超聲內鏡在膽管癌診治中的應用進展

摘要：超聲內鏡既可以通過內鏡直接觀察消化道腔內的形態，又可以進行實時的超聲動態掃描，獲得管腔的層次以及周圍臟器的組織結構狀態。隨著超聲內鏡的廣泛應用以及技術上的不斷完善，人們逐漸認識到了其在膽管癌診治中的重要作用，本文就超聲內鏡在膽管癌診治中的應用作一系統性的綜述。

關鍵詞：膽管腫瘤；超聲內鏡；診斷；治療學

基金項目：河北省財政廳優秀人才基金（ZF2024073）

Advances in the application of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma

SONG Hongzhao，LI Tongtong，LI Zhenan，WANG Junmin.（Department of Gastroenterology，The Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

Corresponding author：WANG Junmin，somatostatin@126.com（ORCID：0000-0002-9007-9263）

Abstract：Endoscopic ultrasonography（EUS）can not only directly observe the morphology of the lumens of the digestive tract through the endoscope，but also perform real-time dynamic ultrasound scanning to obtain the layers of the lumen and the structure of surrounding organs.With the wide application and technical improvement of EUS，we gradually realize that it plays an important role in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma.This article reviews the application of EUS in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma.

Key words：Bile Duct Neoplasms；Endoscopic Ultrasound；Diagnosis；Therapeutics

Research funding：Excellent Talents Fund of Hebei Provincial Department of Finance（ZF2024073）

膽道系統屬于腹膜后位器官，解剖結構及位置較為復雜，常規的影像學檢查手段并不能充分顯示膽道的病變。超聲內鏡經胃壁或十二指腸貼近膽道系統，能夠減少空氣及腹壁的干擾，最大限度地顯現膽道系統在影像學上的表現。隨著技術的發展，超聲內鏡引導下細針穿刺抽吸術（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在臨床上得到廣泛應用，膽管癌的診斷也隨之變得更加明確，這為后續治療提供了極大便利。隨著超聲內鏡配套設備的更新與應用，超聲內鏡不再僅僅是一種單純的診斷方法，其還可以對膽道系統進行引流治療，目前已成為膽管癌診治不可忽視的重要手段。

1在膽管癌診斷中的應用

膽管癌是膽道最常見的惡性腫瘤，起源于膽管上皮，通常早期沒有癥狀，在疾病已經轉移時通過結合血清和/或活檢樣本中的非特異性生物標志物及影像學方法才被診斷，因此大多數患者發現時已處于晚期階段，導致預后不良［1］。根據最新的分類，其可以分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，肝外膽管癌又可分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌［2］。目前常采用內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）來獲取膽道組織樣本進行診斷，但是其診斷的敏感性較低，且存在較高的不良事件發生率［3-4］，無法滿足膽管癌的早期診斷及后續治療。目前超聲內鏡越來越多地應用于臨床，逐漸顯示出其獨有價值，通過超聲觀測膽道結構并應用EUS-FNA進行病理學診斷，克服了其他成像和活檢技術的局限性，可以準確地判斷病變的位置、大小、良惡性以及浸潤、轉移和分期等情況，具有較高的安全性以及靈敏度和特異度，對于后續的治療方式起著重要的指導作用［5-6］。一項Meta分析［7］對EUS-FNA在不確定膽道狹窄中應用的準確性進行了研究，發現其靈敏度和特異度分別為80%、97%，且具有較低的不良事件發生率。因此，EUS-FNA還可以作為ERCP取樣失敗后的一種選擇，一項研究對22例經內鏡刷狀細胞學檢測和活檢后呈陰性的疑似惡性膽管狹窄的患者進行EUS-FNA檢查，結果發現16例患者為惡性，其余6例患者被證實為良性，其治療策略也因EUS-FNA而改變［8］。但是EUS-FNA的陰性預測值較低，陰性檢測結果并不能確保沒有惡性腫瘤，患者需要密切監測，并通過其他診斷方式重復采樣［9］。

此外，腔內超聲檢查（intraductal ultrasonography，IDUS）是一種高度敏感且無創的檢測方法，通過十二指腸借助ERCP操作孔道或通過經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）后的竇道插入膽管腔內，可使膽管周圍的結構可視化。在IDUS圖像上，膽道的惡性病變特征包括邊緣不規則的低回聲腫塊、局部浸潤導致膽管壁的正常結構被破壞、膽管周圍淋巴結病變［10］。一項回顧性研究［11］顯示，IDUS對膽管惡性病變診斷的靈敏度、特異度、準確度均較高，分別為96.91%、79.17%、88.08%，與組織活檢聯合后其準確度達到了96.89%，且IDUS對近端膽管梗阻的準確度高于遠端膽管梗阻（98.08%vs 82.73%）。此外，一項前瞻性研究［12］顯示，IDUS引導下的經乳頭活檢對惡性膽道狹窄診斷準確度高于傳統ERCP引導下的經乳頭活檢（90.8%vs 76.9%）。這些研究表明，IDUS可以有效地鑒別膽管梗阻的良惡性，并進一步提高膽管癌的檢出率。

目前，人工智能（artificial intelligence，AI）在醫療診斷和療效預后的應用中逐漸增加。通過訓練AI對內鏡膽管圖像的識別，可自動檢測和鑒別惡性膽道狹窄和膽管癌。EUS聯合卷積神經網絡可提供膽管分割和站位識別，并自動測量膽管直徑，向內窺鏡醫師提供實時反饋，從而可縮短手術時間。但是目前關于這方面的研究仍較少，其臨床適用性有待進一步探索［13-14］。

1.1肝內膽管癌肝內膽管癌是一種起源于肝內膽道樹，遠端至二級膽管的癌癥，其發病率僅次于肝細胞癌，為5%～10%。該類患者癥狀隱匿，部分患者即使到了晚期也沒有任何癥狀。肝內膽管癌通常形成類似肝細胞癌的肝臟腫塊，大多數呈塊狀形態，超聲檢查示低回聲腫塊或彌漫性膽管擴張［15］。目前影像學檢查（CT/MRI）發展迅速，對肝臟惡性腫瘤診斷的靈敏度達到了90%以上［16］，但EUS的應用可以發現肝臟微小病變及彌補上述影像學的不足，并可減少不必要的手術。盡管肝內膽管癌的活檢取樣主要依靠經皮肝穿刺活檢，但是，對于嚴重肥胖、大量腹水、間位結腸綜合征、尾狀葉等經皮入路取檢困難的患者，應用EUS-FNA經胃或十二指腸進行活檢取樣會變得更加容易［17］。

1.2肝門部膽管癌肝門部膽管癌最為常見，占所有膽管癌的50%～60%［1］。其在內鏡超聲上的特征主要表現為：肝門部的低回聲團塊、膽管壁增厚、管腔狹窄以及不同程度的血管與淋巴管侵犯。通過EUS掃描實時成像，有助于明確腫瘤的生長部位及膽管受累程度，了解血管侵犯和淋巴結轉移情況，對于肝門部膽管癌的診斷和術前評估有重要的指導意義［18-19］。

目前，診斷肝門部膽管癌最常用的方法為ERCP刷檢或活檢，但是其靈敏度較差，且病理組織的獲取較為困難，而超聲內鏡經透視觀察到病變位置后應用穿刺針抽取病理組織進行活檢具有較高的靈敏度和特異度。一項對39例高度懷疑為肝門部膽管癌的患者行EUS-FNA檢查，結果顯示EUS-FNA靈敏度為79%，陽性預測值為100%，陰性預測值為41.6%，準確度為82%［20］。但是EUS-FNA有經穿刺通道播散的風險，進而導致癌細胞轉移到腹膜的可能性增加。一項回顧性研究［21］顯示6例接受EUS-FNA確診腺癌的患者在后期手術分期時發現了腹膜播散，因此，對于可能需要進行肝移植或其他治療的患者應該避免經皮或者經腔內穿刺肝門部膽管癌。但是，關于腫瘤播散的研究較少，只有少數回顧性和前瞻性研究，需要更多的研究來確定穿刺導致腫瘤播散的風險性。

此外，部分患者往往會伴有惡性區域淋巴結轉移，這大大降低了患者的生存率。應用EUS對膽管癌患者進行區域淋巴結掃查，相較于常規CT或MRI能檢出更高比例的區域淋巴結，通過EUS-FNA可以有效識別膽管癌患者的區域淋巴結轉移的惡變情況［22］。Malikowski等［23］報道了86%的膽管癌患者應用EUS能夠發現區域淋巴結轉移，遠高于其他影像學檢查（47%），且在該項研究最終確診為惡性區域淋巴結轉移的31例患者中，EUS-FNA能夠發現其中的27例，而在其他的影像學檢查中有12例（39%）未發現淋巴結病變。

1.3遠端膽管癌遠端膽管癌主要指的是原發腫瘤起源于膽囊管與膽總管匯合部以下至肝胰壺腹之間的惡性腫瘤，在解剖結構上更靠近膽總管下端，相比于近端膽管癌，EUS-FNA在遠端膽管癌中的靈敏度更高，這可能是因為遠端膽管癌距離十二指腸球部更近，EUS在成像質量上才會更高［24］。一項回顧性研究［25］比較了EUS-FNA與ERCP膽道取樣的準確性，發現EUS-FNA在遠端膽管癌中診斷的靈敏度（84%vs 52%）及準確度（85.7%vs 57.1%）均高于ERCP，且EUS-FNA對遠端膽管癌的診斷靈敏度（84%vs 73.3%）較近端膽管癌更高，因此，對于懷疑遠端膽管癌的患者，應用EUS-FNA進行檢查是一種更為高效的檢查方法。另一方面，Raine等［26］的研究顯示，膽管支架的放置可能會影響EUS-FNA的靈敏度，在放置膽管支架后，EUS-FNA對膽總管遠端病變診斷的靈敏度從95%降到了65%，這可能是由于支架的聲學陰影干擾到病變的超聲圖像，且支架的存在可能會限制針頭對支架外病變組織的取樣，因此，應在支架置入前完善EUS檢查。

2在膽管癌治療中的應用

2.1膽道引流術

EUS引導下的膽道引流術可分為兩種類型，一種為繞過膽道狹窄部分，包括EUS引導下的肝胃造口術（EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS）、EUS引導下膽總管十二指腸造口術（EUS-guided choledochoduodenstomy，EUS-CDS）、EUS引導下肝食管吻合術（EUS-guided hepaticoesophagostomy，EUS-HES）、超聲內鏡引導下肝十二指腸吻合術（EUS-guided hepaticoduodenostomy，EUS-HDS），另外一種為穿越膽道狹窄部分，包括EUS引導下順行支架置入術（EUS-guidedantegradestent placement，EUS-AG）、EUS會師術（EUS-guided rendezvous，EUS-RV）。

目前，ERCP是治療膽道梗阻的金標準［27］，但ERCP有時會因解剖結構改變、無法到達Vater乳頭或無法實現膽總管深插管而失敗，上述情況可以應用PTBD或超聲內鏡引導下膽道引流術（EUS-guided biliary drainage，EUS-BD）進行膽道引流。PTBD技術操作相對更為簡便，常作為ERCP失敗后的首要選擇，其成功率與EUS-BD相當，但是其不良事件發生率較高［28］。而EUS-BD因其成功率及安全性較高逐漸成為ERCP失敗或有禁忌的情況下的一種有效、安全的二線選擇［29］。英國膽管癌診斷和管理指南及歐洲胃腸內窺鏡協會（ESGE）指南均表明當ERCP膽道引流失敗后，EUS-BD優于PTBD［30-31］。

EUS-BD具有多種優勢：（1）EUS-BD相對于ERCP理論上的優勢包括避免了可能導致急性胰腺炎的創傷性乳頭操作；即使內鏡下無法接近壺腹時也能進入膽管；無需通過膽道狹窄處即可放置支架；EUS-BD通過EUS-CDS或EUS-HGS將支架置于腫瘤病變上方或遠處，有可能降低因腫瘤長入或過度生長而導致的支架閉塞率。（2）在安全性和有效性及技術和臨床成功率方面與ERCP相當，均超過了90%，EUS-BD甚至優于ERCP，且行EUS-BD患者的平均住院時間與再干預率均較低［27，32］。（3）EUS-BD與PTBD療效相當，但EUS-BD不良事件發生率及再干預率相較于PTBD更低，且不需要外接引流管，對患者的日常生活影響較小［33］。（4）在ERCP失敗后可以直接進行EUS-BD，避免二次手術。

2.1.1 EUS-HGS由于肝臟左側切面與胃體小彎的解剖關系較為密切，因此可通過EUS-HGS經肝內膽管進行引流，克服ERCP在患者解剖結構發生改變或乳頭無法觸及時的局限性。EUS-HGS主要分為3個重要步驟，（1）插入導絲穿刺膽道：常經胃穿刺B2或B3肝內膽管，兩者成功率和安全性相當，但穿刺B2常可縮短手術時間［34］；（2）擴張膽道：可使用機械擴張器、球囊擴張器或電灼擴張器；（3）放置支架：金屬支架常較傳統塑料支架具有更好的引流效果［35］。一項納入了120例患者的多中心回顧性研究［36］顯示，EUS-HGS的技術成功率為96.2%，臨床成功率為83%，不良事件發生率為3.8%，因此，在ERCP失敗時可以將其作為安全有效的替代方案。但EUS-HGS只能行左側肝內膽管引流，對右側肝內膽道梗阻及復雜的膽道狹窄無效［37］。

2.1.2 EUS-CDS EUS-CDS的適應證為ERCP失敗或十二指腸鏡無法觸及乳頭或遠端膽管梗阻，其主要通過在超聲內鏡引導下使用19G穿刺針穿刺擴張的膽總管，放置導絲并應用擴張球囊擴張后放入支架進行引流。EUS-CDS同樣具有較高的成功率及安全性，一項薈萃分析［38］表明，EUS-CDS與EUS-HGS相比，具有相似的技術成功率（96%vs 95%）與臨床成功率（84%vs 87%）。另外，與ERCP相比，一項包括144例惡性遠端膽道梗阻（malignant distal biliary obstruction，MDBO）患者的隨機對照研究［39］顯示，在技術成功率方面，使用雙蘑菇頭金屬支架（lumen-apposing metal stent，LAMS）的EUS-CDS的成功率相較于使用自膨式金屬支架的ERCP更高（90.4%vs 83.1%）。但是在將其作為ERCP失敗后的有效替代方案前還需要注意先決條件即膽總管擴張≥15 mm及鏡頭與十二指腸壁之間的距離≤10 mm［40-41］。

EUS-CDS的不良事件主要表現為支架功能障礙，其發生率與ERCP相似，但較EUS-HGS低，考慮可能與EUS-CDS受胃腸道蠕動及食物攝入影響較小有關［42］。但是，一項關于EUS-CDS的前瞻性研究［43］顯示，11/20（55%）患者在6個月的隨訪期間發生了支架功能障礙，其較高的支架功能障礙率可能與既往其他類似研究為回顧性研究，低估了支架功能障礙發生率（6%～37%）或該項研究使用的LAMS支架直徑相對較小（6 mm×8 mm）有關。總之，EUS-CDS聯合LAMS作為ERCP失敗后MDBO患者的主要引流策略，具有較高的安全性和可行性。

2.1.3 EUS-HES EUS-HES是一種應用較少的膽道引流方式，然而，在如左肝葉肥大導致膽管排列不當、胃內惡性轉移等情況下，于肝胃之間穿刺建立吻合在技術上不可行時，可以選擇肝食管吻合術。EUS-HES操作過程類似于EUS-HGS，但通過在食管遠端齒狀線上方5 cm以內穿刺肝內膽管來實現。EUS-HES被視為EUS-HGS的替代方案，Rugivarodom等［44］報道了一項包含11例患者行EUS-HES的研究，其技術成功率為100%，臨床成功率為90.9%，期間并未發生重大手術并發癥。但是目前關于該項技術的研究較少，仍需要更多的研究來證實其安全性與有效性。

2.1.4 EUS-HDS EUS-HDS可以從十二指腸球部識別并穿刺擴張的右側肝內膽管，而后放置支架進行引流。在惡性肝門膽道梗阻BismuthⅢ型或Ⅳ型行ERCP姑息性膽道引流失敗后，應用EUS-BD不僅可以通過EUS-HGS引流左側肝內膽管，還可以通過EUS-HDS引流右側肝內膽管。一項回顧性研究［45］比較了EUS-HDS與PTBD在惡性肝門膽道梗阻患者ERCP失敗后右側肝內膽管阻塞時的療效，發現其技術成功率（94%vs 100%）與臨床成功率（83%vs 83%）無明顯差異，但EUS-HDS具有更低的不良事件發生率和再干預率，以及更高的引流通暢時間。因此，EUS-HDS可以被認為是惡性肝門膽道梗阻患者的一種有效的姑息性減壓方式，但目前關于該項術式的研究較少，仍需更多大規模的前瞻性研究來進一步證實。

2.1.5 EUS-AG該技術主要用于乳頭無法觸及或胃腸道解剖結構改變或膽總管遠端梗阻的患者，通過胃或空腸穿刺肝左葉，置入導絲穿過狹窄部位，使用球囊擴張遠端梗阻部位并放置金屬支架。其優勢主要在于：首先，其引流方式是生理性的，可以防止瘺管的形成；其次，手術操作時間及住院周期較短，可以優化資源利用［46］；另外相比于ERCP，較高的技術成功率以及更低的不良事件發生率也是其備受青睞的很大一部分原因，即使在EUS-AG失敗后，仍可以通過EUS-HGS繼續完成膽道引流。一項納入58例肝外膽管惡性梗阻患者的研究顯示，在手術成功率方面，EUS-AG與ERCP沒有太大差異（100%vs 96.67%），但是EUS-AG組的平均手術時間明顯短于ERCP組［（23.69±11.57）min vs（36.75±17.69）min］，并且EUS-AG組術后并發癥更低（3.57%vs 26.67%）［47］。

此外，EUS-AG常通過順行方式處理膽道梗阻，無需經乳頭插入膽道和維持長期瘺管，因此，EUS-AG似乎更適合于解剖結構發生改變的患者。一項回顧性研究［48］顯示35例解剖結構發生改變的MDBO患者行EUS-AG，其技術及臨床成功率均為97.1%，不良事件發生率為11.4%，但不良事件均較輕。總之，對于解剖結構改變的膽道疾病患者，EUS-AG是一種有效的治療選擇。

2.1.6 EUS-RV當乳頭可以觸及，但ERCP插管失敗時，可以行EUS會師術。在EUS引導下，從胃或十二指腸球部穿刺膽總管，經造影后將導絲插入膽管并穿過乳頭進入十二指腸，然后應用ERCP技術沿著導絲進入膽管放置支架進行引流。EUS-RV是許多內鏡醫師在ERCP失敗后的首選方法，因為它無需建立長期性瘺道并減少了不良事件的發生率［49］。ESGE的ERCP指南建議：當ERCP膽道插管失敗時，可采用EUS會師術進行輔助插管［50］。一項Meta分析［51］顯示，該研究納入的524例患者行EUS-RV的技術成功率為84.6%～92.8%，臨床成功率為87%，不良事件發生率為9.8%，但是在解剖結構發生改變的患者中的技術成功率僅為58.7%，其失敗的主要原因為導絲無法通過狹窄部位，可能是由于解剖結構改變后技術要求較高和肝內入路固有的復雜性。

2.2膽囊引流術EUS引導下膽囊引流術（EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD）最常見的指征為不適合行膽囊切除術的急性膽囊炎患者，其次可以用來緩解膽囊管未閉的MDBO患者的黃疸。此外，在少數MDBO患者經ERCP和EUS-BD嘗試失敗后，可將其作為一種搶救引流方法［52］。EUS-GBD通過在EUS引導下評估膽囊，排除膽囊管阻塞后，選擇胃或十二指腸合適的穿刺部位后，穿刺膽囊并進行造影，然后插入導絲并應用球囊擴張針道后放置LAMS進行引流；也可以使用帶有電灼增強輸送系統的新型管腔貼壁金屬支架一步完成，無需進行額外的穿刺和擴張，其通過使用純切割電流電灼后直接將導管引入膽囊內，在超聲正確定位后依次放置遠近端法蘭，減少手術時間和并發癥的風險，具有較高的安全性和成功率［41，53-54］。

EUS-GBD是一種安全有效的技術，與經皮經肝膽囊引流相比，EUS-GBD具有更低的不良事件發生率、再次干預率及膽囊炎復發率［55-56］。對于遠端膽管梗阻的患者，如果在ERCP與EUS-BD均失敗的情況下，而膽囊管又是通暢的，那么便可以選擇EUS-GBD進行引流。Binda等［52］報道了一項包含48例DMBO患者行EUS-GBD的回顧性研究，28例及20例患者分別經胃和十二指腸放置了LAMS，該手術的技術成功率為100%，臨床成功率為81.3%，5例患者發生輕中度不良事件。因此，可以將EUS-GBD看作是DMBO患者ERCP和/或EUS-BD失敗后的一種有效、安全的搶救治療方法。盡管此項研究中經十二指腸和經胃路徑的結果沒有顯著差異，但ESGE的指南建議采用經十二指腸EUS引導的膽囊引流，并以此來降低支架功能障礙的風險［57］。

3結語

膽管癌是一種較少見的腫瘤，其癥狀常出現較晚，較難診斷和治療，但EUS的應用為膽管癌的診治開辟了新的天地。EUS影像及EUS-FNA技術在膽管癌的診斷上具有其獨特的優勢，且多項研究顯示其在鑒別膽道腫物與膽管癌方面比ERCP和放射影像學檢查更加準確。EUS-BD的安全性及有效性已被多項研究所證實，在部分醫療中心已經成為了ERCP失敗后PTBD的有效替代手段，并被寫入相應的指南中。通過EUS對膽汁進行引流不僅需要考慮技術上的難度和成本效益問題，更需要根據患者的解剖結構及具體情況進行選擇。但其作為一種新興的介入技術，具有較高的技術難度及復雜性，只有在擁有先進的治療性EUS專業技術的大型醫療中心才會開展。目前，隨著EUS的配件設備的更新以及專業化培訓基地的建立和EUS課程的開展，無疑將推動其在臨床上的廣泛應用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：宋紅召負責擬定寫作思路，查找文獻，分析資料，撰寫文章；李彤彤、李喆楠參與收集資料，修改論文；王軍民負責選題，指導撰寫文章，提供修改意見并最終定稿。

參考文獻：

[1]BANALES JM，MARIN JJG，LAMARCA A，et al.Cholangiocarcinoma 2020：The next horizon in mechanisms and management[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2020，17（9）：557-588.DOI：10.1038/s41575-020-0310-z.

[2]FORNER A，VIDILI G，RENGO M，et al.Clinical presentation，diagnosisand staging of cholangiocarcinoma[J].Liver Int，2019，39（Suppl 1）：98-107.DOI：10.1111/liv.14086.

[3]YOON SB，MOON SH，KO SW，et al.Brush cytology，forceps biopsy，or endoscopic ultrasound-guided sampling for diagnosis of bile duct cancer：A meta-analysis[J].Dig Dis Sci，2022，67（7）：3284-3297.DOI：10.1007/s10620-021-07138-4.

[4]NAVANEETHAN U，NJEI B，LOURDUSAMY V，et al.Comparative ef?fectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for de?tection of malignant biliary strictures：A systematic review and meta-analysis[J].Gastrointest Endosc，2015，81（1）：168-176.DOI：10.1016/j.gie.2014.09.017.

[5]MALIKOWSKI T，LEVY MJ，GLEESON FC，et al.Endoscopic ultra?sound/fine needle aspiration is effective for lymph node staging in patients with cholangiocarcinoma[J].Hepatology，2020，72（3）：940-948.DOI：10.1002/hep.31077.

[6]CORONEL M，LEE JH，CORONEL E.Endoscopic ultrasound for the diagnosis and staging of biliary malignancy[J].Clin Liver Dis，2022，26（1）：115-125.DOI：10.1016/j.cld.2021.08.010.

[7]SADEGHI A，MOHAMADNEJAD M，ISLAMI F，et al.Diagnostic yield of EUS-guided FNA for malignant biliary stricture：A systematic re?view and meta-analysis[J].Gastrointest Endosc，2016，83（2）：290-298.e1.DOI：10.1016/j.gie.2015.09.024.

[8]OHSHIMA Y，YASUDA I，KAWAKAMI H，et al.EUS-FNA for sus?pected malignant biliary strictures after negative endoscopic trans?papillary brush cytology and forceps biopsy[J].J Gastroenterol，2011，46（7）：921-928.DOI：10.1007/s00535-011-0404-z.

[9]de MOURA DTH，MOURA EGH，BERNARDO WM，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus endoscopic ultra?sound for tissue diagnosis of malignant biliary stricture：Systematic review and meta-analysis[J].Endosc Ultrasound，2018，7（1）：10-19.DOI：10.4103/2303-9027.193597.

[10]ZHOU S，BUXBAUM J.Advanced imaging of the biliary system and pancreas[J].Dig Dis Sci，2022，67（5）：1599-1612.DOI：10.1007/s10620-022-07389-9.

[11]CHEN L，LU Y，WU JC，et al.Diagnostic utility of endoscopic retro?grade cholangiography/intraductal ultrasound（ERC/IDUS）in distin?guishing malignant from benign bile duct obstruction[J].Dig Dis Sci，2016，61（2）：610-617.DOI：10.1007/s10620-015-3896-1.

[12]HUYNH R，OWERS C，PINTO C，et al.Endoscopic evaluation of bili?ary strictures：Current and emerging techniques[J].Clin Endosc，2021，54（6）：825-832.DOI：10.5946/ce.2021.048.

[13]YAO LW，ZHANG J，LIU J，et al.A deep learning-based system for bile duct annotation and station recognition in linear endoscopic ul?trasound[J].EBioMedicine，2021，65：103238.DOI：10.1016/j.ebiom.2021.103238.

[14]NJEI B，MCCARTY TR，MOHAN BP，et al.Artificial intelligence in en?doscopic imaging for detection of malignant biliary strictures and cholangiocarcinoma：A systematic review[J].Ann Gastroenterol，2023，36（2）：223-230.DOI：10.20524/aog.2023.0779.

[15]LO EC，N RUCKER A，FEDERLE MP.Hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma：Imaging for diagnosis，tumor re?sponse to treatment and liver response to radiation[J].Semin Radiat Oncol，2018，28（4）：267-276.DOI：10.1016/j.semradonc.2018.06.010.

[16]HU SS，LUO YM，XU L，et al.Endoscopic ultrasound diagnosis of a case of lumpy intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Chin J Clin Gas?troenterol，2022，34（3）：214-216.DOI：10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2022.03.15.

胡珊珊，羅玉明，徐俐，等.超聲內鏡診斷腫塊型肝內膽管細胞癌1例[J].臨床消化病雜志，2022，34（3）：214-216.DOI：10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2022.03.15.

[17]TAKANO Y，YAMAWAKI M，NODA J，et al.Endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition for focal liver lesions in the caudate lobe：A report of seven cases[J].Clin J Gastroenterol，2024，17（2）：334-337.DOI：10.1007/s12328-023-01906-7.

[18]XING L，WANG TT，SUN B，et al.The role of endoscopic ultrasonog?raphy in diagnosis and preoperative evaluation of hilar cholangiocar?cinoma[J].Chin J Dig Endosc，2021，38（8）：624-627.DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20200403-00282.

邢鈴，王田田，孫波，等.內鏡超聲檢查在肝門部膽管癌診斷和術前評價中的作用[J].中華消化內鏡雜志，2021，38（8）：624-627.DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20200403-00282.

[19]WANG HG，LUO M.Research advance in preoperative evaluation and intraoperative navigation for hilar cholangio-carcinoma[J].Chin J Dig Surg，2024，23（7）：906-911.DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20240612-00291.

王宏光，羅漫.肝門部膽管癌的術前評估和術中導航研究進展[J].中華消化外科雜志，2024，23（7）：906-911.DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20240612-00291.

[20]TéLLEZ-áVILA FI，BERNAL-MéNDEZ AR，GUERRERO-VáZQUEZ CG，et al.Diagnostic yield of EUS-guided tissue acquisition as a first-line approach in patients with suspected hilar cholangiocarci?noma[J].Am J Gastroenterol，2014，109（8）：1294-1296.DOI：10.1038/ajg.2014.169.

[21]HEIMBACH JK，SANCHEZ W，ROSEN CB，et al.Trans-peritoneal fine needle aspiration biopsy of hilar cholangiocarcinoma is associated with disease dissemination[J].HPB，2011，13（5）：356-360.DOI：10.1111/j.1477-2574.2011.00298.x.

[22]GLEESON FC，RAJAN E，LEVY MJ，et al.EUS-guided FNA of re?gional lymph nodes in patients with unresectable hilar cholangiocar?cinoma[J].Gastrointest Endosc，2008，67（3）：438-443.DOI：10.1016/j.gie.2007.07.018.

[23]MALIKOWSKI T，LEVY MJ，GLEESON FC，et al.Endoscopic ultra?sound/fine needle aspiration is effective for lymph node staging in patients with cholangiocarcinoma[J].Hepatology，2020，72（3）：940-948.DOI：10.1002/hep.31077.

[24]MOHAMADNEJAD M，DEWITT JM，SHERMAN S，et al.Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma：A large single-center experience[J].Gastrointest Endosc，2011，73（1）：71-78.DOI：10.1016/j.gie.2010.08.050.

[25]SOBHRAKHSHANKHAH E，SOHRABI M，NOROUZI HR，et al.Tis?sue sampling through endoscopic ultrasound-guided fine needle as?piration versus endoscopic retrograde cholangiopancreatographic brushing cytology technique in suspicious malignant biliary stricture[J].Middle East J Dig Dis，2021，13（4）：294-301.DOI：10.34172/mejdd.2021.238.

[26]RAINE T，THOMAS JP，BRAIS R，et al.Test performance and predic?tors of accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspira?tion for diagnosing biliary strictures or masses[J].Endosc Int Open，2020，8（11）：E1537-E1544.DOI：10.1055/a-1231-4948.

[27]TYBERG A，SARKAR A，SHAHID HM，et al.EUS-guided biliary drainage versus ERCP in malignant biliary obstruction before hepatobiliary sur?gery：An international multicenter comparative study[J].J Clin Gastroen?terol，2023，57（9）：962-966.DOI：10.1097/MCG.0000000000001795.

[28]SAWAS T，BAILEY NJ，YEUNG KYKA，et al.Comparison of EUS-guided choledochoduodenostomy and percutaneous drainage for distal biliary obstruction：A multicenter cohort study[J].Endosc Ul?trasound，2022，11（3）：223-230.DOI：10.4103/EUS-D-21-00031.

[29]BANG JY，HAWES R，VARADARAJULU S.Endoscopic biliary drain?age for malignant distal biliary obstruction：Which is better-endoscopic retrograde cholangiopancreatography or endoscopic ultrasound？[J].Dig Endosc，2022，34（2）：317-324.DOI：10.1111/den.14186.

[30]RUSHBROOK SM，KENDALL TJ，ZEN Y，et al.British Society of Gas?troenterology guidelines for the diagnosis and management of chol?angiocarcinoma[J].Gut，2023，73（1）：16-46.DOI：10.1136/gutjnl-2023-330029.

[31]van der MERWE SW，van WANROOIJ RLJ，BRONSWIJK M，et al.Therapeutic endoscopic ultrasound：European society of gastroin?testinal endoscopy（ESGE）guideline[J].Endoscopy，2022，54（2）：185-205.DOI：10.1055/a-1717-1391.

[32]PAIK WH，LEE TH，PARK DH，et al.EUS-guided biliary drainage ver?sus ERCP for the primary palliation of malignant biliary obstruction：A multicenter randomized clinical trial[J].Am J Gastroenterol，2018，113（7）：987-997.DOI：10.1038/s41395-018-0122-8.

[33]LEE TH，CHOI JH，PARK DOH，et al.Similar efficacies of endo?scopic ultrasound-guided transmural and percutaneous drainage for malignant distal biliary obstruction[J].Clin Gastroenterol Hepa?tol，2016，14（7）：1011-1019.e3.DOI：10.1016/j.cgh.2015.12.032.

[34]SEKINE M，HASHIMOTO Y，SHIBUKI T，et al.A retrospective multi?center study comparing the punctures to B2 and B3 in endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy[J].DEN Open，2023，3（1）：e201.DOI：10.1002/deo2.201.

[35]OKUNO N，HARA K，HABA S，et al.Novel drill dilator facilitates en?doscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy[J].Dig Endosc，2023，35（3）：389-393.DOI：10.1111/den.14447.

[36]CHO JH，PARK SW，KIM EJ，et al.Long-term outcomes and predic?tors of adverse events of EUS-guided hepatico-gastrostomy for ma?lignant biliary obstruction：Multicenter，retrospective study[J].Surg Endosc，2022，36（12）：8950-8958.DOI：10.1007/s00464-022-09346-z.

[37]PARK DH.Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage of hilar biliary obstruction[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（9）：664-668.DOI：10.1002/jhbp.271.

[38]HEDJOUDJE A，SPORTES A，GRABAR S，et al.Outcomes of endo?scopic ultrasound-guided biliary drainage：A systematic review and meta-analysis[J].United European Gastroenterol J，2019，7（1）：60-68.DOI：10.1177/2050640618808147.

[39]CHEN YI，SAHAI A，DONATELLI G，et al.Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage of first intent with a lumen-apposing metal stent vs endoscopic retrograde cholangiopancreatography in malig?nant distal biliary obstruction：A multicenter randomized controlled study（ELEMENT trial）[J].Gastroenterology，2023，165（5）：1249-1261.e5.DOI：10.1053/j.gastro.2023.07.024.

[40]GEYL S，REDELSPERGER B，YZET C，et al.Risk factors for stent dysfunction during long-term follow-up after EUS-guided biliary drain?age using lumen-apposing metal stents：A prospective study[J].Endosc Ultrasound，2023，12（2）：237-244.DOI：10.4103/EUS-D-22-00120.

[41]FUGAZZA A，ANDREOZZI M，MARCO AD，et al.Endoscopy ultrasound-guided biliary drainage using lumen apposing metal stent in malignant biliary obstruction[J].Diagnostics，2023，13（17）：2788.DOI：10.3390/diagnostics13172788.

[42]KAMAL F.EUS-guided gallbladder drainage for malignant biliary ob?struction：A new paradigm but not so new[J].Gastrointest Endosc，2023，98（5）：774-775.DOI：10.1016/j.gie.2023.07.040.

[43]FRITZSCHE JA，FOCKENS P，BESSELINK MG，et al.Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy using single-step lumen-apposing metal stents for primary drainage of malignant distal biliary obstruction（SCORPION-p）：A prospective pilot study[J].Endoscopy，2024，56（1）：47-52.DOI：10.1055/a-2134-3537.

[44]RUGIVARODOM M，ASWAKUL P，TECHATHUVANAN K，et al.Effi?cacy and safety of EUS-guided hepaticoesophagostomy（EUS-HES）for malignant biliary obstruction：the first case series[J].Surg Endosc，2022，36（2）：1117-1122.DOI：10.1007/s00464-021-08378-1.

[45]CHO SH，SONG TJ，OH D，et al.Endoscopic ultrasound-guided he?paticoduodenostomy versus percutaneous drainage for right intra?hepatic duct dilatation in malignant hilar obstruction[J].J Gastro?enterol Hepatol，2024，39（3）：552-559.DOI：10.1111/jgh.16442.

[46]SUNDARAM S，MANE K，PATIL P，et al.Endoscopic ultrasound-guided antegrade stent placement in patients with failed ERCP as a modality of preoperative and palliative biliary drainage[J].Dig Dis Sci，2023，68（4）：1551-1558.DOI：10.1007/s10620-022-07655-w.

[47]ZHAO X，SHI LH，WANG JC，et al.Clinical value of preferred endo?scopic ultrasound-guided antegrade surgery in the treatment of extra?hepatic bile duct malignant obstruction[J].Clinics，2022，77：100017.DOI：10.1016/j.clinsp.2022.100017.

[48]IWASHITA T，UEMURA S，MITA N，et al.Endoscopic ultrasound guided-antegrade biliary stenting vs percutaneous transhepatic bili?ary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2020，27（12）：968-976.DOI：10.1002/jhbp.823.

[49]KHASHAB MA，VALESHABAD AK，MODAYIL R，et al.EUS-guided biliary drainage by using a standardized approach for malignant bili?ary obstruction：Rendezvous versus direct transluminal techniques（with videos）[J].Gastrointest Endosc，2013，78（5）：734-741.DOI：10.1016/j.gie.2013.05.013.

[50]TESTONI PA，MARIANI A，AABAKKEN L，et al.Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP：European Society of Gas?trointestinal Endoscopy（ESGE）clinical guideline[J].Endoscopy，2016，48（7）：657-683.DOI：10.1055/s-0042-108641.

[51]YOON SB，YANG MJ，SHIN DW，et al.Endoscopic ultrasound-rendezvous versus percutaneous-endoscopic rendezvous endoscopic retrograde cholangiopancreatography for bile duct access：System?atic review and meta-analysis[J].Dig Endosc，2024，36（2）：129-140.DOI：10.1111/den.14636.

[52]BINDA C，ANDERLONI A，FUGAZZA A，et al.EUS-guided gallblad?der drainage using a lumen-apposing metal stent as rescue treat?ment for malignant distal biliary obstruction：A large multicenter ex?perience[J].Gastrointest Endosc，2023，98（5）：765-773.DOI：10.1016/j.gie.2023.06.054.

[53]MANGIAVILLANO B，MOON JH，FACCIORUSSO A，et al.EUS-guided biliary drainage with a novel electrocautery-enhanced lumen apposing metal stent as first approach for distal malignant biliary ob?struction：A prospective study[J].Endosc Int Open，2022，10（7）：E998-E1003.DOI：10.1055/a-1838-2683.

[54]MANGIAVILLANO B，LARGHI A，VARGAS-MADRIGAL J，et al.EUS-guided gastroenterostomy using a novel electrocautery lumen ap?posing metal stent for treatment of gastric outlet obstruction（with video）[J].Dig Liver Dis，2023，55（5）：644-648.DOI：10.1016/j.dld.2023.02.009.

[55]ROBLES-MEDRANDA C，OLEAS R，PUGA-TEJADA M，et al.Prophy?lactic EUS-guided gallbladder drainage prevents acute cholecystitis in patients with malignant biliary obstruction and cystic duct orifice involvement：A randomized trial（with video）[J].Gastrointest Endosc，2023，97（3）：445-453.DOI：10.1016/j.gie.2022.10.037.

[56]FUGAZZA A，COLOMBO M，REPICI A，et al.Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage：Current perspectives[J].Clin Exp Gas?troenterol，2020，13：193-201.DOI：10.2147/CEG.S203626.

[57]van WANROOIJ RLJ，BRONSWIJK M，KUNDA R，et al.Therapeutic endoscopic ultrasound：European society of gastrointestinal endos?copy（ESGE）technical review[J].Endoscopy，2022，54（3）：310-332.DOI：10.1055/a-1738-6780.

收稿日期：2024-03-06；錄用日期：2024-04-30

本文編輯：林姣

引證本文：SONG HZ，LI TT，Ll ZN， et al. Advances in the application of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma[J]. J Clin Hepatol， 2024，40（11）：2338-2344.

宋紅召，李形彤，李喆楠，等.超聲內鏡在膽管癌診治中的應用進展[J].臨床肝膽病雜志，2024，40（11）：2338-2344.