術后難愈性傷口護理管理的研究進展

Research progress on the nursing management for post?surgical refractory wounds

Keywords" post?surgical refractory wound； mechanism； treatment； nursing； review

摘要" 總結難愈性傷口的相關文獻，從病因和病理生理機制、傷口評估、傷口處置和護理3個層面進行綜述，以期為臨床傷口護理實踐提供參考。

關鍵詞" 術后難愈性傷口；機制；治療；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.030

手術是外科治療手段中最常見的治療方法之一，正常情況下手術傷口通過止血、炎癥、增殖和重塑4個階段逐漸愈合，遵循一定的規律及時間，但若傷口愈合過程受到影響，持續1月以上未愈合且暫無愈合跡象時，就發展成難愈性傷口[1]。難愈性傷口可表現為紅、腫、滲液、疼痛、瘢痕形成、潰瘍、壞死等癥狀，通常需要特殊的治療和管理策略促進愈合[2]。研究顯示，難愈傷口影響約820萬人，且病人傷口治療的門診費用為9.9億～358.0億美元，不僅影響病人的生存質量，可能導致感染、截肢，甚至死亡等嚴重后果，也給病人本人和醫療保健系統帶來了沉重的經濟負擔[3?4]。近年來，我國注重傷口專科護士的培養，傷口專科護士必須掌握傷口的評估、敷料的選擇與治療、傷口治療和愈合等理論和實踐知識，由傷口專科護士承擔慢性傷口病人的整體護理與局部皮膚治療的模式被越來越多的醫院認可。現從術后難愈性傷口形成的病因和機制、評估方法、處置與護理等方面進行總結，為臨床工作中術后難愈性傷口的治療與護理提供參考。

1" 術后難愈性傷口形成的原因和病理生理機制

1.1 形成原因

導致病人出現術后傷口難愈的原因主要包括手術縫合線排斥反應、脂肪液化、病人自身疾病因素以及手術相關因素等。由于臨床環境的復雜性及個體特征的差異，縫合線植入后，機體可能發生異物反應和過度纖維化，導致傷口愈合延遲，這種現象稱為手術縫合線排斥反應[5]。脂肪液化是術后切口愈合不良或感染的常見原因之一。研究發現，胸主動脈腔內隔絕術后、乳腺癌術后、肝移植術后、剖宮產術后等均會發生不同程度的切口脂肪液化[6?9]。脂肪液化裂解的產物脂肪酸會進一步刺激周圍組織引起炎癥反應，脂肪組織液態或半液態的過程也為細菌生長創造了溫暖、濕潤的環境，增加感染的風險，并干擾組織修復和再生，導致傷口處瘢痕形成，使切口難以愈合。手術相關因素，如切口部位、手術時長、切口縫合技術等都有可能影響傷口愈合的程度[10]。除外部因素外，病人自身健康狀況對傷口愈合也有較大影響。研究顯示，糖尿病、慢性腎衰竭、血管炎、系統性紅斑狼瘡等疾病會增加病人術后傷口不愈的發生率[11]。

1.2 病理生理學機制

炎癥反應階段是傷口愈合的關鍵階段，在局部免疫反應中起著至關重要的作用，并決定傷口愈合的進展[12]。在常規傷口愈合中，凝塊和周圍傷口組織釋放促炎細胞因子，導致中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞依次浸潤，這種炎癥是一個自限性過程；與之相反，不愈合的傷口特點是持續的炎癥[13]。傷口愈合的一個重要因素是傷口床中的氧氣供應和氧張力，當傷口部位發生缺氧時，成纖維細胞復制、膠原蛋白沉積、血管生成、抗感染和細胞內白細胞殺菌等傷口愈合的氧敏感反應過程受到影響，導致傷口愈合受損及感染率增加，使傷口經久不愈[14]。傷口的愈合還涉及血管再生的過程，為肉芽組織發育和上皮化過程奠定基礎。受傷的組織早期會招募中性粒細胞，隨后巨噬細胞涌入并極化成連續的表型，通過生成調節心血管生長的因子而促進傷口愈合；相應地，若巨噬細胞極化受阻或異常則會導致血管再生延緩，傷口愈合遷延[15]。

2" 術后難愈性傷口的評估方法

2.1 Bates?Jensen傷口評估工具（Bates?Jensen Wound Assessment Too，BWAT）

1990年初期，Bates?Jensen[16]開發了壓力性損傷狀態評估工具（Pressure Sore Status Tool，PSST），2001年，為推廣其在其他各種病因引起的傷口中的應用，Bates?Jensen團隊對PSST進行修訂，并將其更名為BWAT，修訂后的BWAT包括傷口形狀、位置、大小、深度、邊緣、潛行竇道、壞死組織類型及數量、傷口周圍皮膚顏色、水腫和硬結、滲出物類型和數量、肉芽組織數量、上皮化15個條目。其中傷口形狀和位置2個條目不計分，其余13個條目采用Likert 5級評分法，1分代表“最健康屬性”，5分代表“最不健康屬性”，總分13～65分，分值越高表明傷口狀態越差[17?18]。BWAT評估全面，可用于標準化傷口評估和傷口狀態記錄，能夠詳細描述傷口變化及治療效果，因此被認為是慢性傷口評估的金標準。然而，BWAT條目較多，且為正確使用該工具，使用者必須掌握傷口評估技能，并了解傷口狀態的命名法，因此更適合傷口專業人員使用，臨床人員普遍掌握使用有較大的難度。

2.2 傷口評估三角

2015年，Dowsett等[19]提出了傷口評估三角模型，即從傷口床、傷口邊緣和傷口周圍皮膚3個維度對傷口進行評估。傷口床的評估包括傷口滲出物水平，以及是否存在炎癥/感染和壞死組織；傷口邊緣的評估包括傷口邊緣是否存在浸漬、脫水和卷邊情況；傷口周圍皮膚的評估是指傷口周圍4 cm內是否存在浸漬、表皮脫落、皮膚干燥、角化過度等情況。該模型將傷口評估與傷口周圍評估相結合，可以更直觀地記錄3個維度傷口愈合的進展。

2.3 攝影傷口評估工具（the Photographic Wound Assessment Tool，PWAT）及其修訂版（Revised Photographic Wound Assessment Tool，revPWAT）

2000年，Houghton等[20]將PSST工具與二維視覺圖像相結合，開發了PWAT，PWAT包括傷口邊緣、壞死組織類型和數量、傷口周圍皮膚情況、肉芽組織類型和上皮化6個條目。各條目計0～4分，總分為6個條目得分之和，為0～24分。研究表明，PWAT具有較好的信度和效度[20]，可以用于傷口的持續評估和記錄，改變了傳統的床旁傷口評估模式，更加方便。然而，因需要識別傷口床的各種成分，該工具更適合具有一定慢性傷口護理經驗的人員使用。revPWAT是在PWAT的版本上完善了每個條目的評分標準，并新增了傷口大小和深度2個條目。revPWAT包括傷口大小、深度、壞死組織類型和數量、肉芽組織類型和數量、傷口邊緣和傷口周圍皮膚情況8個條目，總分0～32分，0分代表傷口完全愈合[21]。

2.4 手術傷口評估工具（Surgical Wound Assessment Tool，SWAT）

Do等[22]于2022年編制了SWAT，該工具從病人因素、手術因素和手術傷口特征3個維度進行評估，共26個條目。前2個維度共計14個條目，僅用于術前評估，以確定增加手術傷口并發癥風險的潛在因素，評分為0～23分。最后1個維度包括12個條目，用于術后隨訪，評分為0～17分。總分越高表示傷口愈合進展越差。SWAT具有較高的信度和效度[23]。

2.5 TIME?H量表

TIME?H量表由Ligresti等[24]于2007年編制，該量表由TIME（傷口局部評估）和H（影響傷口愈合因素的全身評估）兩部分組成。TIME傷口局部評估包括4個條目，T代表壞死組織面積，I代表炎癥/感染情況，M為創面濕度水平，E為邊緣生長情況，每個條目采用0～3分計分，分數越高，代表傷口床環境越差；H包括整體情況、精神狀況、自我照顧營養、年齡、易感染疾病6個條目，每個條目計0分或1分。H得分高可能導致感染、劇烈疼痛、軀體功能及心理障礙、生活質量下降、社會經濟負擔等問題。TIME?H量表總分0～18分，0～6分代表傷口可以愈合，gt;6～12分代表傷口不一定愈合，gt;12～18分代表傷口很難愈合。TIME?H量表的評估較為全面系統，內容不僅包括傷口局部情況的評估，還注重影響傷口愈合的6個全身因素，但該量表對傷口的判斷不準確，容易將由于一般狀況差導致評分較高的情況判斷為傷口預后較差。

2.6 嬰兒手術傷口評估工具

Kernaleguen等[25]于2023年構建了用于標準化嬰兒手術傷口評估的工具，包括傷口最長長度、最寬寬度、傷口周圍皮膚、傷口床組織、污染和筋膜/骨骼7個條目，并對各個條目的評分等級進行了定義，各條目計0～3分。例如傷口周圍皮膚“健康/完好”計0分，“紅色、刺激或白色，或其他皮膚變化”計1分。量表總分為0～16分，總分≤3分表示需要常規術后護理的輕度傷口，4～5分表示需要額外咨詢手術/傷口護理的中度傷口，≥6分表示需要緊急咨詢手術/傷口護理的嚴重傷口。

3" 術后難愈性傷口處置及其護理

傷口處置是傷口專科護士的重要工作內容，根據傷口發生機制和病理生理的不同，難愈性傷口的處理方法也有差異，但其原則始終以充分清創、預防感染、重建微循環、改善微環境為主，再輔以一系列促進創面愈合的技術[26?28]。此外，由于傷口遷延不愈可能導致病人存在疼痛，因此病人的疼痛管理也是治療過程中不可或缺的部分。

3.1 傷口清創

慢性傷口的清創分為外科手術清創、機械清創、保守銳器清創、生物清創等方式。外科手術清創一般是由醫生主導，能在短時間內清除大量傷口壞死組織，但會引起出血和劇烈疼痛。傳統機械清創因不利于傷口床準備等原因，已逐漸被新的機械清創產品代替。保守銳器清創可由醫生或傷口護士實施，有微創、出血少等特點，適用于老年體弱等不能耐受大手術病人。有簡便、成本低的特點。活體生物清創法是采用無菌幼蟲或蛆蟲吞食壞死組織碎片和腐肉，利用其分泌物對成纖維細胞活動的影響，排泄物的殺菌及抑菌作用，及其蠕動刺激滲液產生而保持傷口濕度等機制，促進肉芽生長，傷口愈合[29]。生物清創的優勢在于適用人群廣泛，包括門診和住院病人、可獨立行走和臥床病人，合并癥多、病情較重、無法耐受手術清創病人均可應用[30]，但部分病人心理接受度不高[31]，因此在我國臨床較少使用。清創是傷口自然愈合過程的一部分，但慢性傷口常出現自然清創不足的情況，需要人為清創以去除腐肉、失活壞死組織和異物等影響傷口的因素[32]。傷口清創是傷口護士實踐的重要內容，傷口護士需根據病人的傷口特點、整體身體狀況及經濟條件為其選擇適合的清創方式。

3.2 負壓封閉引流聯合灌注治療

負壓封閉引流聯合灌注治療具有負壓封口引流和灌水治療雙重功能，可減少細菌數量，清除創面壞死液化組織和感染物質，促進肉芽組織的形成，主要適用于有感染或有復雜傷口的病人[33?34]。引流灌注裝置的密閉是保證治療有效性的重要內容，傷口護士需每隔2 h查看負壓是否在規定范圍內，傷口貼膜有無漏氣、漏水，確保完全密閉，是否需要更換敷料及引流裝置，記錄引流液的顏色及量。

3.3 傷口局部氧療法

傷口局部氧療法治療難愈性傷口的機制主要是通過高壓使血液中氧氣濃度升高，增加血液和組織的供氧量，從而糾正組織缺氧，促進血管生成，調節免疫反應，破壞細菌生物膜，使傷口愈合，并阻止壞死或再灌注損傷[35]。該新技術出現初期主要用于糖尿病足潰瘍，但在慢性傷口中也有較好的效果，可以提高愈合率，并縮短愈合時間[36]。國內外較多使用常壓氧療裝置開展傷口氧療，研究發現局部氧療聯合負壓裝置對慢性傷口愈合的效果更好[37]。針對接受此類治療的病人，傷口護士需協助妥善固定輸氧管，對病人和家屬開展氧療安全宣教，防止發生火災事故，每隔2 h檢查氧流量是否在規定范圍內、傷口敷料是否封閉。

3.4 傷口敷料

敷料通常用于覆蓋傷口并為傷口愈合創造濕潤的環境。紗布、棉球等傳統敷料不利于傷口濕性環境的營造，并會導致纖維與肉芽組織的粘連，在去除時引起疼痛，泡沫、水凝膠、海藻酸鹽、水膠體、薄膜等新型敷料逐漸成為傷口治療的優先選擇[38]。

泡沫敷料為半滲透性，具有細菌屏障的親水性或疏水性，可以隔熱并保持傷口濕潤，并防止在去除敷料時損傷傷口，還可以與水凝膠或藻酸鹽敷料一起用作輔助敷料，與局部抗菌劑結合用于感染傷口，適合處理中等量到大量的傷口滲出液；水凝膠溶于水，具有優異的保濕能力，可以保持傷口濕潤，并對壞死組織的清潔起到積極的作用，主要用于治療壓力性損傷、手術傷口、燒傷、放射性皮炎等有少量至中等量滲出物的傷口；海藻酸鈉敷料是從褐海藻中提取的纖維狀產品，可根據傷口的形狀自由切割，與傷口滲出液結合后可形成凝膠，具有優異的滲出液吸收性能，可用于有大量滲出物的感染和非感染傷口；水膠體敷料也可用于有少量至中等量滲出液的傷口，且具有很好的順應性，能夠很好地黏附在肘部或者高摩擦區域，特別適用于擦傷、術后傷口、較小和較淺的壓力性損傷、燒傷和移植供體部位；薄膜敷料透氣性強，傷口中的氧氣、二氧化碳和水蒸氣會穿過敷料，而液體和細菌則被很好地隔離，且薄膜敷料具有自溶清創的特性，適用于上皮化傷口和滲出物很少的淺表傷口[39?40]。護士可根據病人傷口的具體情況為其選擇合適的敷料，從而達到最佳治療效果。

3.5 疼痛管理

病人疼痛的管理往往基于準確、全面的評估，在對病人疼痛進行評估時，除疼痛量表（例如視覺模擬量表）評估外，還應詢問病人疼痛對其生活質量的影響，結合疼痛的位置、持續時間、強度、質量、發病情況進行綜合評價，以便實現精準、有效的延續性護理[41?42]。

由于病人傷口疼痛并不能完全依靠局部治療實現，需要遵循整體管理模式，因此，Wook等[43]提出了傷口疼痛的管理模型，主要以病人為中心的生理心理關懷、傷口原因的探究、相關并發癥的了解及局部創傷因素的管理，從而實現病人疼痛的全面管理。

在傷口疼痛管理過程中，藥物緩解疼痛是疼痛管理最常用的方法之一，其原則可參照世界衛生組織（WHO）提出的癌癥病人疼痛緩解三階梯的模式循序漸進，電刺激、超聲波和脈沖射頻能等無創療法在治療慢性疼痛方面都顯示出優勢[41]。此外，隨著新技術的不斷出現，近年來虛擬現實技術也在臨床護理中得到了廣泛的應用。研究發現虛擬現實技術可有效降低病人在創面護理中的疼痛程度和感覺，是創面護理中有效的輔助非藥物方法[44]。

3.6 營養管理

術后傷口不愈病人的營養管理對傷口愈合也具有重要作用。部分病人在出現傷口時可能已經營養不良，傷口的存在使得代謝需求和蛋白質丟失增加，傷口炎癥引起的疼痛和活動減少可能導致病人的心理壓力和食物攝入量減少，這一系列變化會促進病人營養不良的發生。隨著營養不良的加重，病人的免疫力下降，導致傷口感染風險增加，傷口愈合速度減慢，形成惡性循環[45]。因此，此類病人的營養管理必須重視。研究發現，鋅、精氨酸和維生素A、維生素C和維生素E等營養素的缺乏與傷口嚴重程度的增加有關[46]。護士應對病人進行營養評估，慢性傷口伴營養不良風險的病人應增加蛋白質和熱量的攝入，并適量補充鋅、維生素C、維生素A等有利于傷口愈合的營養素。

4" 小結

本研究對術后難愈性傷口形成的病因和病理生理機制、傷口評估及處置和護理方法等內容進行綜述。術后難愈性傷口形成的原因是多方面的，主要包括手術因素和病人身體因素兩個方面，國外研究團隊開發了多種傷口評估工具，可用于傷口局部或整體評估。然而，大多數工具因其高度的專業性，大多適合傷口專業人員使用。近年來，傷口專科護士在傷口清創、敷料治療、疼痛和營養管理中發揮重要作用，同時與醫生協作對慢性傷口病人實施負壓封閉引流聯合灌注治療和局部傷口氧療等治療。病人術后傷口的恢復期多在家中，建議后續研究針對術后難愈傷口開發適用于病人和家屬使用的傷口評估工具，加強對術后傷口的觀察和早期就診，提高術后傷口的愈合速度，減輕經濟負擔。

參考文獻：

[1]" CHIN J S，MADDEN L，CHEW S Y，et al.Drug therapies and delivery mechanisms to treat perturbed skin wound healing[J].Advanced Drug Delivery Reviews，2019，149/150：2-18.

[2]" CHEN H，LV X，ZHANG Y.Effect of nursing intervention on promoting healing of RW in patients with diabetic foot：a systematic review and meta-analysis[J].Comput Math Methods Med，2022，2022：8284870.

[3]" SEN C K.Human wound and its burden：updated 2020 compendium of estimates[J].Advances in Wound Care，2021，10（5）：281-292.

[4]" LI Q，GUO Y P，CHEN F F，et al.Stromal cell-derived factor-1 promotes human adipose tissue-derived stem cell survival and chronic wound healing[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2016，12（1）：45-50.

[5]" LI Y R，MENG Q，CHEN S J，et al.Advances，challenges，and prospects for surgical suture materials[J].Acta Biomaterialia，2023，168：78-112.

[6]" 張志強，王亞松，王效增，等.胸主動脈腔內隔絕術后傷口脂肪液化的臨床特征及相關因素分析[J].解放軍醫學雜志，2022，47（12）：1241-1247.

[7]" XING J H，JIA Z Q，XU Y C，et al.A Bayesian network meta-analysis of complications related to breast reconstruction using different skin flaps after breast cancer surgery[J].Aesthetic Plastic Surgery，2022，46（4）：1525-1541.

[8]" 楊靜，王璐，曾艷妮，等.肝移植術后脂肪液化傷口采用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療效果觀察[J].護理學雜志，2021，36（24）：28-31.

[9]" 葉鵬海，王書捷.剖宮產術中因素對術后腹部切口脂肪液化的影響[J].中國婦幼保健，2021，36（5）：1033-1036.

[10]" NIEDERST?TTER I M，SCHIEFER J L，FUCHS P C.Surgical strategies to promote cutaneous healing[J].Medical Sciences（Basel，Switzerland），2021，9（2）：45.

[11]" 夏利民，趙強，王宜青，等.合并糖尿病對冠脈搭橋手術近期結果的影響[J].中國臨床醫學，2005，12（5）：788-789.

[12]" WANG Z，QI F，LUO H，et al.Inflammatory microenvironment of skin wounds[J].Frontiers in Immunology，2022，13：789274.

[13]" WEIGELT M A，LEV-TOV H A，TOMIC-CANIC M，et al.Advanced wound diagnostics：toward transforming wound care into precision medicine[J].Advances in Wound Care，2022，11（6）：330-359.

[14]" LONGOBARDI P，HOXHA K，BENNETT M H.Is there a role for hyperbaric oxygen therapy in the treatment of refractory wounds of rare etiology？[J].Diving and Hyperbaric Medicine，2019，49（3）：216-224.

[15]" VEITH A P，HENDERSON K，SPENCER A，et al.Therapeutic strategies for enhancing angiogenesis in wound healing[J].Advanced Drug Delivery Reviews，2019，146：97-125.

[16]" BATES-JENSEN B.New pressure ulcer status tool[J].Decubitus，1990，3（3）：14-15.

[17]" BOLTON L，MCNEES P，VAN RIJSWIJK L，et al.Wound-healing outcomes using standardized assessment and care in clinical practice[J].Journal of Wound，Ostomy，and Continence Nursing，2004，31（2）：65-71.

[18]" BATES-JENSEN B M.Indices to include in wound healing assessment[J].Advances in Wound Care，1995，8（4）：l25-l33.

[19]" DOWSETT C，GRONEMANN M N，HARDING K.Taking wound assessment bevond the edge[J].Wounds International，2015，5（1）：6-10.

[20]" HOUGHTON P E，KINCAID C B，CAMPBELL K E，et al.Photographic assessment of the appearance of chronic pressure and leg ulcers[J].Ostomy/Wound Management，2000，46（4）：20-26;28-30.

[21]" THOMPSON N，GORDEY L，BOWLES H，et al.Reliability and validity of the revised photographic wound assessment tool on digital images taken of various types of chronic wounds[J].Advances in Skin amp; Wound Care，2013，26（8）：360-373.

[22]" DO H T T，EDWARDS H，FINLAYSON K.Development of a surgical wound assessment tool to measure healing and risk factors for delayed wound healing in Vietnam：a Delphi process[J].J Wound Care，2022，31（5）：446-458.

[23]" DO H T T，EDWARDS H，FINLAYSON K.Surgical wound assessment tool：construct validity and inter-rater reliability of a tool designed for nurses[J].J Clin Nurs，2023，32（1/2）：83-95.

[24]" LIGRESTI C，BO F.Wound bed preparation of difficult wounds：an evolution of the principles of TIME[J].International Wound Journal，2007，4（1）：21-29.

[25]" KERNALEGUEN G，YASKINA M，FOX M，et al.Validation of a wound tool for assessment of surgical wounds in infants[J].Advances in Neonatal Care，2023，23（1）：64-71.

[26]" 曾帥丹，楊磊.各種組學分析在體表慢性難愈合創面中的研究進展[J].中華燒傷與創面修復雜志，2023（1）：75-80.

[27]" 劉湘萍，劉承力，解杰，等.富血小板纖維蛋白在慢性難愈性創面中的臨床應用[J].臨床外科雜志，2021，29（6）：3.

[28]" 譚謙，徐曄.慢性創面治療的理論和策略[J].中華燒傷雜志，2020，36（9）：798-802.

[29]" THOMAS D C，TSU C L，NAIN R A，et al.The role of debridement in wound bed preparation in chronic wound：a narrative review[J].Annals of Medicine and Surgery，2021，71：102876.

[30]" 田冰潔，王璐，王紅紅.慢性傷口清創術的研究進展[J].護理學雜志，2016，31（16）：101-104.

[31]" WU L J，WEN B Y，XU Z R，et al.Research progress on negative pressure wound therapy with instillation in the treatment of orthopaedic wounds[J].International Wound Journal，2022，19（6）：1449-1455.

[32]" FAUST E，OPOKU-AGYEMAN J L，BEHNAM A B.Use of negative-pressure wound therapy with instillation and dwell time：an overview[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2021，147（1S-1）：16S-26S.

[33]" ORTEGA M A，FRAILE-MARTINEZ O，GARCíA-MONTERO C，et al.A general overview on the hyperbaric oxygen therapy：applications，mechanisms and translational opportunities[J].Medicina（Kaunas，Lithuania），2021，57（9）：864.

[34]" JAMES C V，PARK S Y，ALABI D，et al.Effect of topical oxygen therapy on chronic wounds[J].Surgical Technology International，2021，39：51-57.

[35]" 蔣琪霞，朱玉玲，劉國幀，等.負壓傷口治療結合局部氧療用于慢性傷口的抑菌及愈合效果研究[J].中國護理管理，2023，23（4）：491-496.

[36]" NGUYEN H M，NGOC LE T T，NGUYEN A T，et al.Biomedical materials for wound dressing：recent advances and applications[J].RSC Advances，2023，13（8）：5509-5528.

[37]" SHI C Y，WANG C Y，LIU H，et al.Selection of appropriate wound dressing for various wounds[J].Frontiers in Bioengineering and Biotechnology，2020，8：182.

[38]" 陳秀芳，李波波，趙俊.常用傷口敷料的特點及臨床應用[J].中國醫療器械雜志，2022，46（5）：529-533.

[39]" ERIKSSON E，LIU P Y，SCHULTZ G S，et al.Chronic wounds：treatment consensus[J].Wound Repair and Regeneration，2022，30（2）：156-171.

[40]" PRICE P，FOGH K，GLYNN C，et al.Managing painful chronic wounds：the wound pain management model[J].International Wound Journal，2007，4（Suppl 1）：4-15.

[41]" WOOK Y，SIBBALD R G.Chronic wound pain：a conceptual model[J].Advances in Skin amp; Wound Care，2008，21（4）：175-188.

[42]" HE Z H，YANG H M，DELA ROSA R D，et al.The effects of virtual reality technology on reducing pain in wound care：a meta-analysis and systematic review[J].Int Wound J，2022，19（7）：1810-1820.

[43]" WOOK Y，SIBBALD R G.Chronic wound pain：a conceptual model[J].Advances in Skin amp; Wound Care，2008，21（4）：189-190.

[44]" 方董仲.慢性傷口病人營養現狀調查及營養不良危險因素分析[D].蕪湖：皖南醫學院，2022.