血液透析患者自體動靜脈內瘺1年失功影響因素分析

【摘要】 目的：探討血液透析患者自體動靜脈內瘺（AVF）1年失功的影響因素。方法：回顧性選取九江市第三人民醫院2018年8月—2023年10月收治的83例終末期腎病血液透析患者，AVF 1年失功者納入失功組（n=40），1年未失功者納入未失功組（n=43）。通過logistic回歸分析患者AVF 1年失功的影響因素。結果：失功組與未失功組透析齡、手術方式、穿刺方法、體重指數（BMI）、橈動脈直徑、頭靜脈直徑、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；失功組女性、年齡≥65歲、透析中出現低血壓、糖尿病、低蛋白血癥占比均高于未失功組，血磷、血小板計數水平均高于未失功組（Plt;0.05）。logistic回歸分析顯示，女性、高齡、透析中低血壓、糖尿病、低蛋白血癥、高血磷、高血小板計數水平是血液透析患者AVF失功的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論：血液透析患者中女性、高齡、透析中低血壓、低蛋白血癥、糖尿病及高血磷、高血小板計數水平的AVF失功風險較高，針對相關危險因素，可結合給予針對性干預，延長AVF使用壽命。

【關鍵詞】 終末期腎病 血液透析 自體動靜脈內瘺 內瘺失功

Analysis of Influencing Factors of 1-year Dysfunction of Autogenous Arteriovenous Fistulas in Patients with Hemodialysis/HU Haiyang， WU Weidong， YANG Jian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -149

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of 1-year dysfunction of autogenous arteriovenous fistulas （AVF） in patients with hemodialysis. Method： A total of 83 hemodialysis patients with end-stage renal disease admitted to Jiujiang Third People's Hospital from August 2018 to October 2023 were retrospectively selected， and those who 1-year dysfunction of AVF were included in the dysfunction group （n=40）， and those who 1-year without dysfunction of AVF were included in the non-dysfunction group （n=43）. The influencing factors of 1-year dysfunction of AVF were analyzed by logistic regression. Result： There were no significant differences in dialysis age， operation method， puncture method， body mass index （BMI）， radius artery diameter， cephalic vein diameter， parathyroid hormone， hemoglobin， total cholesterol， triglyceride， low density lipoprotein， urea nitrogen， creatinine and blood calcium between the two groups （Pgt;0.05）. The proportion of female gender， age ≥65 years old， hypoproteinemia during dialysis， diabetes mellitus and hypoproteinemia in the dysfunction group were higher than those in the non-dysfunction group， and the levels of blood phosphorus and platelet count were higher than those in the non-dysfunction group （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that female gender， old age， hypoproteinemia during dialysis， diabetes mellitus， hypoproteinemia， high blood phosphorus and high platelet count levels were independent risk factors for 1-year dysfunction of AVF in patients with hemodialysis （Plt;0.05）. Conclusion： In hemodialysis patients， the risk of dysfunction of AVF is higher in female gender， old age， hypoproteinemia during dialysis， hypoproteinemia， diabetes mellitus， high blood phosphorus and high platelet count. According to the related risk factors， targeted intervention can be combined to prolong the service life of AVF.

[Key words] End-stage renal disease Hemodialysis Autogenous arteriovenous fistulas Dysfunction of fistulas

First-author's address： Department of Vascular Surgery， Jiujiang Third People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.033

隨著臨床血液凈化技術的飛速發展，終末期腎病患者生存時間得到明顯延長，相關數據顯示，預計2030年全球腎臟替代治療患者將超過540萬例[1]。而建立安全、有效、使用持久的適宜血管通路是血液透析順利進行的有力保障。自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）是臨床常用血管通路，其應用可有效提升穿刺成功率，強化臨床療效，具有操作簡便、感染風險低等優勢[2]。然而，AVF壽命并不是永久性的，使用過程中可能會因多種因素導致其出現功能障礙，不能滿足透析需求，出現失功。AVF失功可使得透析質量降低，對患者療效和預后產生嚴重不良影響[3]。因此，如何建立AVF，并有效維持AVF的通暢，延長其使用壽命，預防AVF失功不良因素的發生顯得尤為重要。本研究回顧性分析九江市第三人民醫院收治的終末期腎病血液透析AVF患者的臨床資料，觀察1年內AVF失功的危險因素，探討防治方法，旨在為延長血液透析患者AVF的使用時間，為血液透析提供有力保障提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2018年8月—2023年10月治療的83例終末期腎病血液透析患者。納入標準：（1）確診為終末期腎病[4]，行維持性血液透析；（2）建立AVF 1年；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）過度壓迫引發內瘺堵塞；（2）合并其他嚴重器質性病變；（3）合并惡性腫瘤；（4）長期使用抗血小板或抗凝藥物；（5）合并精神障礙或腦血管意外。AVF 1年失功者40例納入失功組，1年未失功者43例納入未失功組。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 從醫院病歷管理信息系統中導出患者資料。（1）基本資料。性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、透析齡、糖尿病病史等。記錄患者是否出現透析中低血壓，透析中低血壓定義：收縮壓下降超過20 mmHg或平均動脈壓下降超過10 mmHg，并伴嘔吐、惡心、嗜睡、困倦、頭痛、呼吸困難、煩躁等低血壓癥狀。（2）治療相關資料。手術方式（側側吻合、端端吻合、端側吻合）、穿刺方式（繩梯式、扣眼式）等。（3）實驗室指標。外周血白蛋白、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣、血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、血小板計數、肌酐、尿素氮水平，低白蛋白血癥指血清白蛋白水平不足35 g/L。失功組患者為證實AVF失功時的實驗室指標數據，未失功組為AVF使用1年時的數據。（4）血管超聲資料。術前頭靜脈、橈動脈內徑。

1.2.2 AVF功能評估 使用超聲（邁瑞，Resona7）評估AVF功能，線陣探頭，頻率10 MHz。患者平臥，外展肢體，受檢部位暴露。二維圖像測定吻合口內徑，觀察靜脈管腔大小與走行等，明確狹窄、血栓等情況，測定血管內血流量水平。失功的診斷參照文獻[5]《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》：（1）觸診顯示內瘺搏動減弱甚至消失，聽診未聞及血管雜音；（2）透析時血流量不足，體外循環管路出現抽動；（3）內瘺處表皮溫度降低；（4）超聲提示AVF阻塞；（5）血流量不足180 mL/min。

1.3 統計學處理

所有數據均采用Excel錄入，通過SPSS 21.0軟件分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以logistic回歸分析AVF失功危險因素。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液透析患者AVF失功的單因素分析

失功組與未失功組透析齡、手術方式、穿刺方法、BMI、橈動脈直徑、頭靜脈直徑、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；失功組女性、年齡≥65歲、透析中出現低血壓、糖尿病、低蛋白血癥占比均高于未失功組，血磷、血小板計數水平均高于未失功組（Plt;0.05）。見表1。

2.2 血液透析患者AVF失功的多因素logistic回歸分析

將表1中差異有統計學意義的指標項納入logistic回歸模型，以AVF失功情況作為應變量，并進行賦值：AVF失功情況（未失功=0，失功=1）、性別（男性=0，女性=1）、年齡（lt;65歲=0，≥65歲=1）、糖尿病（無=0，有=1）、透析中低血壓（否=0，是=1）、低蛋白血癥（否=0，是=1），血磷和血小板計數均為原始值。logistic回歸分析顯示：女性、高齡、透析中低血壓、糖尿病、低蛋白血癥、高血磷、高血小板計數水平是血液透析患者AVF失功的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

3 討論

終末期腎病患者維持性血液透析的順利進行有賴于一個功能良好且維持時間長的透析通路的建立，其中，AVF以其血流量充足、使用壽命長等優勢成為血液透析首選血管通路類型[6]。然而，AVF長期使用過程中，在多重因素的影響下不可避免會出現并發癥而導致AVF失功，AVF失功的發生不僅影響血液透析的順利進行，同時也嚴重影響透析質量，增加患者疾病負擔和經濟負擔[7-8]。

有研究顯示，AVF 1、2年初始通暢率分別為60%、51%，1、2年輔助通暢率分別為71%、64%[9]。該結果說明AVF失功率較高，故如何延長AVF壽命成為臨床AVF管理中的重要內容之一。本研究顯示，女性患者AVF失功風險高于男性，相較于男性，女性血管直徑小，血管條件相對較差，而血管條件對于AVF的建立和維持具有決定性作用，因此女性患者往往更易發生AVF失功[10]。年齡也是影響AVF功能的重要因素，年齡≥65歲的血液透析患者AVF失功風險明顯高于lt;65歲患者。高齡患者組織器官功能較差，血管脆、細，彈性下降，且部分患者伴有粥樣硬化，出現一定程度的血管損傷，管腔較為狹窄，血栓易于形成，從而使得AVF失功風險增高。此外，本研究中存在糖尿病患者的AVF失功風險達到無糖尿病患者的2.421倍，分析糖尿病患者更易出現AVF失功的原因，一方面糖尿病在血管損傷中發揮的作用已得到公認，糖尿病患者高糖環境可導致血管內皮細胞損傷，促進動脈粥樣硬化；糖基化可抑制血管舒張因子如一氧化氮等的分泌，引發管腔狹窄；另外糖尿病還可導致機體血管內膜增生、血管重構、血栓形成，從而誘發AVF失功[11-12]。

Gyori等[13]研究認為，高血小板計數水平是內瘺失功的獨立危險因素，本研究與其研究結果一致。血小板計數水平高說明血液黏稠度大，易發生AVF失功。本研究中發生透析中低血壓患者的AVF失功風險達到未發生透析中低血壓患者的1.986倍，低血壓發生時，患者血管充盈度降低，使血流量減少，血流速度變慢，影響吻合口附近血流水平，使其處于相對低速狀態，增加AVF失功風險[14]。本研究還顯示，低蛋白血癥是AVF失功的危險因素，提示機體營養狀態對血液透析患者AVF通暢維持具有重要意義。血清白蛋白表達水平在一定程度上反映了機體營養狀態，AVF引發血管內皮損傷，而低蛋白血癥影響了受損內皮修復，增加AVF失功風險[15]。Supomo等[16]研究也顯示，低白蛋白血癥是導致AVF通暢時間縮短的常見因素。李濤等[17]研究顯示，鈣磷乘積升高可促進血管鈣化，使血管舒縮能力下降，僵硬度升高，更易引發血管狹窄甚至閉塞。鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析患者常見并發癥，本研究中失功組與未失功組血鈣水平比較無統計學差異，但失功組血磷水平明顯高于未失功組，且高血磷是導致AVF失功的獨立危險因素。高磷血癥與血管鈣化密切相關，可促進血管損傷，包括血管鈣化、動脈彈性降低、內皮細胞功能紊亂等，增加AVF失功風險[18]。

綜上所述，女性、高齡、透析中低血壓、低蛋白血癥、糖尿病及高血磷、高血小板計數水平血液透析患者AVF失功風險較高，針對相關危險因素，可結合開展針對性干預，延長AVF使用壽命。

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（收稿日期：2024-03-08） （本文編輯：陳韻）