提高急性腦梗死再灌注治療率

【摘" 要】" 目的" 提高急性腦梗死再灌注治療率。方法" 針對急性腦梗死患者再灌注治療率低的現狀，成立品管圈小組，通過解析原因、擬訂對策，從卒中院前篩查宣教一體化、多學科協作并加強培訓、優化綠色通道等方面進行持續改進。結果" 急性腦梗死再灌注治療率從26.1%提升至40.8%。結論" 品管圈活動的開展，有效提高了卒中救治能力及急性腦梗死患者再灌注治療率，確保了患者安全。

【關鍵詞】" 品管圈；問題解決型品管圈；急性腦梗死；再灌注治療；醫療質量；患者安全

中圖分類號：R197.323；R743.33"" """"""文獻標識碼：B

To Improve the Re-Perfusion Treatment Rate of Acute Cerebral Infarction/XIAO Jianhao，LI Qinghua，CHEN Lihua，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：72-75，81

Abstract" Objective" To improve the re-perfusion treatment rate of acute cerebral infarction. ""Methods" In response to the low rate of re-perfusion treatment in patients with acute cerebral infarction， a quality control circle group was established to make continuous improvement from the integration of prehospital screening and education， multi-disciplinary collaboration and enhanced training， and optimization of green channels by analyzing the causes and drawing up countermeasures." Results" The re-perfusion treatment rate of patients with acute cerebral infarction was improved from 26.1% to 40.8%." Conclusion ""The activities of quality control circle can effectively improve the ability of stroke treatment and re-perfusion treatment rate of patients with acute cerebral infarction， and ensure the safety of patients.

Key words" Quality Control Circle；Problem Solving Quality Control Circle；Acute Cerebral Infarction；Re-Perfusion Therapy; Medical Quality;Patient Safety

First-author's address" Shanghai Pudong Hospital/Fudan University Pudong Medical Center，Shanghai，201399，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.16

*基金項目：復旦大學-復星護理科研基金項目（編號：FNF202143）

1" 主題選定

圈員集思廣益，根據醫院質量管理部門要求，結合科室難點問題，共提出4個備選主題，并從領導重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個維度，結合“5、3、1”評分法進行評價，最終選定得分最高的“提高急性腦梗死再灌注治療率”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型品管圈。

名詞定義：（1）急性腦梗死。又稱缺血性卒中，是由于腦血管堵塞導致腦組織壞死出現的急性神經功能缺損的臨床事件［1-2］。（2）再灌注治療。即腦梗死發病時間窗（6 h）內行急診溶栓或血管內介入取栓治療［3］。

衡量指標：急性腦梗死再灌注治療率=時間窗內接受再灌注治療患者數/同期發病6 h內醫院救治急性腦梗死患者數×100%。

選題背景：腦梗死是全球主要的公共衛生問題，具有患病率高、再發率高、致殘率高、致死率高、經濟負擔重等特點［4］。流行病學調

查結果［5］顯示，我國是腦卒中發病重災區，腦卒中發病率及死亡率均呈上升趨勢。《“健康中國2030”規劃綱要》強調腦卒中等慢性病的篩查及早診早治。上海市浦東醫院為腦卒中篩查防治基地，為保障百姓健康，與惠南鎮人民政府共同制定了“健康惠南”方案。統計分析2022年度惠南醫聯體內居民的腦卒中篩查數據，腦卒中高危人群占比為31.5%，加強腦卒中早診早治技術開展為當務之急。同時，國家衛生健康委加強腦卒中防治工作的“百萬減殘工程”、國家醫療質量安全改進目標等都明確提出要“提高急性腦梗死再灌注治療率”，規范急性腦梗死早期再灌注治療是當前卒中救治亟待解決的難題。

2" 活動計劃擬訂

本期主題活動時間為2023年1月-8月。圈員嚴格按照PDCA循環理念［6］，繪制甘特圖并擬訂活動計劃，按計劃開展活動。其中：P階段時長占總時長的31%，D階段時長占總時長的37%，C階段時長占總時長的20%，A階段時長占總時長的12%。

3" 現狀把握

3.1" 改善前急性腦梗死再灌注治療流程分析

為了解影響醫院急性腦梗死再灌注治療率的瓶頸環節，圈員依據工作實際，繪制了改善前急性腦梗死再灌注治療工作流程（圖1），以期找出容易造成缺失的改善范圍。

3.2" 現狀查檢

圈員們檢索文獻［7］，列出急性腦梗死再灌注治療影響因素，并制訂現狀查檢表，于2023年1月25日-2月7日對醫院急性腦梗死時間窗內的46名患者進行查檢，行再灌注治療患者為12人，未行再灌注治療患者為34人，急性腦梗死再灌注治療率為26.1%。依據現狀查檢數據，根據80/20原則，得出“患者或家屬拒絕再灌注”“醫生未行再灌注”“診斷不明確”“入院后超時間窗”是造成急性腦梗死再灌注治療率低的主要癥結，這4項累計百分比達80.1%，為本期活動改善重點。

4" 目標設定

圈員查閱文獻［8-9］，結合2023年上海市神經內科卒中質控會議中標桿醫院再灌注治療率數據與醫院所在區域實際（以高齡患者為主，基礎疾病多，禁忌癥多），將目標值設定為40.0%，即通過本次活動改進將急性腦梗死再灌注治療率從26.1%提高至40.0%。

5" 解析

5.1" 原因分析

分析發現，患者或家屬拒絕再灌注、醫生未行再灌注主要為人的主觀因素，診斷不明確、入院后超時間窗主要為醫院的客觀因素，故經綜合考慮，圈員們將4個改善重點進行合并，通過主觀和客觀兩方面進行原因解析，見圖2、圖3。

5.2" 要因分析

圈員們采用“5、3、1”評分法，對所有末端因素進行評價打分，總分40分，根據80/20原則，≥32分為要因。選定“患者或家屬拒絕再灌注及醫生未行再灌注”的要因為患者及家屬缺乏卒中疾病知識、再灌注治療操作風險高、家屬決策不一致、醫生溝通技巧欠佳、搶救室擁擠、醫生排班不合理；選定“診斷不明確和入院后超時間窗”的要因為醒后卒中、綠色通道保障機制不完善、多模式CT未實現全覆蓋、各部門缺乏聯動、無專用手術室。

5.3" 真因驗證

圈員針對要因制訂真因驗證查檢表，依據“現場、現實、現物”原則，于2023年２月28日-3月4日對醫院收治的急性腦梗死患者進行現場查檢，結合查檢結果數據，根據80/20原則，確定“患者或家屬拒絕再灌注及醫生未行再灌注”的真因為“患者及家屬缺乏卒中疾病知識”“再灌注治療操作風險高”，確定“診斷不明確及入院后超時間窗”的真因為“綠色通道保障機制不完善”“多模式CT未實現全覆蓋”。

6" 對策擬訂

針對真因，全體圈員召開頭腦風暴會議，廣泛擬訂對策方案，并采用“5、3、1”評分法，從可行性、經濟

性、效益性3方面進行評價。圈員共8人，總分120分，根據80/20原則，≥96分為采納對策。見表1。

同時，圈員將選定的性質相似的對策進行合并，整合成3大對策群組予以實施：（1）卒中院前篩查宣教一體化；（2）多學科協作并加強培訓；（3）優化綠色通道。

7" 對策實施與檢討

對策一：卒中院前篩查宣教一體化

對策實施：（1）該院為卒中篩查防治基地，在醫務部統籌下，神經內科與慢病辦公室協作，將卒中篩查范圍由4家社區醫院拓展至11家社區醫院，并在年度高危人群篩查和干預工作中提前介入宣教，在體檢篩查過程中同步進行卒中識別與救治相關資料發放，降低卒中發病后的時間溝通成本。（2）全科醫生與專科醫生相結合，副高及以上職稱醫生定期在社區醫院聯合坐診，促使醫療資源縱向流動，實現功能互補，提高社區醫生及患者的卒中識別意識。（3）由慢病辦公室組建“卒中知識進社區”宣講團隊，通俗易懂地介紹卒中相關知識，減少患者的再灌注治療心理負擔。（4）設立腦心健康管理師專崗，專人負責對接社區醫院，依托國家卒中篩查與防治平臺對社區居民進行建檔，實現卒中宣教的可行性、普及性。

效果：急性腦梗死再灌注治療率從26.1%提升至29.8%。

對策二：多學科協作并加強培訓

對策實施：（1）在醫務部組織下，設立卒中MDT診室，出現診斷不明確病例，及時聯合各相關科室進行會診，降低卒中醫師評估風險。（2）放射科與信息科聯合，開展“一站式”多模式CT評估，對缺血性半暗帶實現高效、精準評估，降低時間窗緊張及患者醒后卒中再灌注治療風險。（3）指定在該院科教樓大動物血管造影系統實驗室進行醫師技術訓練，由院內優勢介入學科——血管外科引領，對專科醫師進行前沿技術培訓，并持續外送醫師至上海長海醫院、復旦大學附屬

華山醫院進行進修學習，提升專科團隊的介入技術操作實力，降低再灌注操作風險。

效果：急性腦梗死再灌注治療率從29.8%提升至35.6%。

對策三：優化綠色通道

對策實施：（1）在醫務部組織下，將各120分站納入浦醫卒中預警群，對疑似卒中患者提前預警，與院前預報高效互動，提前同步患者生命體征及查體數據，減少院前延誤，縮短院前院內的信息溝通時間差。

（2）設立多學科協同信息化無條件綠色通道，在急診神經內科下設卒中專號，符合者掛號后直接進入無條件綠色通道。（3）設立卒中急救護士專崗，定制卒中急救電子醫囑診療包（頭胸CT、心電圖、血常規、凝血、血生化等），掛號后無需醫生開醫囑系統自動預執行，無需等待繳費，護士直接抽血送檢后完善CT檢查。（4）信息科引進“一鍵優先手環系統”，通過卒中患者佩戴的RFID手環［10］，在患者進入搶救室、CT室、卒中單元門口時自動采集救治流程各時間節點，實時動態顯示并上報醫療環節，一是便于動態調配醫療資源，二是便于后期調取數據進行持續改進。

效果：急性腦梗死再灌注治療率從35.6%提升至40.1%。

8" "效果確認

（1）有形成果。在所有對策實施完成后，圈員于2023年7月1日-31日進行效果確認，共計查檢急性腦梗死時間窗內患者49名，行再灌注治療患者為20人，急性腦梗死再灌注治療率提升至40.8%。同時，本活動收獲了臨床研究方面的附加效益，DNT（患者從入院到開展靜脈溶栓治療時間）中位數從69 min縮短至39 min，DPT（患者到達急診到開始動脈穿刺取栓時間）中位數從146 min縮短至106 min。

（2）優化了急性腦梗死再灌注治療工作流程，見圖4。

（3）無形成果。通過本次活動開展，圈員在解決問題能力、團隊合作凝聚力、溝通配合能力、品管手法等方面均較活動前有所提高。

9" 標準化

將有效對策納入標準化，形成標準化作業書6項，分別為《卒中健

康管理與隨訪工作制度》《卒中中心質量管理與持續改進制度》《腦卒中多學科病例討論制度》《腦卒中相關檢查完善流程》《卒中中心時間管理制度》《院內急性卒中處理制度》等，并在該院腦卒中社區篩查和隨訪工作、急診綠色通道執行和多學科協作中加以推廣應用。

10" "檢討與改進

回顧本期品管圈活動，選擇主題與科室重點工作息息相關，圈員能夠按計劃認真實施，收集數據準確，設定目標可行且符合實際，品管手法運用基本得當，達成了預期目標并制訂了標準化流程，便于臨床推廣實施。但本期活動也存在一定不足，比如：需突破固有思維模式，活用品管手法；資料不夠全面，有一定局限性，需進一步擴大時間范圍；圈員洞察力及改善分析能力有待提高；標準化作業書需在日常工作中動態完善；部分圈員參與度低等。這些問題有待持續改進。

遺留問題：在現狀調查階段不夠全面，有一定局限性，活動目標未達到專家共識中推薦的50%的標準。

下一期活動主題：鑒于本期活動目標仍有提升空間，經圈員討論決定，下一期活動主題依然為“提高急性腦梗死再灌注治療率”。

參考文獻

［1］" POHLM，HESSZENBERGER D，KAPUS K，et al.Ischemic stroke mimics：a comprehensive review［J］.J Clin Neurosci，2021，93：174-182.

［2］ "張文一，李 ""帥，毛 ""麗，等.急性腦梗死再灌注治療管理模式研究［J］.中國衛生質量管理，2022，29（5）：29-33.

［3］" 彭 ""斌，劉 ""鳴，崔麗英.與時俱進的新指南——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》解讀［J］.中華神經科雜志，2018，51（9）：657-659.

［4］" GBD 2019 Stroke Collaborators.Global，regional，and national burden of stroke and its risk factors，1990-2019：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019［J］.Lancet Neurol，2021，20（10）：795-820.

［5］" 閆 ""雯，趙于飛，宮玉哲，等.缺血性腦卒中分子流行病學篩查及其危險因素分析［J］.臨床軍醫雜志，2023，51（1）：65-68.

［6］" 尹 ""暢，錢莎莎，劉倩楠，等.如何撰寫PDCA項目匯報書［J］.中國衛生質量管理，2019，26（5）：3-5.

［7］" 周艷鳳.基于醫患雙方認知與行為的急性缺血性腦卒中溶栓治療影響因素研究［D］.武漢：華中科技大學，2018.

［8］" 霍曉川，高 ""峰.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2023［J］.中國卒中雜志，2023，18（6）：684-711.

［9］" 王春娟，霍曉川，冀瑞俊，等.急性缺血性卒中再灌注治療醫療質量評價與改進專家建議［J］.中國卒中雜志，2021，16（7）：705-715.

［10］" 王楚豫，謝 ""磊，趙彥超，等.基于RFID的無源感知機制研究綜述［J］.軟件學報，2022，33（1）：297-323.

通信作者：

鄒麗雯：上海市浦東醫院/復旦大學附屬浦東醫院神經內科護士長

E-mail：2219612083@qq.com

收稿日期：2023-12-18

修回日期：2024-02-17

責任編輯：吳小紅

《提高急性腦梗死再灌注治療率》專家點評

總體評價：“提高急性腦梗死再灌注治療率”為問題解決型品管圈，其選擇國家衛生健康委發布的2023年醫療質量安全改進目標作為活動主題進行改進，具有現實意義。圈組為醫護共同參與，成立品質改進小組，制訂改進計劃，通過現狀調查對存在問題進行分析，并查找要因和真因后擬定有效對策進行改進，取得了一定效果。

建議：腦梗死救治的第一站一般是急診室，本圈組圈員中缺少急診管理人員和急診護士，雖然有專科醫生，但急診醫生也是必不可少的改進團隊成員，建議納入到圈組成員中。

樹蘭（杭州）醫院 ""馮志仙