羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉與硬脊膜穿破硬膜外麻醉用于分娩鎮痛的比較

【摘要】 目的 比較硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EP）和硬脊膜穿破硬膜外麻醉（dural puncture epidural，DPE）對分娩鎮痛的影響，為臨床麻醉提供指導依據。方法 選取2019年1月—2021年12月在上饒東信康復醫院行無痛分娩的60例產婦為觀察對象，鎮痛藥物均為羅哌卡因聯合舒芬太尼，根據鎮痛方式的不同分為對照組（EP，30例）和研究組（DPE，

30例）。對比2組鎮痛指標、不同時段鎮痛效果、中轉剖宮產率、縮宮素使用率、新生兒結局、不良反應發生情況以及產婦滿意度。結果 與對照組比較，研究組鎮痛起效時間較短，首次自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）時間較長，PCA按壓次數較少，鎮痛后5 min（T1）、鎮痛后30 min（T2）時視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）較低（P＜0.05）。

2組新生兒出生1 min和5 min阿普加（Apgar）評分、中轉剖宮產率、縮宮素使用率、不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，研究組產婦滿意度更高（P＜0.05）。結論 在實施分娩鎮痛過程中以羅哌卡因聯合舒芬太尼DPE麻醉優勢更明顯，可獲得相對理想的鎮痛效果，且不增加麻醉風險。

【關鍵詞】 羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外麻醉；硬脊膜穿破硬膜外麻醉；分娩鎮痛

文章編號：1672-1721（2024）24-0016-04 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R614.4

產婦在分娩過程中會經歷一段時間的劇痛。這種劇痛可在一定程度上消耗產婦體力，延長產程時間，進一步增加新生兒窒息風險，嚴重危害母嬰安全[1]。因此，分娩鎮痛成為產婦當下的主要需求。目前，EP麻醉是分娩鎮痛較常用一種麻醉方式，具有不良反應少、安全性高等優點，但存在一些不足之處，如鎮痛起效慢、阻滯不完全等[2]。DPE麻醉是近幾年新興的一種改良腰硬聯合麻醉，起效快，鎮痛效果良好，麻醉不良反應少，在分娩鎮痛中的優勢逐漸被臨床認

可[3]。國內關于DPE麻醉在分娩鎮痛中的研究較少，可能存在循證依據不足的情況。基于此，本研究就DPE麻醉在分娩鎮痛中的效果進行探討并與EP進行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在上饒東信康復醫院行無痛分娩的60例產婦為研究對象，根據鎮痛方式不同分為對照組和研究組，各30例。對照組年齡23～37歲，平均年齡（28.41±3.27）歲；孕周38～

41周，平均孕周（39.74±0.54）周；初產婦18例，經產婦12例；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。研究組年齡20～36歲，平均年齡（27.88±3.79）歲；孕周39～41周，平均孕周（40.16±0.48）周；初產婦20例，經產婦10例；ASA分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可比性高。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[批準號：Y（2018）07號]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經產科醫生評估可陰道試產，無妊

娠并發癥或合并癥；要求行分娩鎮痛；ASA分級為

Ⅰ級—Ⅱ級；足月單胎妊娠；頭盆對稱；無麻醉藥物過敏史；產婦及其家屬均知情，已簽署知情同意書。

排除標準：經評估不符合陰道試產指征；有椎管內麻醉禁忌證；存在胎心異常、臍帶繞頸情況；有嚴重妊娠期合并癥；合并心、肝、腎等臟器功能障礙者。

1.3 方法

產婦進入產房后均密切監測血壓、心率、胎心、脈搏氧飽和度、宮縮情況，建立靜脈通路，靜脈輸入乳酸鈉林格氏注射液。當宮縮規律出現、產婦宮口開到2～3指時，實施分娩鎮痛，麻醉藥物均為鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼。

對照組采用EP麻醉，在L2—3椎間隙做穿刺。硬膜外置管成功后應用質量分數0.15%鹽酸羅哌卡因+

0.3 μg/mL舒芬太尼混合液5 mL為試驗量，過5 min后追加相同混合液8 mL，30 min后連接自控硬膜外鎮痛，PCA劑量和背景劑量均為6 mL/h，鎖定時間設為15 min。若有試產失敗需行剖宮產者，以質量分數2%利多卡因為麻醉藥物。

研究組實施DPE麻醉，應用16號硬膜外穿刺針對L2—3椎間隙進行穿刺，穿刺針抵達硬膜外腔后，利用27號腰麻穿刺針刺破硬脊膜，到達蛛網膜下腔，待腦脊液回流后將腰麻穿刺針拔出，置入硬膜外導管。其余操作和用藥同對照組。

1.4 觀察指標

（1）對比2組鎮痛起效時間、首次PCA時間與PCA按壓次數。（2）應用VAS量表評估2組鎮痛前（T0）、鎮痛后5 min（T1）、鎮痛后30 min（T2）、鎮痛后60 min（T3）、鎮痛后120 min（T4）、宮口全開（T5）時鎮痛效果，分值為0～10分，分數越高表明疼痛越嚴重。（3）對比2組中轉剖宮產率、縮宮素使用率、新生兒出生1 min及5 min Apgar評分、不良反應發生情況。不良反應包括頭痛、皮膚瘙癢、胎心減速、惡心嘔吐等。（4）于產婦分娩后采用醫院自擬的護理調查量表對其臨床滿意度進行調查與分析，包括非常滿意、滿意以及不滿意3個層級。總滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛指標及新生兒結局

與對照組比較，研究組鎮痛起效時間更短，首次PCA時間更長，PCA按壓次數更少（P＜0.05）；2組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不同時段鎮痛效果

T0、T3、T4、T5時，2組VAS評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，研究組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 分娩情況

2組中轉剖宮產率與縮宮素使用率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 不良反應發生情況

2組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 臨床滿意度

研究組產婦總滿意率明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

分娩是一個具有強烈疼痛感的生理過程。分娩過程中的疼痛可能導致母體應激反應增加，對胎兒和產婦的健康造成威脅。分娩鎮痛研究旨在找到有效的方法來緩解產婦分娩時的疼痛，通過減輕疼痛幫助產婦保持較好的身心狀態，提高分娩的滿意度和順利程度，提高產婦的生育體驗。分娩鎮痛研究的目標之一是確保母嬰的安全，通過減輕疼痛降低產婦產后并發癥的發生風險，提高母嬰的整體健康水平。分娩對女性身體造成很大的壓力和負擔。分娩鎮痛研究可以探索不同的鎮痛方法和技術，幫助產婦減輕分娩后的疼痛和不適，促進其身體的康復和功能的恢復。每個產婦在分娩過程中的疼痛感受和需求都可能不同。分娩鎮痛研究的重要目標之一是實現個性化疼痛管理，根據每個產婦的特定情況和偏好提供最適合的鎮痛策略，確保每個產婦都能獲得最佳的疼痛緩解效果。

目前，臨床公認的鎮痛效果最理想方式是椎管內鎮痛。椎管內鎮痛有很多種方式，每種方式具有各自的優、缺點。EP麻醉是目前臨床常用的一種鎮痛方法，以局部麻醉形式鎮痛，對母嬰安全影響小，能確保產婦處于清醒狀態，配合醫護人員完成分娩。EP麻醉也有一定的局限性，如鎮痛起效較慢、阻滯不完全等，特別是在第二產程時部分產婦仍能感覺到會陰脹痛，從而難以正確發揮產力。DPE麻醉是一種改良式鎮痛方法，主要是在硬膜外腔注入高容量麻醉藥物，使藥物在硬膜外腔壓力梯度作用下沿著硬脊膜穿刺孔滲入蛛網膜下腔，從而發揮良好鎮痛作用[4]。DPE麻醉鎮痛具有的獨特優勢，目前已逐漸受到麻醉醫師認可，但國內相關研究較少。

本研究中，2組臨床均采用羅哌卡因聯合舒芬太尼作為鎮痛藥物。羅哌卡因屬于臨床常用的一種局部麻醉藥，常用于分娩鎮痛中進行骶管阻滯。通過在骶管內注射羅哌卡因，阻斷疼痛信號的傳導，從而減輕產婦分娩過程中的疼痛感。羅哌卡因可以使產婦下半身麻木，從而提供持續的鎮痛效果。舒芬太尼屬于臨床強效阿片類鎮痛藥物，通常與羅哌卡因聯合使用，以增強鎮痛效果。舒芬太尼通過作用于中樞神經系統的阿片受體減輕產婦疼痛感受，起效快速，鎮痛持續時間較長。

羅哌卡因聯合舒芬太尼的優點包括以下幾方面。（1）鎮痛效果好。羅哌卡因和舒芬太尼的聯合使用鎮痛效果顯著，可減輕產婦分娩過程中的疼痛感。（2）起效快速。舒芬太尼具有快速起效的特點，可以在短時間內迅速減輕產婦疼痛感受。（3）不良反應少。相對于其他鎮痛方法，羅哌卡因聯合舒芬太尼的不良反應較少。這是因為藥物主要作用于局部，并且可以調整劑量以控制效果。（4）可控制的鎮痛水平。醫生可以根據產婦的個體需求和疼痛程度，通過調整羅哌卡因和舒芬太尼的劑量來控制鎮痛水平，以達到最佳效果。

有研究報道[5]，在分娩鎮痛中應用硬膜外和脊髓阿片類藥物麻醉對新生兒結局無不良影響，且不會對母親血流動力學狀態產生影響，說明DPE麻醉具有一定安全性。本研究也發現，研究組的鎮痛起效時間比對照組短，首次PCA時間較對照組長，PCA按壓次數較對照組少（P＜0.05），但2組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分及縮宮素使用率、中轉剖宮產率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），提示羅哌卡因聯合舒芬太尼DPE麻醉鎮痛起效較快，維持時間長，能延長PCA時間和減少按壓次數，不會對母嬰結局造成不良影響。舒芬太尼為強效鎮痛阿片類藥物，有良好鎮痛效果，而且維持時間長。低濃度羅哌卡因能夠發揮高度感覺-運動神經阻滯分離作用，長效持久，對宮縮影響小，非常適合用于分娩鎮痛中[6]。通過DPE麻醉，2種藥物可經由硬脊膜穿刺孔逐漸流進蛛網膜下腔中，以小劑量連續腰麻形式發揮持續鎮痛作用，縮短藥效起效時間，增強鎮痛效果，減少PCA按壓次數，減少麻醉藥物用量，更利于保障產婦和胎兒安全[7-8]。本研究結果顯示，研究組T1、T2時的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；其他時段2組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與戴廷釗等[9]研究報道基本一致。分析原因，DPE麻醉能確保所滲入蛛網膜下腔中的麻醉藥物對產婦軀體疼痛與內臟疼痛進行抑制，避免高容量滲入藥物對導管位置造成沖擊，使產婦獲得良好鎮痛效果，能滿足其第一產程、第二產程的鎮痛需求[10-11]。隨著產程時間延長，2種麻醉方式分娩鎮痛效果不相上下，可能與宮口逐漸張開時鎮痛藥物耐受、軀體痛與內臟痛雙重影響、導管位置移動等有關[12]。本研究結果還顯示，2組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明DPE麻醉在分娩鎮痛中不會增加麻醉風險，對母嬰安全有一定保障，可能與小劑量連續腰麻作用機制有關。本研究中，研究組產婦對臨床滿意度高于對照組（P＜0.05），說明羅哌卡因聯合舒芬太尼DPE麻醉應用于分娩鎮痛中產婦舒適度更高，分娩體驗更佳。

綜上所述，羅哌卡因聯合舒芬太尼DPE麻醉應用于分娩鎮痛中可獲得相對理想的鎮痛效果，且不增加麻醉風險。

參考文獻

[1] LI G H，XIAO Y C，QI X F，et al.Combination of sufentanil，dexmedetomidine and ropivacaine to improve epidural labor analgesia effect：a randomized controlled trial[J].Exp Ther Med，2020，20（1）：454-460.

[2] 李江玉，戴慶，艾克拜爾·努爾買買提，等.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉對高齡產婦分娩鎮痛效果評估[J].現代生物醫學進展，2022，22（2）：310-314.

[3] 朱立杰，呂小靜，閆戰秋，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯與腰硬聯合阻滯在初產婦分娩鎮痛中的應用效果及對母嬰安全的影響[J].中國計劃生育和婦產科，2021，13（12）：35-38.

[4] 吳演文，徐波.硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術用于分娩鎮痛效果及對母嬰影響[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（1）：89-93，97.

[5] RABIEI S，HAJIAN P，PIRDEHGHAN A，et al.Comparison of the effects of epidural and spinal anesthesia on analgesia and blood gases in neonates born by natural vaginal delivery：a clinical trial study[J].Biomedical research and therapy，2020，7（3）：3686-3692.

[6] 謝云，陶瑞雪，楊靜.羅哌卡因復合舒芬太尼連續硬膜外麻醉對產婦應激反應、母嬰結局的影響研究[J].湖南師范大學學報（醫學版），2021，18（2）：83-86.

[7] 王敏，雷陽，李亞軍.舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外應用于分娩鎮痛效果[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（2）：353-356，360.

[8] 王菁，肖培漢，方團芳，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控間歇脈沖注入技術用于分娩鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2021，41（6）：711-714.

[9] 戴廷釗，劉延莉，陳作雷，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯用于分娩鎮痛的效果及對母嬰的影響[J].中國現代手術學雜志，2021，25（1）：60-64.

[10] 閆戰秋，宋寶杰，呂小靜，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮痛在肥胖產婦分娩中的應用觀察[J].山東醫藥，2021，61（18）：48-51.

[11] 晏明，張玉鳳，李曉瓊.硬脊膜穿破硬膜外阻滯與直接硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用比較[J].中國醫藥導報，2020，17（36）：181-184.

[12] 顧海燕，黃陽，寧妮，等.硬脊膜穿破硬膜外技術在分娩鎮痛中的應用效果評價[J].實用臨床醫藥雜志，2021，25（24）：101-103，112.（編輯：徐亞麗）