替格瑞洛配合經皮冠狀動脈介入治療在急性心肌梗死患者中的應用

【摘要】 目的：探究替格瑞洛配合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）對急性心肌梗死（AMI）患者心功能、血管內皮功能指標的影響。方法：選取2021年1月—2023年1月宜春市第二人民醫院心內科收治的102例接受PCI的AMI患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組、觀察組，各51例，在常規治療及PCI基礎上，對照組接受阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片治療，觀察組接受阿司匹林腸溶片+替格瑞洛片治療。比較兩組患者心功能[左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血管內皮功能[內皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列環素I2（prostacyclin，PGI2）、血栓烷B2（thromboxane B2，TXB2）]、血清心肌標志物[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）]水平及主要不良心血管事件（MACE）發生情況。結果：治療后，兩組的LVEDD、LVESD均低于治療前，LVEF均高于治療前，且觀察組的LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組的ET-1、TXB2均低于治療前，NO、PGI2均高于治療前，且觀察組的ET-1、TXB2均低于對照組，NO、PGI2均高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于治療前，且觀察組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于對照組（Plt;0.05）。觀察組的MACE發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：替格瑞洛配合PCI可以顯著改善AMI患者的心功能和血管內皮功能，降低心肌損傷指標和MACE的發生風險。

【關鍵詞】 替格瑞洛 經皮冠狀動脈介入治療 急性心肌梗死 心功能 血管內皮功能

The Application of Ticagrelor Combined with Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction/LIU Qingping， PENG Qiang， LI Juan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the effects of Ticagrelor combined with percutaneous coronary intervention （PCI） on cardiac function and vascular endothelial function in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Method： A total of 102 AMI patients undergoing PCI admitted to the Department of Cardiology of Yichun Second People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to random number table method， with 51 cases in each group. On the basis of routine treatment and PCI， the control group received Aspirin Enteric-coated Tablets + Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets， and the observation group received Aspirin Enteric-coated Tablets + Ticagrelor Tablets. Cardiac function [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD） and left ventricular ejection fraction （LVEF）]， vascular endothelial function [endothelin-1 （ET-1）， nitric oxide （NO）， prostacycline I2 （PGI2）， thromboxane B2 （TXB2）] and serum myocardial markers [creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI）， N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）] levels and major adverse cardiovascular events （MACE） were compared between the two groups. Result： After treatment， LVEDD and LVESD in both groups were lower than those before treatment， and LVEF were higher than those before treatment， LVEDD and LVESD in the observation group were lower than those in the control group， while LVEF was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， ET-1 and TXB2 in both groups were lower than those before treatment， while NO and PGI2 were higher than those before treatment， ET-1 and TXB2 in the observation group were lower than those in the control group， and NO and PGI2 were higher than those in the control group （Plt;0.05）. After treatment， CK-MB， cTnI， and NT-proBNP in both groups were lower than those before treatment， and the levels of CK-MB， cTnI， and NT-proBNP in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of MACE in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Ticagrelor combined with PCI can significantly improve cardiac function and vascular endothelial function in patients with AMI， and reduce myocardial injury indicators and the risk of MACE.

[Key words] Ticagrelor Percutaneous coronary intervention Acute myocardial infarction Cardiac function Vascular endothelial function

First-author's address： Department of Cardiology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.003

急性心肌梗死（AMI）是一種因冠狀動脈血流減少或中斷而引起的嚴重心臟疾病，導致心肌損傷或死亡。其主要癥狀包括胸痛、心悸、呼吸困難等，若不及時治療，可能引發嚴重并發癥或死亡[1]。根據世界衛生組織（WHO）的數據，AMI的發生與高血壓、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等風險因素有關，其流行病學特征在不同地區和人群中有所差異[2]。治療AMI的主要是迅速恢復冠狀動脈的血流，減少心肌損傷。目前，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是恢復血流的首選技術，其通過血管內置入支架來開通阻塞的冠狀動脈[3-4]。替格瑞洛作為一種新型的P2Y12抑制劑，因其較強的抗血小板活性，被提出作為PCI治療AMI的輔助藥物，以減少血栓風險[5-6]。然而，關于替格瑞洛對AMI患者心功能和血管功能的長期影響研究仍有限。本研究旨在評估替格瑞洛在PCI治療AMI患者中的效果和安全性，為臨床提供更加科學的指導，優化AMI患者的治療策略，從而改善其長期預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市第二人民醫院心內科于2021年1月—2023年1月收治的102例接受PCI的AMI患者，（1）納入標準：①根據文獻[7]《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》確診為AMI，包括ST段抬高型AMI和非ST段抬高型AMI；②發病時間lt;12 h；③首次進行PCI冠狀動脈支架植入且術后殘余狹窄程度小于20%。（2）排除標準：①對替格瑞洛、氯吡格雷和阿司匹林有禁忌證；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④陳舊性心肌梗死。按隨機數字表法分為對照組、觀察組，各51例。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

對照組患者PCI術前頓服600 mg硫酸氫氯吡格雷片[生產廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規格：75 mg]+300 mg阿司匹林腸溶片（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規格：0.3 g）；術后口服75 mg硫酸氫氯吡格雷片和100 mg阿司匹林腸溶片，1次/d，治療6個月。

觀察組PCI術前口服180 mg替格瑞洛片（生產廠家：揚子江藥業集團廣州海瑞藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20193366，規格：90 mg）和300 mg的阿司匹林腸溶片，術后接受90 mg替格瑞洛片和100 mg阿司匹林腸溶片，1次/d，治療6個月。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）心功能指標：在治療前及治療后采用CHM T3001心臟血流動力監測儀（生產廠家：山東寶利好醫療器械有限公司）對左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）進行測定。（2）血管內皮功能：在治療前及治療后采集兩組患者晨起空腹時靜脈血6 mL，用3 000 r/min的速度離心10 min（離心半徑為13.5 cm），以分離血清。并靜置沉淀，然后取上層清液進行分析。采用放射免疫法檢測血管緊張素轉換酶1（ET-1）水平，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）水平，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測前列環素I2（PGI2）和血栓素B2（TXB2）水平。（3）血清心肌標志物：在治療前及治療后采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（4）不良心血管事件（MACE）：護理人員監測并記錄兩組患者出現的重大不良心臟事件，涵蓋心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心律失常及心力衰竭等情況。

1.4 統計學處理

使用SPSS 26.0軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，行字2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組心功能比較

治療前，兩組的LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的LVEDD、LVESD均低于治療前，LVEF均高于治療前，且觀察組的LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF高于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組血管內皮功能比較

治療前，兩組的ET-1、TXB2、NO、PGI2比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的ET-1、TXB2均低于治療前，NO、PGI2均高于治療前，且觀察組的ET-1、TXB2均低于對照組，NO、PGI2均高于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組血清心肌標志物比較

治療前，兩組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于治療前，且觀察組CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組MACE發生率比較

觀察組MACE發生率為5.88%，低于對照組的21.57%（字2=5.299，P=0.021），見表5。

3 討論

AMI是全球范圍內心血管疾病死亡的主要原因之一，其流行病學特征顯示了高發病率及高死亡率，尤其在工業化國家[8-9]。隨著醫學研究的不斷進展，PCI已成為AMI患者中重要的再灌注策略，能顯著改善患者的預后[10-11]。在PCI治療中，抗血小板治療是防止術后血栓形成的關鍵環節。近年來，隨著新型口服抗血小板藥物的開發，如替格瑞洛，其獨特的抗血小板機制、快速起效和較高的抑制率引起了臨床醫師的廣泛關注。替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑[12]，與傳統的氯吡格雷相比，替格瑞洛能更快速、更持久地抑制血小板聚集，從而降低了AMI后的MACE發生率[13]。然而，關于替格瑞洛在PCI后患者中的具體效果與安全性，尤其是在心功能改善、血管內皮功能調節及心肌損傷標志物降低等方面的效果，國內外研究尚存在一定差異和爭議。鑒于此，本研究旨在通過對AMI患者在PCI后接受替格瑞洛治療與傳統氯吡格雷治療的比較，闡明替格瑞洛在AMI患者PCI后治療中的優勢與應用價值，進而推動心血管疾病治療領域的發展，提高患者的生存質量與預后。

本研究結果顯示，替格瑞洛配合PCI在AMI患者中應用后，能顯著改善心臟結構與功能指標，降低心肌損傷標志物，改善血管內皮功能，且降低了MACE的發生率。觀察組的LVEDD、LVESD相比對照組均顯著降低，LVEF顯著提高，反映了心臟結構和功能的顯著優化，同楊聰德等[14]研究結果一致。主要可歸因于替格瑞洛和阿司匹林的藥理作用及其對心肌和血管內皮功能的正面影響。阿司匹林是一種有效的抗血小板藥物，通過永久性地阻斷環氧化酶（COX）酶活性，降低了血栓素A2（TXA2）的生成。這一機制有助于防止血小板聚集，進而減少血栓的形成[15]。替格瑞洛是一種選擇性、可逆的P2Y12 ADP受體拮抗劑，它通過抑制ADP介導的血小板激活和聚集，降低了血栓形成的風險。不同于氯吡格雷需要在體內轉化為活性代謝物才能發揮作用，替格瑞洛能直接快速地抑制P2Y12受體，提供更快速和穩定的抗血小板效果。兩種藥物的聯合使用，從而抑制血小板功能，改善了冠狀動脈血流，減輕了心肌缺血，促進了心肌細胞的修復和心臟功能的恢復[16]。觀察組ET-1、TXB2水平均低于對照組，NO、PGI2水平均高于對照組，歸因于ET-1是一種強效的血管收縮肽，其在血管內皮細胞中生成并釋放，能引起血管平滑肌的收縮，增加血管阻力，降低血流量。ET-1水平的下降與替格瑞洛和阿司匹林改善冠狀動脈血流、減輕血管炎癥和內皮細胞功能障礙有關。而TXB2的減少表明血小板活性和凝血功能的抑制作用增強，從而減少血栓形成風險。血管內皮細胞產生的NO是關鍵的血管舒張因子，它不僅能擴張血管、抑制血小板聚集，還能減少血管平滑肌的增生，從而改善血管內皮功能并促進心肌灌注。這些細胞還制造前列腺素PGI2，它具備強效的血管舒張和抗血小板聚集功能。劉艷潔等[17]的研究比較了兩種抗血小板治療方案在AMI患者接受PCI后的效果發現治療后，使用西洛他唑聯合替格瑞洛的患者在血清ET-1和TXB2水平降低、血清NO和PGI2水平升高方面表現優于使用阿司匹林聯合氯吡格雷的對照組，表明西洛他唑聯合替格瑞洛的方案更有利于改善血管內皮功能、降低血栓形成風險，進而有助于預防PCI后的支架內再狹窄和MACE的發生。觀察組心肌損傷標志物水平優于對照組，歸因于替格瑞洛通過可逆、非競爭性地結合血小板表面的ADP P2Y12受體，有效抑制血小板激活與聚集，降低血栓形成的風險。減少心肌細胞的進一步損傷，從而降低心肌損傷標志物的釋放。肌損傷標志物水平的降低，反映了心臟重塑過程的減緩。心臟功能的改善減少了心臟擴張和心室壁厚度的增加，有助于維護心臟結構和功能的穩定，從而降低長期心衰的風險。孟愛亮等[18]在AMI伴應激性高血糖（SHG）患者中，實施胰島素強化治療對于術后早期心臟健康的積極影響，通過對比治療前后心肌損傷標志物的變化，發現治療組在術后第7天時，心肌損傷標志物水平明顯低于對照組，表明胰島素強化治療對于改善AMI伴SHG患者的心臟功能，減輕心肌損傷有著重要的積極作用。觀察組MACE的發生率為5.88%，歸因于增強的抗血小板效果、快速且持續的作用、對血管內皮功能的改善，以及對心肌損傷的減輕，從而為患者提供了更全面的心血管保護，減少心血管事件的發生[19-20]。

綜上所述，替格瑞洛配合 PCI在急性心肌梗死后的治療中，顯著改善了患者心臟結構與功能指標、降低了心肌損傷標志物水平、改善了血管內皮功能，并降低了MACE的發生率。

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（收稿日期：2024-03-14） （本文編輯：張爽）