新疆異地就醫住院報銷比例差異性及影響因素分析

摘"要：目的：通過研究異地就醫大學生住院醫保報銷比例的差異性，探討影響報銷比例的因素，分析各類因素對報銷比例的影響。方法：采用隨機抽樣的方法抽取新疆X大學的學生，線上線下發放自行設計的問卷。結果：異地就醫住院報銷相比參保地住院報銷比例較低，影響異地就醫住院報銷比例差異性的主要因素是參保地醫保報銷比例政策、備案情況、醫療機構等級和就醫總費用，備案情況與報銷比例正相關，醫療機構等級與報銷比例負相關。措施：應加強醫保網絡信息化建設，推進聯網結算；加強異地就醫報銷政策宣傳；加快大學生醫療保障建設，提高報銷比例。

關鍵詞：異地就醫；大學生；住院費報銷；比例差異性；影響因素

中圖分類號：F23"""""文獻標識碼：A""""""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.18.055

0"引言

黨的十八大以來，黨和政府加快決策部署基本醫療保障體系，為保障人民健康，促進共同富裕做出積極貢獻。黨的二十大提出健全社會保障體系，“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”，要完善醫療保障制度，落實異地就醫結算。國務院《“十四五”全民醫療保障規劃》中指出要“完善異地就醫直接結算服務，加強國家異地就醫結算能力建設”，2023年5月，《國家醫保局辦公室"教育部辦公廳關于做好大學生參加基本醫療保險相關工作的通知》明確提出“強化各級醫療保障、教育部門對大學生參保工作的責任”，2023年7月，國家稅務總局印發《關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》對經辦管理服務提出要求，“要健全醫保經辦服務體系，大力推進服務下沉，全面落實醫保經辦政務服務事項清單和操作規范，持續深化標準化規范化建設。實施一批醫保服務便民舉措，持續優化醫保關系轉移接續‘跨省通辦’，穩步提高住院費用跨省直接結算率”。顯然，異地就醫住院報銷問題是政府和人民密切關注的，因此本文就異地就醫大學生住院報銷比例視角進行研究。

參保患者就醫行為及費用的產生發生在所屬統籌地區范圍以外醫療機構的情形即是異地就醫，有研究顯示，異地就醫聯網結算下醫藥費用報銷存在差異，不同地區、不同病種的異地就醫費用報銷比例不同。異地就醫結算平臺對醫療費用存在影響，針對不同醫保類型，部分診療收費項目的醫保報銷比例存在差異，流動人口住院費醫保報銷受參保類型、年齡、受教育程度和從事職業的影響。文獻指出，醫療保險異地就醫結算存在醫保報銷政策不統一、信息溝通渠道不暢、報銷流程繁瑣、保障范圍有限、個人負擔較重等問題。對文獻進行梳理，發現我國關于異地就醫住院報銷比例的研究針對大學生的文章較少，因此本文從在新疆就讀的異地就醫大學生維度，通過統計調查參保地就醫、省內異地就醫、跨省異地就醫的報銷情況，探究異地就醫大學生住院報銷比例的差異，分析參保地醫保報銷比例政策、備案情況、醫院等級、住院各項費用、住院時間等因素與報銷比例差異性的影響，以期為我國基本醫療保障不斷完善提供有益參考。

1"研究設計

1.1"研究對象

研究對象為在新疆X大學就讀，進行過住院報銷的大學生。研究對象中男生占比47.6%，女生占比52.4%。根據3種報銷類型劃分，參保地就醫住院報銷的大學生占比13.7%，省內異地就醫住院報銷的大學生占比36.8%，跨省異地就醫住院報銷的大學生占比49.5%。

1.2"研究方法

為科學準確地了解新疆異地就醫大學生住院報銷情況，本研究主要采用文獻分析法、問卷調查法對新疆X大學異地就醫大學生住院報銷情況進行調查研究。

1.2.1"文獻分析法

通過查閱收集與本研究方向有關的期刊文獻、政策文件和著作等資料了解異地就醫住院報銷的現狀和已有的研究成果。參保地就醫住院報銷指參加城鄉居民基本醫療保險大學生在醫保所屬統籌地區范圍內的醫療機構住院，在出院時直接進行醫保報銷的情形。省內異地就醫住院報銷是指參保大學生在省內醫保所屬統籌地區范圍外的醫療機構住院，進行電話轉診后在出院時可直接報銷的情形。跨省異地就醫住院報銷指參保大學生在醫保所屬統籌地區范圍以外的外省醫療機構住院，備案即可網上報銷，否則需攜帶身份證明、票據等材料到醫保經辦機構進行報銷。梳理文獻得出，3種不同報銷類型的報銷比例不同，相較于省內異地就醫和跨省異地就醫，參保地就醫的平均報銷比例較高。

1.2.2"問卷調查法

為深入準確地了解在新疆X大學求學的大學生住院報銷的具體情況，使用問卷網制作問卷，以線下線上相結合的方式，在新疆X大學隨機抽取不少于400位學生填寫問卷，統計調查參保地就醫、省內異地就醫、跨省異地就醫的報銷情況。

1.3"調查程序

線上問卷調查借助問卷網、微信自媒體手段發放回收問卷，采用不記名方式，吸引更多被調查者填寫，開展線下問卷調查提前對組織發放問卷的調查者進行培訓，為減少人為誤差，調查者采用分層隨機抽樣走訪學校各個院系進行現場問卷調查。

2"調查數據

2.1"基本情況

筆者借助問卷網制作發放“新疆X大學異地就醫大學生住院報銷情況”調查問卷，問卷由24個問題組成，包括兩部分內容，第一部分主要調查異地就醫大學生住院報銷的基本情況，包括調查對象的性別、參保地、就醫地、學習專業、醫保政策了解情況、報銷比例等方面。被調查大學生中311名學生學習過社會保障相關專業知識，占比63.6%，320名學生家中有醫務或醫保相關工作者，占比65.4%。被調查大學生中179人對異地就醫報銷的政策和流程非常了解，占比36.6%；187人對異地就醫報銷的政策和流程一般了解，占比38.2%；123人對異地就醫報銷的政策和流程不了解，占比25.2%。第二部分內容主要涉及可能影響住院報銷比例的因素，包括醫療機構等級、參保地醫保報銷比例政策、備案情況、住院各項費用、住院時間等。研究中共收集問卷498份，回收率92%，剔除無效問卷9份，收到有效問卷489份，有效回收率98%。

2.2"問卷數據分析

489份有效問卷中，一級醫院住院情況和數據較少，因此本研究著重對二級、三級醫院住院報銷情況進行調查分析。異地就醫大學生中學習社會保障相關專業知識的占比63.6%，家中有醫務或醫保相關工作者的占比65.4%。研究發現，異地就醫大學生中學習社會保障相關專業知識或家中有醫務或醫保相關工作者的醫保報銷率較高，平均報銷比例較高。被調查的大學生中住院總費用為0～1000元所占百分比為17.0%；1001～2000元所占百分比7.0%；2001～5000元所占百分比9.0%；5001～10000元所占百分比43.0%；10001～20000元所占百分比23.0%，被調查的大學生住院費用集中在五千到一萬；被調查的大學生中住院天數10天以內所占百分比86%。相比參保地就醫和省內異地就醫住院報銷，跨省異地就醫住院報銷的人數最多，占比50.3%，總報銷比例均值（標準差）為39.6%（12.2%），其中在三級醫院住院報銷的人次為110，占比45.1%，總報銷比例均值（標準差）為32.0%（11.6%）；在二級醫院住院報銷的人次為132，占比54.1%，總報銷比例均值（標準差）為45.8%（9.6%）。省內異地就醫的總報銷比例均值（標準差）為43.2%（15.7%），其中在三級醫院住院報銷的人次為101，占比55.8%，總報銷比例均值（標準差）為35.6%（13.0%）；在二級醫院住院報銷的人次為79，占比43.6%，總報銷比例均值（標準差）為52.8%（13.4%）。參保地就醫住院報銷的總報銷比例均值（標準差）為49.3%（18.4%），其中在三級醫院住院報銷的人次為22，占比35.5%，總報銷比例均值（標準差）為47.3（19.2%）；在二級醫院住院報銷的人次為37，占比59.7%，總報銷比例均值（標準差）為50.8%（13.8%）。因此，相較于省內異地就醫和跨省異地就醫，參保地就醫的平均報銷比例最高，報銷比例隨不同醫療機構等級的不同而不同，醫療機構等級越高，報銷比例相對較低。

3"報銷比例影響因素分析

利用Kendall′s"tau-b相關性分析新疆X大學異地就醫住院報銷比例差異性的顯著關系，結果顯示，不同的參保地醫保報銷比例政策、住院總費用、備案情況、檢查化驗費用、藥品費、住院時間的住院費報銷比例差異有統計學意義（P＜0.05）。參保地醫保報銷比例政策、備案情況、就醫費用對異地就醫住院報銷比例差異性有顯著相關性。相比之下，住院時間對異地就醫住院報銷比例影響不明顯。

4"討論

大學生作為一個無固定收入的特殊群體，異地就醫住院報銷政策對減輕大學生的醫療費用負擔，保障大學生健康水平發揮重要作用。

研究發現，被調查的大學生中不同報銷類型的報銷比例存在差異，參保地就醫住院平均報銷比例49.3%，省內異地就醫住院平均報銷比例43.2%，跨省異地就醫住院平均報銷比例39.6%，大學生異地就醫相較于參保地就醫的平均報銷比例降低，且參保地就醫住院報銷比例最高，其次是省內異地，跨省異地就醫住院報銷比例最低。由于我國的城鄉居民基本醫療保險實行屬地化管理，醫保基金在各統籌地區內統一管理，各地的經濟狀況及其他客觀情況不同，導致不同醫保統籌范圍的醫保報銷范圍、水平存在差異。

分析發現，對報銷比例差異性影響最大的因素是參保地的醫保報銷比例政策。因為不同的參保地對應不同的醫保報銷比例。異地就醫大學生中學習社會保障相關專業知識或家中有醫務或醫保相關工作者的醫保報銷率較高，平均報銷比例較高，因為學習社會保障相關專業知識或家中有醫務或醫保相關工作者的大學生對異地就醫報銷的政策和流程更了解，報銷率高。其次是就醫總費用，被調查的大學生中存在住院費用低于起付線的，無法參與報銷從而影響實際平均報銷比例。再次是備案情況，大學生是醫保報銷的特殊群體，我國多地實施大學生通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序等辦理長期備案，住院報銷比例與參保地一致。但被調查的大學生中出院前未進行備案的占比36%，其中部分同學因政策不明、流程復雜、材料不齊等原因未進行報銷。數據顯示，無論是異地住院還是參保地住院報銷，醫療機構的等級越高，報銷比例相對越低，因此異地就醫大學生住院報銷比例與醫療機構的等級呈負相關。研究還顯示，25%的大學生對醫保報銷的政策不了解，36%的大學生異地就醫未進行備案，導致報銷比例降低，大學生住院報銷情況不甚理想。

因此，為提高大學生異地就醫住院報銷比例，保障其健康水平，結合本文研究提出以下建議：一是加強醫保網絡信息化建設，利用互聯網、大數據推進聯網結算，便利異地求學大學生的就醫報銷。二是加強醫保報銷政策宣傳。2021年2月施行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》明確指出“經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務”，醫療機構應明確咨詢臺、導診臺等工作人員以及病房管理的人員給患者講解基本醫保政策的職責，定期安排培訓，幫助解答患者門報銷材料準備、醫保卡使用、各類報銷比例、異地就醫報銷流程等問題。此外，宣傳部門應設置醫保宣傳欄，進一步加強對患者報銷常識的宣傳，增強大學生異地就醫的備案意識。學校通過海報、自媒體、專題講座等形式提高大學生對異地就醫報銷政策和流程的認識。三是加快大學生醫療保障建設，提高報銷比例。大學生沒有固定收入來源，醫療費用易加重貧困學生及家庭的負擔，加快大學生醫療保障體系建設，是保障大學生身體健康的一項實實在在的惠民政策。

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