基于RCA的手術紗布清點不良事件改進效果研究

【摘" 要】" 目的" 探討根本原因分析法（RCA）在手術紗布清點不良事件中的應用效果。方法" 組建RCA小組，回溯事件經過并使用時間序列表整理資料，找出近端原因后采用改良原因樹圖分析根本原因，通過屏障分析、擬訂行動計劃，最終組織實施并長期監測持續改進效果。結果" 改進后術后紗布入袋執行率、自然腔道手術物品清點率、臺上小紗布定點放置執行率、保潔人員垃圾袋不疊套執行率明顯上升（P＜0.05），為醫務部提供了接臺時間檢查基線（5 min），并研發了一種可以識別紗布一致性的清點設備。結論" 應用RCA進行手術紗布清點不良事件分析，能夠更加清晰地識別手術室紗布清點流程中的系統缺陷并針對性改進，從而有效規避護理風險，保障患者安全。

【關鍵詞】" 根本原因分析法；手術室；物品清點；不良事件；患者安全

中圖分類號：R197.32 """"""文獻標識碼：B

The Improvement Effect of Surgical Gauze Counting Adverse Events Based on Root Cause Analysis/LI Junjie，ZHANG Linjuan，MEI Na，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：67-71

Abstract" Objective" To explore the application effect of root cause analysis （RCA） in counting adverse events of surgical gauze." Methods" The RCA team was established to trace the event process， and use a time series table to organize data. After identifying the proximal cause， an improved causal tree was used to analyze the root causes. Through barrier analysis， the formulation and ultimately implementation of action plans， long-term monitoring of continuous improvement effects was carried out." Results" After the improvement， the implementation rate of gauze into the bag， the inventory rate of natural cavity surgical items， the fixed-point placement rate of small gauze on the stage， and the non-stacking implementation rate of cleaning garbage bags increased significantly （Plt;0.05）. The baseline of pick-up time for the medical department （5 minutes） was provided， and a kind of counting equipment which can identify the consistency of gauze was developed." Conclusion ""The application of RCA in the analysis of adverse events of surgical gauze counting can more clearly identify the system defects in the gauze counting process in the operating room and make targeted improvements， so as to effectively avoid nursing risks and ensure patient safety.

Key words" Root Cause Analysis;Operating Room;Inventory of Goods;Adverse Events;Patient Safety

First-author's address" The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi，710061，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.15

*基金項目：陜西省重點研發計劃“基于3D人臉識別技術的日間手術安全核查系統設計及應用研究”（編號：2023-YBGY-145）

手術物品清點制度是手術室一項重要的工作制度［1］，它是預防手術異物遺留患者體內的重要措施，也是保障患者安全的重要環節之一［2］。多項研究［3-5］表明，異物遺留是手術室的高發不良事件。識別系統問題，確定根本原因，制訂針對性改善行動方案并執行，能夠有效降低不良事件的發生風險。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種事后質量管理工具，其通過回溯性分析某事件中系統性的根本原因并進行優化，以避免類似事件再次發生［6］。本研究采用RCA對某三甲醫院的一例連續性錯誤導致的手術紗布清點不良事件進行剖析，識別了手術室物品清點工作流程中的系統缺陷，找到了根本原因并擬訂了針對性改進方案，為醫務部提供了接臺時間檢查基線，并研發了一種可以識別紗布一致性的清點設備，從而避免了類似事件的再次發生，保障了患者安全。

1" 案例分析

1.1" 情景簡述

2021年8月25日，患者在該院手術室行“口腔黏膜移植尿道擴大成形術”，在關閉體腔前清點時發現缺少顯影小紗布一塊，在黑色垃圾袋與黃色垃圾袋間臺面上找到一塊顯影小紗布后患者出室。進入麻醉恢復室患者復蘇時嗆咳，恢復室護士發現其口腔內有一塊顯影小紗布，手術醫生取出。巡回護士調取監控發現術中找到的紗布為上臺手術遺留。

1.2" 分析研判

通過異常事件決策樹（Incident Decision Tree，IDT）判斷此次不良事件為系統問題。盡管本事件未對患者造成實質性傷害，但為器物或物料留置體內，故臨床結果判斷為嚴重，加之清點相關不良事件發生頻率為1次/1年～2年，風險矩陣評估（Severity Assessment Code，SAC）為1級。

1.3" 組建RCA小組

由手術室護士長2名、泌尿外科醫生1名、手術室護士2名、麻醉恢復室護士1名、手術室后勤主管1名、科研護士2名、RCA分析專家1名組成RCA小組，全員均經過RCA系統培訓。

1.4" 材料收集與整理

RCA小組于事件發生當日查閱患者病歷、錄像資料、現有制度與流程等，收集事件相關材料，同時對當事人（洗手護士、巡回護士、保潔人員、主刀醫生、麻醉恢復室護士）進行一對一、半結構式訪談，還原事件細節，見表1。經分析，本次事件與手術方式有關，即涉及尿道和口腔兩個手術部位，其中口腔為自然腔道手術。

1.5" 原因分析

1.5.1 ""比對標準作業規范確認問題" ""依據科室制度規范，與事件流程進行比對，得到本事件的4個問題：（1）上臺小紗布A遺留術間；（2）術間存在額外小紗布A；（3）本臺小紗布B術中丟失；（4）本臺手術紗布清點錯誤。見表2。

1.5.2 ""尋找近端原因" "近端原因即造成事件的最直接的原因。本事件的近端原因為：（1）保潔人員傾倒紗布時小紗布掉落在兩個塑料袋之間；（2）開臺環境檢查不徹底；（3）洗手護士不清楚紗布去向；（4）配合人員將紗布A誤認為紗布B。

1.5.3 ""繪制改良原因樹圖" 運用頭腦風暴法對近端原因進行進一步分析，見圖1。

1.5.4 ""確定根本原因" 通過對多種因素進行整合分析，最終確定本事件的根本原因為：（1）洗手護士。①術后紗布處置細則未對后續處置作出相關規定；②行業規范未明確要求獨立清點口腔紗布；③未對術中小紗布管理作標準化要求。（2）保潔人員。保潔人員培訓細則中未對疊套垃圾袋相關問題作出規定。（3）其他。①無接臺時間參考值；②手術間資源緊張；③手術室工作性質與新護士輪轉政策不適配；④無辨識紗布同質性方法。

1.6" 采取緊急措施

事件發生后，RCA小組采取緊急措施如下：（1）規定必須由洗手護士親自清點術后紗布并置入垃圾袋，待其完成后，保潔人員方可進行衛生清潔工作；（2）嚴禁保潔人員疊套垃圾袋，以防止產生視野盲區；（3）要求對所有進入自然腔道（如口腔、鼻腔、耳道、尿道、陰道等）的手術物品進行嚴格清點，以確保手術過程安全。

1.7" 制訂改進方案

RCA小組將“手術間資源緊張”“手術室工作性質與新護士輪轉政策不適配”反饋給上級部門，并對其余根本原因進行屏障分析，從科室層面設計用于預防個人、設備、組織以及整個體系免于傷害的機制，見表3；并根據屏障分析結果制訂改善行動計劃，見表4。

1.7.1" "規范術后紗布處置細則" """"手術結束后，所有手術物品必須由洗手護士親自清點，并妥善置入垃圾袋或銳器盒內；待洗手護士完成處置后，保潔人員方可按照手術間清潔路徑、消毒方法以及廢物廢液收集裝置更換流程進行衛生清潔，以確保手術室環境整潔與安全。

1.7.2 "nbsp;建立自然腔道手術清點規范"" """《手術室護理實踐指南（2023年版）》［2］明確將自然腔道列為手術物品清點范圍，如口腔、鼻腔、耳道、尿道、陰道等，包括單獨開展的自然腔道手術及聯合自然腔道部位的手術。對此，科室增加了清點意外應急預案，手術人員清點紗布時，對于非無菌區域尋回的、不可解釋其出現理由的手術紗布，均應啟動應急預案，并聯系影像科拍攝X線片，確認紗布未在患者體內。

1.7.3 ""規范臺上小紗布管理方法 """""明確規定臺上使用過的小紗布必須定點定位裝袋暫存于器械車上，便于紗布清點，且術中要及時收回醫生不再使用的紗布。

1.7.4 ""規范垃圾袋套裝方式 """""規定保潔人員不得疊套垃圾袋，以確保手術室環境清潔與安全，消除潛在的風險隱患。

1.7.5 ""規范接臺時間 """""RCA小組統計了近3個月的手術數據，發現5 min以內的接臺（上一臺患者出室→下一臺患者入室）數量占總手術量的90.34%，術后處置（手術結束→患者離室）在25 min以內的手術占總手術量的89.33%，故建議醫務部以手術接臺時間為5 min、術后處置時間為25 min作為檢查基線，避免過分壓縮手術準備時間和手術處置時間。

1.7.6 ""研發智能識別紗布清點裝置" """"開發基于射頻識別（Radio Frequency Identification，RFID）技術的紗布自動清點裝置，包括紗布數量顯示屏、復位按鈕、潔凈紗布放置臺、紗布回收桶、內置控制芯片、內置RFID讀卡器等6個模塊。其使用方法為：（1）手術前放整包紗布于操作臺上，RFID讀卡器讀取紗布編號及數量；（2）術后巡回護士將污染紗布置于紗布回收桶；（3）計數面板顯示回收紗布數量；（4）顯示屏顯示手術前后紗布編號及數量。

2" 效果評價

本研究選取2021年1月-9月改進前與2022年1月-9月改進后數據進行比較，數據指標包括術后紗布入袋執行率、自然腔道手術物品清點率、臺上小紗布定點放置執行率、保潔人員垃圾袋不疊套執行率等。采用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析，計數資料采用頻數和率進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

（1）術后紗布入袋執行率。2021年1月-9月共抽查654例，2022年1月-9月共抽查564例，結果顯示：改進前術后紗布入袋103例，改進后術后紗布入袋550例，紗布入袋執行率由15.75%提高至97.52%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=814.169，P＜0.001）。

（2）自然腔道手術物品清點率。2021年1月-9月共完成自然腔道手術2 961例，采用隨機數字表法抽取148例作為改進前；2022年1月-9月共完成自然腔道手術2 855例，采用隨機數字表法抽取143例作為改進后。結果顯示：改進前自然腔道手術物品清點66例，改進后自然腔道手術物品清點143例，自然腔道手術物品清點率由44.59%提高至100%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=110.315，P＜0.001）。

（3）臺上小紗布定點放置執行率。結果顯示：改進前臺上小紗布定點放置140例，改進后臺上小紗布定點放置545例，臺上小紗布定點放置執行率由21.41%提高至96.63%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=696.313，P＜0.001）。

（4）保潔人員垃圾袋不疊套執行率。結果顯示：改進前保潔人員套裝垃圾袋150例未疊套，改進后保潔人員套裝垃圾袋564例未疊套，保潔人員垃圾袋不疊套執行率由22.94%提高至100%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=741.448，P＜0.001）。

3" 討論

3.1" RCA是規避護理隱患的有效方法

有研究［7］稱，臨床可避免的醫療錯誤中70％的誘因是系統與流程失誤，而大部分不良事件分析僅停留在經驗層面，改進措施治標不治本。RCA在不良事件分析中能夠提供明確的執行步驟和底層邏輯，從而有效挖掘復雜事件的護理隱患［8］。本事件中，即使護理人員遵守常規，對紗布的種類數量、大小和完整性進行了核查，但仍存在隱患。在進行RCA根因推理時，一方面遵照奶酪模型從行為層、管理層、制度層進行層層追問［9］；另一方面將“前后互推皆成立”作為推理正確的檢驗標準，從而準確挖掘了系統中的關鍵缺陷。本項目根據RCA分析結果對物品清點時機和范圍、紗布清點和處置方法、保潔人員工作流程、手術接臺時間等進行改進，促進了護理管理制度的完善，從根本上規避了護理隱患的發生。

3.2" 減負增效是制訂改進措施的最佳原則

盡管多年來手術室管理者始終致力于物品清點相關質量改進，但文獻報道中的紗布清點錯誤仍未間斷［10］。究其原因，可能是由于糾正措施無法常規化為一種強有力的改進策略，最終導致改進效果不理想［11］。研究［12］表明，自動化和強制功能比補救培訓及政策/教育強化更有效。本研究中，面對兩臺手術紗布因規格型號一致引發的混淆問題，RCA小組摒棄了人為標記及培訓教育方法，開發了智能紗布清點裝置作為物理屏障，以保證每臺手術紗布的等量同質，在不為護理人員增負的前提下，規避了兩臺手術紗布混淆的偶發因素。因此，把握事件的改進重點，采用減負增效“對策”，摒棄一味的疊加改進措施，是制訂RCA改進策略的最佳原則。

3.3" 持續監測是維持改進效果的重要手段

紗布清點作為手術室工作的高頻環節之一，術中管理和術后清點都容易受到工作節奏快、工作環境復雜等影響。短期的、間斷的質量管理和監測往往無法反映出護理人員行為的改變。多項研究［13-15］表明，持續監測不僅能夠提高醫務人員的措施執行率，還能夠根據臨床需求的變化，及時調整改進措施。本研究通過對紗布清點環節質量進行持續控制，截至2023年底，各項改進措施執行良好，形成了明確有效的質量規范和標準。由此可見，RCA結合持續質量改進模式能夠將橫向改進效果縱向延伸，形成全程的、持續性的護理管理長效機制。

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通信作者：

張琳娟：西安交通大學第一附屬醫院麻醉手術部副主任

E-mail：1164416365@qq.com

收稿日期：2024-03-29

修回日期：2024-04-19

責任編輯：吳小紅

專家點評

手術物品不良事件是醫院常見的患者安全不良事件之一。為保障患者權益，提高手術安全性，醫療機構必須加強圍手術期質量安全精細化管理。

首先，醫療機構應建立完善的手術物品管理制度及標準化操作規程（SOP），確保手術物品使用有完整的流程與操作規范、明確的崗位職責與權限以及合理的質控與監督核查機制，比如建立提高手術物品清點規范執行率等約束性質控指標等方法，從而形成安全有效的閉環管理。

其次，醫療機構還應加強對醫務人員的教育培訓，以提高醫務人員對手術物品規范的認知水平，并掌握正確的使用方法和操作流程。這其中可以借助醫學模擬操作等數字化手段，從而有效減少不良事件的發生。

通過本案例分析，我們更為清晰地認識到，質量管理部門落實不良事件報告和分析制度，通過借助科學的研究方法分析和評估不良事件，對醫患雙方的意義和價值不言而喻。

本案例的主要做法是落實當前國家和地方衛生健康部門推進“改善就醫感受？偅i提升患者體驗”主題活動的務實舉措，對于實現醫療質量管理的事中控制與全流程閉環管理，切實提升醫療質量和患者安全水平具有重要的借鑒價值。

中國醫院協會" 李永斌