老年全髖關節置換術病人術后低體溫對血液流變學及免疫功能的影響

Effect of hypothermia on hemorheology and immune function in elderly patients with total hip arthroplasty

QIAO Tingting，WU Xuhua，DONG Peilong，LU Lilan

Jianhu County People′s Hospital，Jiangsu 224700 China

Corresponding AuthorLU Lilan，E-mail：13962061882@163.com

Keywordstotal hip replacement;elderly patients;intraoperative hypothermia;hemorheology;immune function;nursing

摘要目的：調查老年全髖關節置換術病人術中體溫變化，并探究其對血液流變學與免疫狀態的影響。方法：選取2022年4月—2023年4月在江蘇省建湖縣人民醫院行髖關節置換術的病人120例為研究對象，按照是否發生術中低體溫分為低溫組和正常組，比較兩組病人血液流變學與免疫功能指標的變化。結果：120例病人中發生低體溫的有39例，發生率為32.5%。低溫組病人在手術結束即刻時紅細胞比容、紅細胞變形指數明顯降低，且全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數明顯升高，與麻醉前比較差異有統計學意義（Plt;0.05），全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數和紅細胞變形指數與正常組比較差異有統計學意義（Plt;0.05）;術后24 h各指標仍處于升高水平，且全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞變形指數與正常組比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。在手術開始45 min時、術后24 h時低溫組CD4+、CD4+/CD8+低于對照組，CD8+高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）;在術后48 h時兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+免疫細胞水平比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：老年全髖關節置換術中病人低體溫發生率較高，且術中低體溫對老年全髖關節置換術病人血液流變學及免疫功能相關指標均具有一定影響，臨床中應重視對低體溫的監測與管理，降低低體溫的發生及危害程度。

關鍵詞全髖關節置換術;老年病人;術中低體溫;血液流變學;免疫功能;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.021

全髖關節置換術是髖關節骨性關節炎、股骨或脛骨骨折及股骨頭缺血性壞死等疾病的常用治療手段，能幫助病人恢復一定關節活動度，矯正關節畸形，以提高生活功能［1］。然而，該術式操作復雜，術中病人由于環境溫度變化、麻醉劑刺激、長時間暴露、大量輸液、沖洗液灌注等因素破壞體溫調節中樞，抑制機體產熱，而誘發病人出現不同程度的低體溫現象［2］。有研究報道，術中低體溫可導致骨折病人出血、傷口感染、延長麻醉復蘇時間等不良后果，且與術后心臟不良事件也密切相關［3］。另有學者指出，低體溫的發生將誘發焦躁不安、寒戰等早期表現，若未及時控制與處理，將累及機體循環、呼吸及神經系統，并出現代謝、免疫、凝血等方面并發癥［4］。一項研究發現，免疫功能與血液流變學具有相互影響和維護關系，低體溫發生時，為維持正常生理功能，機體可發生不同程度的變化［5］。本研究以全髖關節置換術病人術中發生低體溫為出發點，探究低體溫對病人血液流變學及免疫功能的影響，為臨床圍術期低體溫預防管理與護理提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2022年4月—2023年4月在江蘇省建湖縣人民醫院行髖關節置換術的病人120例為研究對象，根據術中是否發生低體溫分為低溫組與正常組。納入標準：1）年齡gt;18歲，且lt;80歲;2）首次接受手術治療;3）擇期手術;4）術前體溫正常，即腋溫為（36.5±0.5）℃;5）無精神疾病史或心理障礙;6）臨床資料完整。排除標準：1）全身多處骨折或創傷者;2）術前有服用抗精神病藥品或受體阻滯劑等對術中體溫造成影響的藥品者;3）合并先天性免疫疾病者;4）伴有其他感染性皮膚疾病。本研究已經過我院醫學倫理委員會審核，審批號：JY-LL-202204-KH004；所有病人及家屬均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2調查工具及標準

1.2.1一般資料調查表

查閱文獻并結合我院病人臨床情況，由本研究團隊自行設計一般資料調查問卷，包括年齡、性別、骨折部位、婚姻狀況、體質指數（BMI）、麻醉方式、文化程度、致傷原因、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂）、手術時間等。

1.2.2低體溫診斷標準

臨床上一般將核心溫度lt;36 ℃判定為低體溫，并按核心溫度將低體溫分為重度（lt;30 ℃）、中度（30～34 ℃）和輕度（gt;34～lt;36 ℃）3級［6］。

1.2.3血液流變學及免疫功能指標

1）血液流變學指標：分別于麻醉前（T1）、手術結束即刻（T2）及術后24 h（T3）抽取3 mL外周靜脈血，比較兩組病人紅細胞比容、全血還原黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數。2）免疫功能指標：比較兩組病人入手術室時（Ta）、手術開始45 min時（Tb）、術后24 h（Tc）、術后48 h（Td）的輔助性T淋巴細胞（CD4+）、抑制性T淋巴細胞（CD8+）及CD4+/CD8+;于病人空腹時采集3 mL外周靜脈血，并采用直接免疫熒光免疫法測定CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.3資料收集方法

研究者依據納入及排除標準確定調查對象，確保病人明確研究目的并知情同意;由病人自行填寫調查問卷，并協助需要幫助的病人進行填寫;在手術前、手術中和手術后監測病人核心體溫，確保準確記錄體溫變化;根據預定時間采集外周靜脈血樣本用于血液流變學和免疫功能指標的評價。最后整理和分析所有采集的數據。

1.4統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，連續性變量行t檢驗，不同時間點數據比較采用重復測量方差分析，行F檢驗;定性資料采用例數和百分比（%）描述，組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1一般資料

本研究結果顯示，120例病人術中發生低體溫的有39例，發生率為32.5%，其中輕度低體溫15例，中度低體溫20例，重度低體溫4例;81例病人未發生低體溫，占比67.5%。一般資料見表1。

2.2血液流變學指標（見表2）

2.3免疫功能指標（見表3）

3討論

3.1老年全髖關節置換術病人術中低體溫發生情況

低體溫屬于老年病人術中常見的并發癥，多表現為持續或劇烈顫抖、皮膚發白、肌肉發硬、心率或呼吸驟減，嚴重時出現心搏停止、新陳代謝近乎停止等癥狀，可導致傷口愈合時間延長、藥物代謝減緩、凝血功能障礙等并發癥［7］。有研究表明，外科手術病人術中輕度低體溫發生率為26%～70%，而術中病人體溫的穩定直接影響其安全與術后康復效果［8］。本研究結果顯示，120例病人術中發生低體溫的有39例（32.5%），其中輕度低體溫15例，中度低體溫20例，重度低體溫4例，與Alam等［9］研究顯示的圍術期病人低體溫發生率為33.9%的結果相似，但高于楊顯松［10］的研究結果（29.41%）。分析原因：其一，病人自身因素。本研究對象為老年髖關節置換術病人，老年病人身體各器官機能開始衰退，各臟器代償及組織修復能力降低，術中發生并發癥風險較高;且老年人自身體溫調節系統功能減弱，術中更易受環境和器械操作等因素影響，導致體溫的異常。其二，手術因素的影響。髖關節置換術時間較長，隨著時間的延長，病人體內熱量丟失過多，更易發生術中低體溫。其三，麻醉藥物的影響。麻醉藥物注入后會抑制中樞神經系統，抑制病人的機體正常代謝及中樞神經溫度的調節，導致病人血壓、心率及體溫均出現異常波動和變化［11］。研究表明，低體溫可作為影響病人預后的危險因素，其發生不僅導致病人內環境紊亂，還會增加護理工作難度，影響病人術后康復進程［12］。因此，對圍術期病人體溫進行有效管理和監測，并制定前瞻性體溫管理方案尤為重要。

3.2老年全髖關節置換術病人術中低體溫對血液流變學及免疫功能的影響

既往研究指出，低體溫可使基礎代謝率降低，耗氧量減少，組織器官耐受缺血、缺氧能力增強，同時也會影響心排血量，導致血壓降低、外周血管收縮及血液黏度上升，誘發組織灌注不良及微循環障礙加重，導致病人血液流變學相關指標的上升或下降［13］。本研究結果顯示，低溫組病人紅細胞比容、紅細胞變形指數在T2時降低，且全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數升高，與T1比較差異有統計學意義（Plt;0.05），與正常組比較差異有統計學意義（Plt;0.05），表明低溫組的血液黏度上升，紅細胞流變性降低;其中全血還原黏度是排除了紅細胞比容變化影響后的校正值，能較準確地反映血液流變學特性，其增高則表明血漿蛋白，特別是纖維蛋白原含量增加，同時說明血液的黏滯性和濃稠性增高，這種增高是深靜脈血栓的發病因素之一。而形成該現象的原因主要是由于手術期間病人交感-腎上腺髓質系統異常興奮，導致血液中紅細胞、血小板和白細胞的聚集增加，降低血漿中蛋白質和凝血因子活性，加上手術期間血管內皮損傷和血流緩慢、瘀滯、局部組織的缺氧等，均會使全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數上升［14］。同時，低體溫導致血液黏稠度增加、血流速度減慢、血液在血管內的流動性降低可能增加血流阻力，并影響組織的氧供應和廢物的排泄。此外，低體溫可導致微循環血流量下降和血流動力學的異常，如微血管舒縮功能障礙或微血管痙攣，影響凝血酶原、血小板聚集和纖維蛋白形成的速度和效率，以上均會導致血液流變學發生改變。楊曦侖等［15］的研究發現，長期處于低溫狀態，除心排血量減少、血液黏度升高及微循環灌注外，也可使氧解離曲線左移，降低氧的運送量，降低心肌對兒茶酚胺的反應性，導致血壓下降，心率減緩，繼而誘發老年人心腦血管意外事件。因此，臨床中應將術中低體溫作為術后病人心腦血管不良事件的重要預測因素。

CD4+為免疫活性T淋巴細胞的亞群，在機體的免疫應答和免疫調節等方面都起著關鍵性作用，當機體細胞免疫功能受到抑制時，將直接影響其淋巴細胞的轉化與生成，表現為明顯性降低；而CD4+/CD8+是反映機體免疫系統內環境穩定的重要指標，當比值減小時，通常提示機體免疫系統受損［16］。本研究結果也顯示，在Tb、Tc時，低溫組CD4+、CD4+/CD8+低于正常組（Plt;0.05），這與張倩等［17］的研究發現輕度低溫會抑制機體免疫指標白細胞介素-2的體外誘生濃度的結論相似，表明低體溫的發生可通過降低CD4+而抑制機體的免疫功能。

CD8+可分化為細胞毒細胞，能通過細胞因子的分泌間接攻擊病原體或腫瘤細胞，抑制和抗擊病毒感染，其免疫調節作用因靶細胞不同而表現出雙向性［18］。既往有研究發現，機體處于免疫抑制狀態時，CD4+的生成會減少，而在中度低溫下，機體的CD8+將呈現增加趨勢［19］。陳似霞等［20］的研究也證實，當CD8+增多則提示病毒感染、慢性炎癥、風濕免疫系統疾病的發生。本研究結果顯示，在Tb、Tc時，低溫組CD8+高于正常組（Plt;0.05），以Tc變化最為明顯，而在Td時，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），表明低體溫會影響病人的免疫功能，但主要影響術后24 h內的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。分析原因：其一，低體溫可作為一種免疫應激的刺激導致免疫系統的反應性增強。CD8+是免疫系統中的細胞毒性T淋巴細胞，CD8+增加可能是免疫系統對外界刺激的正常反應。故免疫系統在受到寒冷刺激下會導致炎癥因子水平上升，包括前炎癥因子與抗炎因子水平上升，并造成免疫功能的直接損害，即CD8+的增高;而CD8+增高也代表中性粒細胞的組織氧化殺傷力降低，抑制組織對氧的攝取，繼而減少皮膚血流和供氧。CD8+增加還可能導致免疫攻擊和組織損傷，其過度激活可能導致機體自身組織受到攻擊，引發自身免疫性疾病，如自體免疫性甲狀腺疾病或溶血性貧血等。此外，低體溫還與蛋白質消耗和骨膠質合成減少有關，導致蛋白衰竭與負氮平衡，使傷口感染增加。楊紅霞等［21］的研究發現，術中低體溫的發生會造成血管內皮細胞損傷，導致炎性介質的大量釋放，成為加劇病人機體炎癥反應的重要因素，與本研究結果相符合。而李婭等［22］研究則認為，低體溫時CD8+是通過抑制前炎性因子而起作用的，二者時間變化高峰存在一致性；而本研究則未發現該趨勢，且本研究中CD8+變化趨勢存在時間差異。因此，對于該結論還需進一步證實。

4小結

本研究結果顯示，低體溫與病人血液流變學與免疫功能密切相關，臨床中應增強對圍術期低體溫的管理，通過早期監測、識別、干預來改善病人血液流變學指標，降低炎癥反應，保障手術安全與病人安全。但本研究屬于單中心研究，樣本量較小，研究結論可能存在偏倚，且本研究只集中于低體溫對病人血液流變學及免疫功能相關指標的影響進行分析，未涉及低體溫的預防與管理。今后還需擴大樣本量進行多中心研究，探討低體溫、免疫功能、血液流變學在圍術期的相互關系，使低體溫的臨床管理更為規范。

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（收稿日期：2023-09-19;修回日期：2024-06-02）

（本文編輯趙奕雯）