氫嗎啡酮聯合布比卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的價值

【摘要】 目的：探討氫嗎啡酮聯合布比卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的價值。方法：選擇2020年1月—2023年6月擬在新余市婦幼保健院行剖宮產術的92例孕婦為研究對象，按隨機數表法分為觀察組（n=46）和對照組（n=46）。兩組術后均接受硬膜外自控鎮痛泵，對照組使用藥物為布比卡因，觀察組使用氫嗎啡酮+布比卡因。比較兩組術后疼痛、鎮痛泵使用情況、泌乳情況、不良反應及恢復質量。結果：觀察組術后4、8、12、24、48 h視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組，鎮痛泵首次按壓時間晚于對照組，術后48 h內鎮痛泵按壓次數少于對照組，產后泌乳啟動時間早于對照組，術后48 h 40項恢復質量評分量表（QoR-40）各項得分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組不良反應發生率、產后48 h內的泌乳量充足占比比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：氫嗎啡酮聯合布比卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛能有效緩解術后疼痛，盡早開啟產后泌乳，保證良好恢復質量，且未明顯增加不良反應。

【關鍵詞】 氫嗎啡酮 布比卡因 剖宮產術 硬膜外自控鎮痛

Value of Hydromorphone Combined with Bupivacaine on Patient-controlled Epidural Analgesia after Cesarean Section/ZHOU Pan， LIU Jianbo， YANG Jiewen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： -106

[Abstract] Objective： To explore the value of Hydromorphone combined with Bupivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section. Method： A total of 92 gravidas who planned to undergo cesarean section in Maternity amp; Child Care Center of Xinyu from January 2020 to June 2023 were selected as the study objects， and were divided into observation group （n=46） and control group （n=46） according to random number table method. Both groups received patient-controlled epidural analgesia after surgery. The control group used Bupivacaine， and the observation group used Hydromorphone + Bupivacaine. Postoperative pain， analgesia pump use， lactation， adverse reactions and recovery quality were compared between the two groups. Result： The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery， the first compression time of analgesia pump was later than that of control group， the number of analgesia pump compressions within 48 h after surgery was less than that of control group， the start time of postpartum lactation was earlier than that of control group， each item scores and total scores of 40-item quality of recovery score （QoR-40） 48 h after surgery were higher than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of adverse reactions and the proportion of adequate lactation volume within 48 hours after delivery between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Hydromorphone combined with Bupivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section can effectively relieve postoperative pain， start postpartum lactation as soon as possible， ensure good recovery quality， and do not significantly increase adverse reactions.

[Key words] Hydromorphone Bupivacaine Cesarean section Patient-controlled epidural analgesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， Maternity amp; Child Care Center of Xinyu， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.022

剖宮產術作為有創操作，產婦術后可感知較大疼痛感，在此狀態下可導致應激、泌乳延遲等不良后果，阻礙產婦快速恢復，因此采取有效鎮痛操作有重要價值[1-2]。硬膜外自控鎮痛是剖宮產術后常見鎮痛手段，通過外接鎮痛泵間歇向硬膜外間隙注射鎮痛藥物，阻滯神經傳導，可有效緩解疼痛[3-4]。臨床研究顯示其較靜脈自控鎮痛泵緩解疼痛效果更佳[5]。布比卡因是通過調控神經細胞膜鈉離子通道阻斷神經傳導來發揮作用的酰胺類長效局部麻醉藥[6]。氫嗎啡酮是通過結合μ阿片受體發揮鎮痛作用的半合成μ阿片受體激動劑，在緩解急性疼痛方面存在良好實踐效果[7]，而且Sharpe等[8]研究顯示其可提供與嗎啡同樣的鎮痛效果。臨床對于氫嗎啡酮聯合布比卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的報道較少，本研究以此為重點進行研究，觀察聯合用藥對剖宮產術后疼痛程度、泌乳情況、恢復質量等方面的影響，為臨床剖宮產術后鎮痛藥物選擇積累經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年6月擬在新余市婦幼保健院行剖宮產術的92例孕婦為研究對象。納入標準：（1）擬在本院行剖宮產術；（2）年齡20～40歲；（3）足月，單胎。排除標準：（1）氫嗎啡酮、布比卡因禁忌證；（2）合并嚴重妊娠期并發癥；（3）合并精神異常、認知障礙、智力缺陷；（4）合并重要器官器質性病變、惡性腫瘤、藥物成癮、凝血功能障礙、慢性疼痛。將孕婦按隨機數字表法分為觀察組（n=46）和對照組（n=46）。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。孕婦及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組孕婦術前常規禁食、禁飲，監測生理參數，開放靜脈通道。兩組均使用蛛網膜下腔阻滯麻醉，孕婦取左側臥位，于L2～3間隙行椎管內穿刺至蛛網膜下腔，注射0.5%布比卡因（生產廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H43021411，規格：5 mL︰12.5 mg）10 mg，調節麻醉平面至T6以上開始行剖宮產術。兩組孕婦行剖宮產術后均接受硬膜外自控鎮痛。對照組方案：布比卡因用生理鹽水稀釋至0.1%配成100 mL溶液。觀察組方案：5 mg鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20120094，規格：5 mL︰5 mg）+0.1%布比卡因+生理鹽水配成100 mL溶液。兩組鎮痛泵參數均為負荷劑量2 mL，維持劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL/次，鎖定時間15 min，使用時間至術后48 h。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組術后4、8、12、24、48 h視覺模擬評分法（VAS）評分，該量表為刻度0～10的卡尺，得分與刻度對應，得分越高疼痛越劇烈[9]。（2）記錄鎮痛泵首次按壓時間、術后48 h內鎮痛泵按壓次數。（3）記錄產后泌乳啟動時間、產后48 h內的泌乳量，泌乳量以哺乳后剩余較多乳汁，新生兒小便次數gt;6次/d，新生兒睡眠時間gt;16 h，質量較好，判斷為充足。（4）記錄術后48 h內不良反應發生情況。（5）記錄術后48 h用40項恢復質量評分量表（QoR-40）得分，共40項，均采用5級評分法（1～5分），包括身體舒適（12項，12～60分）、情緒狀態（9項，9～45分）、身體獨立性（5項，5～25分）、心理支持（7項，7～35分）、疼痛（7項，7～35分）5個維度，總分40～200分，得分越高恢復質量越好[10]。

1.4 統計學處理

數據處理使用SPSS 22.0。計數資料、計量資料分別用率（%）、（x±s）表示，分別使用字2檢驗、t檢驗比較。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組：年齡22～31歲，平均（26.78±2.01）歲；孕周37～40周，平均（38.05±0.42）周；產婦類型：經產15例，初產31例；孕前體重指數18.5～27.7 kg/m2，平均（23.15±2.20）kg/m2。對照組：年齡21～34歲，平均（27.06±2.17）歲；孕周37～40周，平均（38.10±0.33）周；產婦類型：經產17例，初產29例；孕前體重指數18.3～26.9 kg/m2，平均（22.95±2.13）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮痛泵使用情況比較

觀察組鎮痛泵首次按壓時間晚于對照組，術后48 h內鎮痛泵按壓次數少于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組術后疼痛程度比較

觀察組術后4、8、12、24、48 h VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組泌乳情況比較

觀察組產后泌乳啟動時間早于對照組（Plt;0.05）；兩組產后48 h內的泌乳量充足占比比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況比較

兩組各不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6 兩組術后48 h恢復情況比較

術后48 h，觀察組QoR-40各項得分及總分均高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

剖宮產術后由于有創操作及宮縮，產婦可感受到較為強烈的疼痛，持續的疼痛不僅不利于產婦產后身心功能恢復，阻礙泌乳，而且影響免疫功能，延長恢復時間[11]。此外，有學者認為術后急性疼痛控制不佳可發展為慢性疼痛，對日常工作生活產生巨大影響[12]。我國是亞洲剖宮產率最高的國家[13]，優化產后鎮痛管理是需要關注的話題。

目前剖宮產術后鎮痛方法多樣，以硬膜外自控鎮痛和靜脈自控鎮痛為主，前者藥物注入硬膜外起效，后者經靜脈起效，二者均可自控鎮痛，但臨床實踐發現硬膜外自控鎮痛起效更快，鎮痛時間更長，能獲得更好的鎮痛效果，因此廣泛使用[14]。配合硬膜外自控鎮痛的鎮痛藥物多樣，常見布比卡因、氫嗎啡酮等。布比卡因是長效酰胺類局麻藥，作用時間4～12 h，廣泛用于剖宮產術在內的多種手術及疾病的鎮痛管理中[15]，其具備調節細胞膜鈉離子通道的作用，在彌散作用于神經組織后阻滯動作電位傳導，從而降低疼痛水平，臨床剖宮產術后鎮痛多為低濃度0.1%、0.125%用藥，高濃度0.25%、0.5%存在擴張血管的作用，可用于術中鎮痛。臨床實踐發現單純布比卡因鎮痛效果欠佳，但盲目提高濃度或可影響呼吸功能，提高不良反應發生風險。Bj?rnstad等[16]以接受過急性或選擇性剖宮產的產婦為對象，分析調查其產后疼痛及鎮痛藥物使用情況，發現多數產婦認為產后24 h內疼痛劇烈，需要阿片類藥物。氫嗎啡酮是μ阿片受體完全性激動劑，較常規嗎啡有更高安全性，屬于嗎啡半合成衍生物。Meissner等[17]比較嗎啡與氫嗎啡酮鎮痛效果及安全性等數據，發現二者臨床效果的個體間之間沒有差異，而且使用氫嗎啡酮呼吸抑制持續時間較短。本研究結果顯示觀察組術后疼痛程度評分低于對照組，鎮痛泵使用次數少于對照組，可見聯合氫嗎啡酮較單純布比卡因可提高術后鎮痛效果。分析原因：聯合用藥通過硬膜外自控鎮痛途徑多通路發揮長效鎮痛效果[18]。

產后疼痛不僅引發產婦不良情緒，而且能通過神經內分泌系統影響泌乳開啟時間，泌乳延后不僅可導致產婦乳房疼痛，而且不利于母乳喂養。本研究結果中觀察組產后泌乳啟動時間更早，說明氫嗎啡酮聯合布比卡可促使產婦盡早開始泌乳。分析是因為氫嗎啡酮聯合布比卡因能發揮更佳止痛效果，有效減緩產婦產后疼痛，同時降低兒茶酚胺等應激激素釋放，從而促進催乳素合成，盡早開啟泌乳。值得一提是氫嗎啡酮脂溶性較強，可能導致產婦泌乳減少[19]。而本研究結果中兩組產后48 h內的泌乳量比較差異無統計學意義，可見氫嗎啡酮聯合布比卡因對產后泌乳量影響較小，可滿足新生兒喂養需求。

本研究結果顯示兩組不良反應無明顯差異，可見聯合用藥存在安全性。布比卡因存在較大心臟毒性，雖然本研究兩組均未發生，但仍提醒臨床使用中應警惕。觀察組惡心、嘔吐、呼吸抑制發生率偏高，考慮與氫嗎啡酮作為阿片類藥物特性相關，其通過激動μ阿片受體發揮鎮痛作用，發揮作用過程中能興奮延髓催吐化學感受器、抑制腦橋的呼吸調整中樞，因此可引發惡心嘔吐及呼吸抑制[20]。比較兩組恢復情況發現，觀察組QoR-40各項得分及總分均高于對照組，可見以上兩種藥物聯合用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛可促進產后恢復。

綜上所述，剖宮產術后硬膜外自控鎮痛使用氫嗎啡酮聯合布比卡因，可發揮較好鎮痛效果，促進泌乳啟動和產后恢復，且未明顯增加不良反應。

參考文獻

[1]顏齊齊，徐世琴.剖宮產術后多模式鎮痛的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（10）：1101-1106.

[2] VEEF E，VAN DE VELDE M.Post-cesarean section analgesia[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2022，36（1）：83-88.

[3] CALLAHAN E C，LEE W，ALESHI P，et al.Modern labor epidural analgesia： implications for labor outcomes and maternal-fetal health[J].Am J Obstet Gynecol，2023，228（5S）：S1260-S1269.

[4]李曉瑜，王敏，陳運良，等.剖宮產術硬膜外鎮痛泵聯合靜脈鎮痛對產婦炎性因子、凝血功能及應激反應的影響[J].中國計劃生育學雜志，2023，31（1）：75-79.

[5]胡俊，黃菲，劉丹，等.不同劑量羥考酮PCEA與PCIA用于前列腺術后鎮痛效果比較[J].西部醫學，2021，33（9）：1369-1373.

[6]何二寧，甘偉耀，黃華庚.羅比卡因、布比卡因用于術后硬膜外鎮痛的臨床對比觀察[J].廣西醫科大學學報，2006，23（5）：849-850.

[7]劉丹，付穎，周鴻麗.氫嗎啡酮聯合羅哌卡因用于分娩鎮痛對患者血流動力學及母嬰結局的影響[J].中國醫師進修雜志，2022，45（2）：162-165.

[8] SHARPE E E，MOLITOR R J，ARENDT K W，et al.Intrathecal Morphine versus intrathecal Hydromorphone for analgesia after cesarean delivery： a randomized clinical trial[J].Anesthesiology，2020，132（6）：1382-1391.

[9]萬麗，趙晴，陳軍，等.疼痛評估量表應用的中國專家共識（2020版）[J].中華疼痛學雜志，2020，16（3）：177-187.

[10]高長勝，黃符香，宋歌，等.艾司氯胺酮對高齡產婦剖宮產術后抑郁和恢復質量的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2022，41（9）：535-539.

[11] BABAZADE R，VADHERA R B，KRISHNAMURTHY P，et al.Acute postcesarean pain is associated with in-hospital exclusive breastfeeding， length of stay and post-partum depression[J].J Clin Anesth，2020，62：109697.

[12]項前，劉慧麗，郭向陽.剖宮產術后慢性疼痛影響因素的研究進展[J].中國微創外科雜志，2022，22（12）：980-983.

[13] QIAO J，WANG Y，LI X，et al.A Lancet Commission on 70 years of women's reproductive， maternal， newborn， child， and adolescent health in China[J].Lancet，2021，397（10293）：2497-2536.

[14] VIDERMAN D，TAPINOVA K，NABIDOLLAYEVA F，et al.Intravenous versus epidural routes of patient-controlled analgesia in abdominal surgery： systematic review with Meta-analysis[J].J Clin Med，2022，11（9）：2579.

[15] ILFELD B M，EISENACH J C，GABRIEL R A.Clinical effectiveness of Liposomal Bupivacaine administered by infiltration or peripheral nerve block to treat postoperative pain[J].Anesthesiology，2021，134（2）：283-344.

[16] BJ?RNSTAD J，R?DER J.Post-operative pain after caesarean section[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2020，140（7）：1-3.

[17] MEISSNER K，DAHAN A，OLOFSEN E，et al.Morphine and Hydromorphone effects， side effects， and variability： a crossover study in human volunteers[J].Anesthesiology，2023，139（1）：16-34.

[18] ZARETSKY M，WOOD C，NIVENS T，et al.Continuous local Bupivacaine wound infusion with neuraxial Morphine reduces opioid consumption after cesarean delivery[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2019，32（23）：3895-3902.

[19]楊華平，郭林選.氫嗎啡酮與布托啡諾PCEA對剖宮產術后疼痛、體液免疫及泌乳影響的對比研究[J].重慶醫學，2022，51（S1）：34-38.

[20]徐傳華，林俊杰，張望平.氫嗎啡酮或芬太尼復合左布比卡因用于硬膜外分娩鎮痛的療效與不良反應觀察[J].中國現代應用藥學，2021，38（8）：991-994.

（收稿日期：2023-12-22） （本文編輯：陳韻）

①新余市婦幼保健院麻醉科 江西 新余 338000

通信作者：周盼