一院多區雙重視角下護理不良事件風險的管理及成效

Management and effectiveness of nursing adverse event risk from a dual perspective of one hospital with multiple districts

Keywords" ORTCC model； adverse nursing events； one hospital with multiple districts； obstetrics department； nursing quality； safety； nursing management

摘要" 目的：探討基于ORTCC模型的產科護理質量安全不良事件管理及成效。方法：采取前瞻性類試驗研究，選取江西省某三級甲等專科醫院產科區域2023年1月—6月收治11 638例住院病人為對照組；2024年1月—6月收治14 124例住院病人為干預組。對照組采用常規方法實施護理質量安全不良事件管理，干預組給予圍繞目標、規則、訓練、檢查與考核和文化5個要素的ORTCC模式實施不良事件管理。比較兩組護理人員決策能力以及護理質量安全不良事件發生率和發錯藥物隱患事件發生率。結果：干預組病人發生不良事件及發藥錯誤隱患事件少于對照組；護士臨床決策能力得分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：基于ORTCC模型形成集預防、處置、反饋、分析、改進的長效型閉環的護理質量安全不良事件管理方案，可有效降低產科區域不良事件發生率，提升護理人員決策能力，全方位保障母嬰生命安全，為探索護理新質生產力作出貢獻。

關鍵詞" ORTCC模型；護理不良事件；一院多區；產科；護理質量；安全；護理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.013

近年來，隨著公立醫院高質量發展，醫院規模以“一院多區”為抓手，是為深化醫療衛生體制改革及醫院管理者共同面對的時代課題?！恫∪税踩珜ｍ椥袆臃桨福?023—2025年）》[1]中明確指出，要進一步健全病人安全管理體系，盡可能減少病人醫院期間受到不必要的傷害。護士作為醫院重要群體，承擔著病人24 h病情監測貫穿病人疾病診治康復護理的全程。在護理過程中發生不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件被稱作護理不良事件（nursing adverse events，NAE）[2]，主要類型包括壓力性損傷、非計劃性拔管、跌倒/墜床和用藥錯誤等事件，是評價病人安全的重要監測控制指標，也是醫院綜合管理和護理質量水平的直接體現。世界衛生組織（WHO）指出，在高收入國家，每10例病人接受護理服務中即有1例病人出現護理不良事件，在中低收入國家，每年發生護理不良事件多達1.34億起[3?5]。目前，臨床質量管理實踐中傳統方法已經難以應對復雜的風險管理，如何跨越認知斷檔解決臨床實踐困境，建立早期預警的質量管理系統及決策支持平臺迫在眉睫。ORTCC模型起源于泰勒的科學管理理論，從目標（objective）、規則（rules）、訓練（training）、檢查（check）以及文化（culture）5個層面進行閉環管理，將質量控制分析過程數據化、精確化，以促進質量管理持續提升[6]。研究基于ORTCC模型，護理管理者從不良事件整個系統起點到質量優劣決定性因素，利用質量管理工具做到管理閉環，判別護士決策能力在臨床實踐中的風險防范，真正體現一院多區雙重視角的護理不良事件管理在持續質量改進中的警示、預防作用，現報道如下。

1" 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利整群抽樣法選擇江西省某三級甲等專科醫院九龍湖、東湖、青山湖3個院區，其中產科區域核定床位469張，15個護理單元共計296名護理人員為研究對象，296名護理人員均為女性；年齡21～50（29.22±7.81）歲；職稱：高級13人，中級136人，初級147人；學歷：碩士3人，本科234人，專科59人；層級：N0級29人，N1級60人，N2級77人，N3級116人，N4級14人。納入標準：持有效的護士執業證書且經新入職理論與操作培訓考核合格的護士；自愿參與本研究。排除標準：因休假、進修等原因導致不在崗護士以及實習生、進修生。選取產科片區共25 762例產科住院病人為研究對象進行前瞻性類試驗研究，其中2023年1月—6月的11 638例病人納入對照組，2024年1月—6月的14 124例病人納入干預組，兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。護理質量安全不良事件主要為跌倒或墜床、用藥錯誤、壓力性損傷、非計劃性拔管、輸液并發癥及銳器傷6類。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用傳統方法進行不良事件管理防控，加強護士安全意識教育和培訓；護理部不定期進行護理安全查房，檢查制度管理中的薄弱環節；各病區組建護理安全質量控制小組，每個月對護理安全進行檢查、討論、分析并整改；護理部每季度對全員護理質量安全不良事件進行討論，每半年召開護理安全警示會等。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上運用ORTCC模型實施不良事件管理。

1.2.2.1 成立項目管理小組

小組成員共8人，其中護理部分管質量副主任、片區總護士長、護士長、質量控制聯絡員、醫務部、信息部、藥學部、設備科各1人。

1.2.2.2 構建項目管理體系

在ORTCC模型框架下，管理小組成員通過文獻檢索、頭腦風暴等方式對不良事件管理中目標、規則、訓練、檢查、文化5個要素進行全方位的多學科聯動探究。其中，護理部負責項目總策劃組織實施；信息部負責數據技術指導，根據醫院需求構建、完善護理質量安全不良事件信息管理系統；醫務部負責督導病區醫生規范開具醫囑等臨床調研；藥劑科、設備科給予充足的物品、藥品保障支持以及藥品下送人員的相關知識培訓。初步制訂干預組不良事件管理方案分為監測預警、上報處置、回顧整改三大環節，在各環節圍繞ORTCC模型5個要素精細化各項管理條目，借助信息技術加強護理信息化建設，以醫療信息系統為基礎，手持移動護理為數據平臺，構建ORTCC模型管理體系。

1.2.2.3 專家函詢

遴選參與2輪函詢的臨床護理及管理專家共20人，其中男2人，女18人；年齡（44.7±4.05）歲；高級職稱11人，中級職稱9人；碩士5人，本科15人。納入函詢專家標準為從事護理行業20年及以上且有管理崗位5年及以上工作經歷；職稱為中級及以上；熟悉函詢相關內容。方式為發送電子郵件進行線上函詢，并限定專家于7 d內回復為有效函詢。最終2輪函詢專家肯德爾協調系數分別為0.268和0.326，第2輪后專家意見趨于統一，且各環節管理內容條目重要性評分gt;3.5分，變異系數lt;0.25[7]，根據專家意見對管理策略內容進行了修改，形成了系統化的產科區域ORTCC管理方案，對不良事件閉環管理分析給予決策支持，提供事件智能分享與學習功能，提升醫務人員的風險預警防控能力，詳見表1。基于ORTCC模型的產科區域護理不良事件上報閉環管理流程詳見圖1。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床護士決策能力

采用胡迎新等[8]編制的護理人員共享決策能力自評量表評價兩組臨床護士決策能力，該量表包括知識與經驗分析、技能與能力分析和綜合素質分析3個維度，共51個條目。各條目采用Likert 5級評分法，總分51～255分，得分越高說明護士臨床決策能力越強，該量表Cronbach's α系數為0.984，信效度良較好。

1.3.2 不良事件發生率及發藥錯誤隱患事件發生率

統計兩組不良事件發生率及發藥錯誤隱患事件發生率。不良事件發生率（%）=不良事件發生例數/周期內住院病人總例數×100%，不良事件類型分別為跌倒或墜床、用藥錯誤、壓力性損傷、非計劃性拔管、輸液并發癥及銳器傷事件；發藥錯誤隱患事件發生率（%）=攔截隱患事件例數/周期內住院病人總例數×100%，比較兩組病人不良事件的發生率，以及同期內護士攔截藥師發藥隱患事件的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，定性資料采用頻數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人不良事件發生率及發藥錯誤隱患事件發生率比較

對照組不良事件發生率為0.421%；護士攔截藥師發藥隱患事件18起；干預組不良事件發生率為0.234%，護士攔截藥師發藥隱患事件5起。干預組病人發生不良事件以及藥師發藥錯誤事件均少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.01），詳見表2。

2.2 兩組護士臨床決策能力比較

對照組護士臨床決策能力得分為（180.63±23.81）分；干預組護士臨床決策能力得分為（207.28±26.47）分，兩組比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），詳見表3。

3" 討論

3.1 基于ORTCC模型的護理質量安全不良事件管理可提高護士臨床決策能力

2024年7月在醫療質量（安全）不良事件管理的相關政策通知強調：要深入挖掘，注意不良事件分析運用，健全不良事件閉環管理[9]。在整個ORTCC管理體系中，塑造醫院安全文化氛圍是該方案的重要支撐[10]，安全的質量文化需要護士、醫生及多部門人員參與，群策群力共同維護，是護患知信行統一的集中體現。本研究結果顯示，干預組護士臨床決策能力得分較對照組明顯提高，表明團隊凝聚力顯著增強，有利于護理隊伍的發展。究其原因，1）基于ORTCC模式所構建的護理不良事件風險監管三級網絡，提升了護士對不良事件上報的意識及主動性，利用質量管理工具，做好不良事件閉環管理，真正體現不良事件在持續質量改進中的警示、預防作用，減少不良事件發生[11]。2）有助于查找系統環節薄弱問題，評估管理體系潛在風險，尋找根因，幫助臨床護士在應對護理操作或疑似不良事件管理過程中作出快速決策，將正確信息以正確決策支持形式，用正確方式在正確時間傳達給正確對象，全力保障住院病人在侵入性醫療護理操作中的最大安全，避免受到非必要的傷害[12]，從而增強管理者緊急情況下應急調配能力及護士應對突發意外事件的臨床決策能力，最大化發揮護理價值，探索挖掘護理新質生產力。

3.2 基于ORTCC模型的護理質量安全不良事件管理可減少對病人的傷害

自2020年以來，中華人民共和國國家衛生健康委員會連續5年將“提高醫療質量安全不良事件報告率”作為國家醫療質量安全改進十大目標之一。護理質量安全不良事件是醫院提高自我糾錯能力、持續改進醫院醫療質量管理的重要途徑，同時也是醫院風險管理中重要的風險監測數據和預警指標，是糾紛隱患提前介入干預的關鍵環節[11]?；贠RTCC模型的管理方案緊密圍繞監測預警、上報處置、回顧整改流程形成閉環攔截不良事件發生保護屏障，護理人員能及時應對突發事件，減少不良事件發生。本研究結果顯示，干預組不良事件發生率較對照組降低，差異有統計學意義（Plt;0.05），包括用藥錯誤、跌倒、非計劃性拔管、壓力性損傷、輸液并發癥及銳器傷事件發生率。護士是執行醫囑的最后把關者，研究表明，醫生差錯的35%被藥劑師糾正，藥劑師差錯的12%被護士糾正[13]。ORTCC模型管理方案通過對護士進行重點藥物強化培訓，使其準確鑒別并掌握藥物劑量及療效[14]。本研究結果顯示，干預組護士通過形成良好的安全行為訓練且與多部門聯動共同警惕隱患事件，新入職藥師的強化培訓及藥柜專區藥品分類存取等情景演練，護士攔截藥師發藥錯誤的隱患事件明顯減少，少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。課題組前期通過數據驅動回顧性分析三級醫院護理不良事件鏈，建立基于醫院管理信息系統（HIS）的不良事件預測模型、典型案例復盤、危險預知訓練等方法在護理質量管理中應用，取得較好成效[15?16]，現探討基于ORTCC模型的不良事件風險管理，實現一院多區護理質量安全不良事件同質化質量控制全覆蓋。

4" 小結

護士是實現全民健康覆蓋的關鍵，護理質量安全不良事件的發生會進一步激發護患矛盾，增加醫療資源和財政負擔[13]。本研究以ORTCC模型為觸角抵達病人安全痛點深處，構建全流程、全要素的不良事件風險管理，塑造自下而上人人有責的質量安全文化，形成集預防、處置、反饋、分析、改進長效型閉環，增進高風險科室全方位質量控制賦能，減少不良事件發生。但由于臨床工作特點，本研究僅探討產科區域住院病人不良事件的防控，未對全院所有護理質量安全不良事件進行分類管理研究。未來將基于ORTCC模型構建全院及多中心護理不良事件分類管理模型以及臨床護士管理決策行為與不良事件發生之間的探究，以便進一步驗證目標、規則、訓練、檢查、文化5要素閉環管理的有效性。

參考文獻：

[1]" 國家衛生健康委辦公廳.國家衛生健康委辦公廳關于印發患者安全專項行動方案（2023—2025年）的通知[EB/OL].（2023-09-27）[2024-10-16].http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202310/content_6908044.htm.

[2]" 仇鐵英，黃金.護理不良事件概念與管理研究現狀[J].中國護理管理，2014，14（9）：1004-1008.

[3]" 沈慧麗，常健，李萍.90例護理不良事件發生原因及管理對策[J].護理研究，2014，28（32）：4088-4090.

[4]" 張虹，黃雪霞，顧惠鳳，等.產科護理不良事件對第二受害者心理體驗的質性研究[J].軍事護理，2023，40（9）：22-25.

[5]" 陳云霞.產科護理管理模式的應用現狀及研究進展[J].中國衛生產業，2022，19（7）：232-235.

[6]" 吳宏彪，趙輝.精細化管理持續改善[M].北京：北京理工大學出版社，2013：55-218.

[7]" 郭秀花.實用醫學調查分析技術[M].北京：人民軍醫出版社，2005：1.

[8]" 胡迎新，吳丹，錢金平，等.護理人員共享決策能力自評量表的構建及信效度檢驗[J].護理學雜志，2023，38（12）：1-4;12.

[9]" 國家衛生健康委辦公廳，國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療質量（安全）不良事件管理的通知[EB/OL].（2024-07-25）[2024-09-01].http：//www.gov.cn/zhengce/zhergceku/202407/content_6965221.htm.

[10]" 孫國玲，李越，殷悅，等.基于精細化管理ORTCC模式的醫院文化建設模式探討[J].繼續醫學教育，2018，32（3）：95-98.

[11]" 徐芳，閻蕾，曹松梅，等.運用ORTCC模型的住院患者用藥安全管理的效果評價[J].護理實踐與研究，2023，20（11）：3459-3463.

[12]" 譚然，曹英娟，夏京花，等.護士發生用藥錯誤心理體驗質性研究的系統評價[J].中華護理雜志，2020，55（5）：740-746.

[13]" 關穎卓，邵宏.我院病房退藥情況及相關用藥差錯分析[J].中國藥房，2011，22（17）：1620-1621.

[14]" 王靜，徐琴.流程改進降低CCU患者極小劑量口服藥漏服的效果[J].護理學雜志，2019，34（3）：58-60.

[15]" 王靜，楊陽，曹英.基于HACCP經典案例復盤在護理不良事件管理中的應用[J].護理研究，2022，36（21）：3937-3939.

[16]" 王靜，顏瓊，方萍萍.基于危險預知訓練模式的護理不良事件風險管理成效[J].護理學雜志，2023，38（19）：44-47.