上肢骨折手術中應用咪達唑侖聯合臂叢麻醉的效果及對認知功能的影響

摘要：目的" 研究上肢骨折手術中應用咪達唑侖聯合臂叢麻醉的效果及對認知功能的影響。方法" 選取2021年6月-2023年1月我院行上肢骨折手術的67例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=34）和觀察組（n=33）。對照組采用臂叢麻醉，觀察組采用咪達唑侖聯合臂叢麻醉，比較兩組臨床麻醉效果（麻醉和運動阻滯起效時間、持續時間）、簡易精神狀態量表（MMSE）評分、Ramsay鎮靜評分、疼痛評分（VAS）、不同時間段動力學指標（心率、平均動脈壓、血氧飽和度）、不良反應發生率。結果" "觀察組麻醉和運動阻滯起效時間短于對照組，麻醉和運動阻滯持續時間大于對照組（P＜0.05）；兩組術后第1天MMSE評分均低于術前，Ramsay評分均高于術前，但觀察組MMSE評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組（P＜0.05）；兩組術后VAS評分均低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前，但觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論" 上肢骨折手術中應用咪達唑侖聯合臂叢麻醉效果良好，麻醉和運動阻滯起效時間短，對認知功能、血流動力學影響小，且不會增加不良反應發生率。

關鍵詞：上肢骨折手術；咪達唑侖；臂叢麻醉；麻醉效果；認知功能

中圖分類號：R683.41" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.18.026

文章編號：1006-1959（2024）18-0128-04

Abstract：Objective" To study the effect of midazolam combined with brachial plexus anesthesia in upper limb fracture surgery and its effect on cognitive function.Methods" A total of 67 patients who underwent upper limb fracture surgery in our hospital from June 2021 to January 2023 were selected as the research objects. They were divided into control group （n=34） and observation group （n=33） by random number table method. The control group was treated with brachial plexus anesthesia， and the observation group was treated with midazolam combined with brachial plexus anesthesia. The clinical anesthesia effect （onset time and duration of anesthesia and motor block）， Mini-mental State Examination （MMSE） score， Ramsay sedation score， pain score （VAS）， dynamic indexes at different time periods （heart rate， mean arterial pressure， oxygen saturation） and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results" The onset time of anesthesia and motor block in the observation group was shorter than that in the control group， and the duration of anesthesia and motor block was longer than that in the control group （Plt;0.05）. The MMSE score of the two groups on the first day after operation was lower than that before operation， the Ramsay score was higher than that before operation， but the MMSE score of the observation group was higher than that of the control group， the Ramsay score was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The postoperative VAS score of the two groups was lower than that before operation， and that of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The heart rate， mean arterial pressure and blood oxygen saturation of the two groups after anesthesia were lower than those before anesthesia， but those of the observation group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （Pgt;0.05）.Conclusion" Midazolam combined with brachial plexus anesthesia in upper limb fracture surgery has good effect， short onset time of anesthesia and motor block， little effect on cognitive function and hemodynamics， and will not increase the incidence of adverse reactions.

Key words：Upper limb fracture surgery;Midazolam;Brachial plexus anesthesia;Anesthetic effect;Cognitive function

上肢骨折（upper limb fractures）是臨床常見的骨折類型，通常采用手術治療，而麻醉是手術順利進行的關鍵因素[1]。臂叢麻醉是臨床上肢骨折手術廣泛應用的麻醉方法，可充分阻滯臂叢神經，且麻醉維持神經長[2]。但是臨床實際應用過程中，單純臂叢麻醉維持時間長，追加藥物次數多，增加了麻醉風險，整體臨床麻醉效果不理想[3]?；诖?，臨床提出聯合麻醉方式，以獲得更優的麻醉效果。但是臨床聯合應用麻醉藥物種類多，且無統一標準，如何科學合理選擇是當前研究的重要問題之一[4]。咪達唑侖屬于短效苯二氮卓類藥物，具有較好的鎮靜作用，其起效較快[5]。但相關研究顯示[6]，單次注射有時不能起到持續鎮靜效果，但在加大劑量或持續泵入后極易導致呼吸抑制。對此，本研究結合2021年6月-2023年1月我院行上肢骨折手術的67例患者臨床資料，進一步探究上肢骨折手術中應用咪達唑侖聯合臂叢麻醉的效果及安全性，為臨床上肢骨折手術患者的治療提供一定的參考依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年6月-2023年1月永豐縣中醫院行上肢骨折手術的67例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=34）和觀察組（n=33）。對照組男17例，女17例；年齡30～69歲，平均年齡（48.91±8.67）歲。觀察組男18例，女15例；年齡32～67歲，平均年齡（48.51±7.28）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①均進行上肢骨折手術[7]；②均無手術禁忌證[8]；③均無麻醉禁忌證[9]；④無凝血功能障礙。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并上肢骨折手術史者；③隨訪資料不完善者。

1.3方法

1.3.1對照組" 患者手術8 h禁食，術前4 h禁水，連接監護儀，監測患者的心率、血氧飽和度等指標，建立靜脈通道。取仰臥位，將手術部位充分暴露在外，充分顯露前斜角肌和中斜角肌，定位標注后常規消毒，以環狀軟骨邊緣且與第6頸椎水平處作為穿刺點，常規消毒后用22 G留置針垂直于穿刺點進針，沿肌間溝向尾側使留置針與皮膚呈45°并緩慢進針。然后注入濃度為1%的利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格：20 ml∶0.4 g）+0.25%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 ml∶100 mg）混合液25 ml。

1.3.2觀察組" 在對照組基礎上聯合應用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 ml∶10 mg）以0.05 mg/kg靜脈推注，10 s推完。

1.4觀察指標" 比較兩組臨床麻醉效果（麻醉和運動阻滯起效時間、持續時間）、認知功能障礙情況、鎮靜情況、疼痛情況、不同時間段（麻醉前、麻醉后）動力學指標（心率、平均動脈壓、血氧飽和度）、不良反應（惡心嘔吐、皮疹、呼吸抑制）發生率。

1.4.1認知功能障礙情況" 采用簡易精神狀態量表（MMSE）[10]評估患者認知功能障礙情況，總分30分，評分越低說明患者認知功能障礙越嚴重。

1.4.2鎮靜情況" 采用Ramsay評分[11]進行評估，總分為6分，其中≤1分代表鎮靜不足，2～4分為鎮靜效果良好，5～6分為鎮靜過度。

1.4.3疼痛情況" 采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[12，13]進行評估，依據疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評分越高表示疼痛度越大。

1.5統計學方法" 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組麻醉效果比較" 觀察組麻醉和運動阻滯起效時間短于對照組，麻醉和運動阻滯持續時間大于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組認知功能障礙情況、鎮靜情況比較" 兩組術后第1天MMSE評分低于術前，Ramsay評分高于術前，但觀察組MMSE評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組疼痛情況比較" 兩組術后VAS評分低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組血流動力學指標比較" 兩組麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5兩組不良反應發生率比較" 觀察組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3討論

臂叢麻醉是將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍，使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法[14]。同時臂叢麻醉操作簡便、易于掌握、損傷小，且麻醉用藥量相對小，可一定程度預防因麻醉藥物用量過大造成的不良事件，同時穿刺點位置較高，可避免氣胸的發生[15]。但是該麻醉方法臨床應激反應大，可能誘發血流動力學較大波動，增加手術風險[16]。因此，聯合應用麻醉藥物，可彌補其缺點，降低和控制上肢手術患者應激反應至關重要。本研究選擇聯合應用咪達唑侖，其是外科手術常用麻醉誘導藥物，給藥后可快速分布全身，且在體內無蓄積。從理論上分析，該藥物應用安全性高，可行性顯著[17]，但具體麻醉效果如何還需要臨床進一步探究證實。

本研究結果顯示，觀察組麻醉和運動阻滯起效時間短于對照組，麻醉和運動阻滯持續時間大于對照組（P＜0.05），表明咪達唑侖聯合臂叢麻醉可縮短麻醉和運動阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，實現良好的麻醉效果。究其原因，可能是因為咪達唑侖具有苯二氮類的藥理活性，靜脈注入后可快速發揮催眠、鎮靜作用，從而縮短起效時間，且生物利用度高，從而延長單純臂叢麻醉的藥物維持時間[18]。同時研究顯示，兩組術后第1天MMSE評分低于術前，Ramsay評分高于術前，但觀察組MMSE評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組（P＜0.05），提示臂叢麻醉基礎上聯合應用咪達唑侖仍然可一定程度影響患者術后認知功能，但是相對而言聯合應用影響較小，患者MMSE評分、Ramsay評分波動程度小，整體麻醉安全性更高，該結論與上官揚琴[19]的報道相似。分析認為，可能是因為咪達唑侖生物利用度，不會在體內蓄積，從而對認知功能的影響相對較小。兩組術后VAS評分低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示聯合應用咪達唑侖可減小術后患者疼痛評分，預防疼痛不良應激反應，促進良好的術后恢復。因增加咪達唑侖的應用，可促進麻醉效果的提升，減輕術后患者神經疼痛敏感性，進一步降低VAS評分。兩組麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），表明以上兩種麻醉方法比較，聯合應用咪達唑侖對血流動力學指標影響小，利于手術的順利進行。由于咪達唑侖可實現良好的鎮靜效果，從而有助于穩定患者血流動力學指標，保障患者術中基本正常供血、供氧，盡可能減少對術后認知功能的不良影響[20]。此外，觀察組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示聯合應用咪達唑侖不會增加不良反應，藥物安全性高。

綜上所述，上肢骨折手術中應用咪達唑侖聯合臂叢麻醉可減小對認知功能的不良影響，且可縮短麻醉起效時間，延長阻滯持續時間，減小血流動力學影響，降低患者術后疼痛度，是一種安全性、可行的麻醉方式，值得臨床加以應用。

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收稿日期：2023-09-20；修回日期：2023-10-08

編輯/杜帆

作者簡介：裴文暉（1981.1-），男，江西永豐縣人，本科，主治醫師，主要從事麻醉學臨床、教學工作