎在于其能夠影響“神經-內分泌-免疫”系統［36］，通過激活“下丘腦-垂體-腎上腺”軸，從而實現更為廣泛的生理調節效果［37］。研究表明，針刺療法在提升心肌收縮力、增加心臟泵血量及促進冠狀動脈擴張方面展現出顯著的療效［38］；其不僅能夠有效地對交感神經和迷走神經實施雙向的良性調控，恢復心臟的正常功能［39］，還可顯著降低左心室質量指數，有效降低血漿內皮素水平，從而預防心力衰竭引發的心肌肥厚［40］。

目前，臨床對于針刺配合常規治療干預CHF的療效缺乏循證醫學證據，限制了針刺療法發展。本研究結果揭示了針刺與常規療法聯合應用在治療CHF中的優勢，為臨床實踐提供了強有力的依據。通過減少常規治療可能產生的副作用，減輕病人的經濟負擔，并降低并發后遺癥的風險。本研究結果表明，相較于單一采用西醫或中醫的傳統療法，針刺與之結合能提示CHF病人的心力衰竭總有效率、提升LVEF、減少BNP水平、延長6MWT距離及降低MLHFQ評分。此外，這種聯合療法具有較少的不良反應、較低的費用和更高的安全性。

另外，研究整理發現，內關穴和神門穴是在治療CHF時常用的針刺穴位，多項研究均針刺此二穴位以達到治療效果。內關是治療心胸疾病的關鍵穴位，針刺內關可理氣、疏通心脾、調節心率、緩解疼痛和胸悶等癥狀。研究報道，針刺內關具有改善小鼠心功能、延緩炎癥進程的效果［41］。臨床實踐證明，針刺內關穴還可以降低血清BNP水平，改善心力衰竭病人臨床癥狀［3］。神門是心經的起始穴，有安撫心神的作用，主要用于治療心力衰竭，其機制包括降低心率、增強迷走神經的興奮性等。同時配合內關穴，可以調節氣血的循環，平衡陰陽，達到調和陰陽、安撫心神的效果［42］。

為探究異質性來源，對異質性較大的結局指標用是否納入了重度心力衰竭病人（NYHA心功能Ⅳ級）進行了亞組分析。根據亞組分析發現6MWT異質性存在的原因可能是納入了NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭病人，包括NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭病人組異質性較小，結果更為可靠；而LVEF、BNP水平、MLHFQ的異質性并未發生明顯變化，在逐一剔除納入研究后異質性依舊較高。可能因研究所包括的文獻不同，試驗組的干預措施都是在對照組的基礎上進行的，從而導致干預方法和針刺選穴存在差異，這可能是造成異質性較高的原因。

本研究仍存在以下局限性：1）由于國外使用針刺治療心力衰竭的臨床研究較少，故僅納入1篇英文文獻，針刺法對于中國以外地區CHF病人的治療效果仍有待探討；2）納入文獻質量較低，由于針刺的雙盲實施難度較大，只有1篇文獻使用了雙盲法，可能對研究結果產生影響；3）在進行發表偏倚的檢測過程中，針對心力衰竭總有效率的分析，Egger′s檢驗的結果表明存在發表偏倚的現象，同時漏斗圖的對稱性也不夠理想。

綜上所述，針刺聯合常規治療在治療CHF病人方面具有顯著的治療效果，包括提高LVEF、降低BNP、延長6MWT、降低MLHFQ評分等益處，且相比單純常規治療，其療效更加明顯且安全性更高。在針刺治療中，應更加重視內關、神門等穴位的聯合使用。由于目前大多數臨床研究樣本量小、為單中心實驗、研究設計不夠嚴謹、地域性較為局限等原因，因此在未來的臨床研究中需要更加嚴謹的設計，以進一步證實這一結論。

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（收稿日期：2024-06-25）

（本文編輯鄒麗）